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1、有創(chuàng)檢查知情同意書有創(chuàng)檢查知情同意書有創(chuàng)檢查知情同意書V:1.0精細整理，僅供參考 有創(chuàng)檢查知情同意書日期：20 xx年X月中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 有創(chuàng)檢查/治療知情同意書（通用）患者姓名：年齡：性別：科室：床號：病歷號：目前診斷及根據(jù)：擬行檢查/治療的名稱：風險告知部分： 鑒于患者所患疾病，需實施本項檢查/治療，但本項檢查/治療是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項檢查/治療的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： 1.穿刺部位出血、感染或損傷血管及神經(jīng)。 2.過敏反應(yīng)。 3.心、腦血管意外。 4.血栓形成或意外栓塞。 5.腎功能衰竭。 6.無法明

2、確診斷。 7.其他罕見并發(fā)癥。 8.極少數(shù)情況下有生命危險（如室顫等）。此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生將按照醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度地避免意外情況發(fā)行。如果出現(xiàn)上述意外情況，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥，我們可能來不及征求家屬的意見，需要緊急輸血、深靜脈置管、氣管插管、心臟按壓、電除顫等緊急搶救措施，希望得到家屬的理解、同意。 醫(yī)師簽字： 日期：檢查/治療志愿申請及授權(quán)委托部分:經(jīng)過醫(yī)生的詳細告知，我已經(jīng)充分了解病情，施行檢查/治療的原因及其必要性，以及上述風險，并理解這是目前醫(yī)學上難以避免的風險，經(jīng)過認真考慮，我同意接受此項檢查/治療，并有充分的思想準備愿意承擔可能面臨的風險。 患者簽字: 日期： 家屬簽字： 與患者關(guān)系： 日期：檢查/治療拒絕聲明部分： 經(jīng)醫(yī)生詳細告知，我已經(jīng)充分了解病情及不進行治療可能發(fā)生的后果。經(jīng)認真考慮，我自主決定拒絕此項檢查/治療，并且愿意承擔因不施行治療而發(fā)生的一切

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