肝硬化腹水病人的護理1課件

1、肝硬化腹水病人的護理 教學查房陸道燕2015.01.15 相關理論知識復習1.概念2.病理特點3.病因和發(fā)病機制4.臨床表現(xiàn)5.腹水形成的因素6.門脈高壓時側支循環(huán)的情況概述 肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。 正常肝臟肝硬化肝臟主要表現(xiàn) 以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。發(fā)病原因（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。（2）國外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙亦可導致肝硬化。 發(fā)病

2、原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為368：1。發(fā)病機理肝細胞變性壞死、 再生結節(jié)形成纖維結締組織增生、假小葉形成再生結節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門靜脈高壓假小葉小支關系失常交通吻合支形成臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、 上腹隱痛體征 消瘦 肝、脾輕度腫大臨床表現(xiàn)-肝功失代償期1. 全身癥狀和體征：一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2. 消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道

3、菌群失調有關。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期全身消化道癥狀 腹脹、腹瀉 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現(xiàn)-肝功失代償期3. 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。 貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛吸血管脆性增加有關 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-肝功失代償期4. 內分泌失調：雌激素增多、雄激素和糖皮質激素減少。 由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內雌激素增多時，通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上

4、腺激素的功能，導致雄激素和腎上腺糖皮質激素減少，雌激素與雄激素比例失調。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期內分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質功能醛固酮 抗利尿激素 臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓側支循環(huán)的建立與開放 門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓脾腫大門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。側支循環(huán)開放門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建立起側支循環(huán)。 重要側支循環(huán)

5、有： 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成，為直腸中、下靜脈擴張形成。腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 肝淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球濾過減少形成因素 腹水 腹水門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成腹水形成原因門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。腹水形成原因低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內液外滲。腹水形成原因肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋

6、巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。腹水形成原因抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。腹水形成原因腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。 表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。 原因：肝硬化時單核細胞吞噬作用減弱，腸道內細菌異常繁殖并由腸壁進入腹腔。

7、 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕乐夭l(fā)癥 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質和酸堿平衡紊亂患者童貽慶，男，61歲，農(nóng)民，因“腹脹、納差1月，加重2天”入院。長期大量飲酒史（10兩/日，40年）.重要體征:T:36.0,P:116bpm,R:20bpm，BP:130/60mmHg,住院期間病人有不規(guī)則低熱。神清，精神一般，2014.12.30步入病房，慢性病容，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜中度黃染。2014.12.29六安市人民醫(yī)院行肝膽胰脾彩超提示肝硬化伴中量腹水，膽囊腫大伴結石。腹圍100cm,，腹水征（+），血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.08 109/L、RBC 1.45 1012/

8、L、HGB 59.00 g/L、12.30心電圖提示竇性心動過速。12. 31肝功能提示:ALT 125.5 U/L、AST 234.1 U/L。診斷：肝硬化腹水；重度貧血；低蛋白血癥；膽囊結石 .治療上：后經(jīng)積極保肝、利尿、輸注白蛋白、輸注血漿及懸浮紅細胞 。病例分析請?zhí)岢鲎o理問題并制定主要的護理措施 護理診斷 1、體液過多：與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關 2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關 3、活動無耐力 ：與臥床休息、缺乏能量、腹水導致的呼吸功能改變有關4、皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良水腫皮膚干躁搔癢長期臥床有關

9、。5、有感染的危險：與機體抵抗力低下有關。6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血肝性腦病。 護理措施1、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調整蛋白質：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主 維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈 ：避免進食刺激性強、 粗纖維多和較硬的食物 護理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者： 術前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷 術中及術

10、后觀察有無不適反應 術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護理護理措施3、休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負擔,有助于肝細胞修復 代償期可參加輕體力工作,減少活動量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量 大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難 護理措施指導病人避免用水溫過高，或使用有刺激性的皂類或沐浴液，沐浴后可用性質柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和搔癢，皮膚搔癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚受損。(一)病人能接受治療飲食。(二)病人血管外及腹腔內液體量減少，出入量平衡，水電解質水平正常。(三)病人活動增強，能完成日常生活及活動。預期效果與評價健康指導1、休

11、息指導：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力2、飲食指導：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導：遵醫(yī)囑用藥4、心理指導：精神上給予病人安慰和支持 5、家庭指導：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時， 及時就醫(yī)，定時復診和檢查肝功能。食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合1、立即準備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補充血容量。5、對應用腦垂體后葉素的病人，應注意靜脈輸

12、液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。加強巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質，有無肝昏迷先兆。應做好特別護理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應用護理。疼惜自己 從肝臟開始Thanks規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實

13、習生及帶教老師的綜合素質護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標

14、： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質量按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施查房實施

15、程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導

16、、操作示教等護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講

17、解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結經(jīng)驗，為以后類似病例提供護理指導危重患者護理查房對象：危重患者、大手術患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問 題，落實護理措施，使患者度過危險期新技術護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術的患者目的：掌握新技術的方法、護理配合，提高護士的?？扑?，確保新技術的開展實習教學查房對象：按教學目標選擇病案目的：完成教學計劃、實習生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復指導，培養(yǎng)學生思考能力護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、專科特點強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操