失血性休克的處理流程

1、失血性休克的處理流程第一頁，共四十二頁。概念： 休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。第二頁，共四十二頁。有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于： 充足的血容量 有效的心搏出量 完善的周圍血管張力第三頁，共四十二頁。 當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克第四頁，共四十二頁。分類低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克第五頁，共四十二頁。 低血容量休克基本機(jī)制為循環(huán)

2、血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當(dāng)脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失。內(nèi)源性：感染、過敏、內(nèi)分泌異常導(dǎo)致血管通透性增高，導(dǎo)致循環(huán)容量向血管外滲引起。第六頁，共四十二頁。外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。 病因： 創(chuàng)傷失血 上消化道大出血 大咯血 婦產(chǎn)科疾病所致大出血 手術(shù)損傷 血液系統(tǒng)疾病所致大出血第七頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術(shù)后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血。第八頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內(nèi)出血導(dǎo)致休克常常

3、以突發(fā)急性進(jìn)行性貧血為特征性改變，高度警惕。第九頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據(jù)原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問。第十頁，共四十二頁。休克臨床表現(xiàn)休克早期（代償期） 血壓變化不明顯，以交感神經(jīng)興奮癥狀和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少。極易因原發(fā)病癥狀掩飾，易漏診、誤診第十一頁，共四十二頁。休克中期（失代償期） 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓8060mmHg，脈壓減少20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發(fā)紺，呼吸

4、急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關(guān)表現(xiàn)。第十二頁，共四十二頁。休克晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應(yīng)極差；伴有皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血表現(xiàn)；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現(xiàn)。很難逆轉(zhuǎn)，死亡率極高第十三頁，共四十二頁。失血量估計第十四頁，共四十二頁。輔助檢查 血液分析、血氣分析、生化、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規(guī)；胸腹腔穿刺術(shù)； 心電圖、彩超、X線等影像學(xué)檢查；第十五頁，共四十二頁。血流動力學(xué)檢測CVP（中心靜脈壓）5-12cmH2O 正常15cmH2O 心功能不全 20cmH2O 充血性心衰 第十六頁，

5、共四十二頁。平均動脈血壓MAP（平均動脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：905mmHg60mmHg提示重要器官及冠狀動脈灌注不足。第十七頁，共四十二頁。常規(guī)監(jiān)測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯。脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機(jī)體代償；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉(zhuǎn)。第十八頁，共四十二頁。意識：反應(yīng)腦組織灌流情況。尿量：間接反應(yīng)腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時提示早期休克，穩(wěn)定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正。肢體溫度色澤：反應(yīng)體表組織灌流情況。常規(guī)監(jiān)測第十九頁，共四十二頁。搶救與治療措施原則：盡早去除休克病因

6、、控制休克進(jìn)展、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)；盡力維持機(jī)體正常代謝，保護(hù)重要臟器功能。 有效止血和迅速擴(kuò)容是根本措施第二十頁，共四十二頁。休克不重的情況下?lián)尵戎委熤攸c是止血的同時抗休克。休克較嚴(yán)重時抗休克是治療重點，同時兼顧止血。第二十一頁，共四十二頁。一般性處理一、體位：平臥位或下肢抬高15-20體位。二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療。三、溫度：注意保暖，但切勿體表加溫第二十二頁，共四十二頁。四、建立通暢輸液通道： 大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時輸液） 中心靜脈置管 靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品使用第二十三頁，共四十二頁。止血藥物止血：多用于無手術(shù)指征的咯血、嘔血、便血、鼻

7、出血、陰道流血等情況；亦可對有手術(shù)指征患者進(jìn)行輔助止血治療。常用：維生素K1、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等。第二十四頁，共四十二頁。止血手術(shù)止血： 各種創(chuàng)傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時控制出血。待血壓平穩(wěn)后再手術(shù)治療徹底止血。 難以臨時止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應(yīng)積極抗休克同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，抓住時機(jī)盡早實施手術(shù)徹底止血。第二十五頁，共四十二頁。補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵和首要措施原則上補(bǔ)血、液量超過預(yù)計失血量第二十六頁，共四十二頁。液體選擇晶體液：林格液 生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速滴注）觀察患者反應(yīng)決定是否繼續(xù)快速輸液、血。輸注晶體液后會出現(xiàn)血管內(nèi)外再分

8、布 25%血管內(nèi)，75%血管外第二十七頁，共四十二頁。膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴(kuò)容抗休克第二十八頁，共四十二頁。晶體、膠體、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴(kuò)容比例：3：1：（0.5-1）嚴(yán)重大失血晶體、膠體、血液擴(kuò)容比例：3：1：（1.5-2）第二十九頁，共四十二頁。輸血需多少、補(bǔ)多少紅細(xì)胞懸液 Hb90/40mmHg）4、脈壓增大（30mmHg）5、脈搏變慢有力（30ml以上。第三十二頁，共四十二頁。積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關(guān)鍵措施，是抗休克的先決條件，應(yīng)根據(jù)不同病因采取不同的處理方式。對于需外科手術(shù)方能去除原發(fā)病變的休克

9、，應(yīng)積極抗休克同時捕捉手術(shù)時機(jī)。第三十三頁，共四十二頁。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 見于嚴(yán)重創(chuàng)傷（貫通傷、血管傷、實質(zhì)臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫）、消化道出血、婦產(chǎn)科出血。第三十四頁，共四十二頁。積極復(fù)蘇稀釋性凝血功能障礙再出血血液過度稀釋血紅蛋白降低減少組織氧供第三十五頁，共四十二頁。控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇） 在活動性出血控制前應(yīng)小容量液體復(fù)蘇，短期允許的低血壓范圍（MAP60-80mmHg）內(nèi)維持重要的臟器灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng) （顱腦外傷、老年人、高血壓應(yīng)避免延遲復(fù)蘇）第三十六頁，共四十二頁。其他問題縮血管藥物 足夠液體復(fù)蘇后仍存在低血壓、輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人 短時間使用，血壓回升盡快減量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。第三十七頁，共四十二頁。正性肌力藥 如果出血控制，補(bǔ)液量已充足而血壓仍低，應(yīng)注意心肌收縮功能不全，可給與正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺或西地蘭等）第三十八頁，共四十二頁。利尿劑休克時尿少、無尿，不應(yīng)