神經(jīng)精神性紅斑狼瘡課件

1、神經(jīng)精神性紅斑狼瘡(NPSLE)診治再思考1神經(jīng)精神性紅斑狼瘡(NPSLE)診治再思考1內(nèi)容 背景和目的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 診斷評估 治療挑戰(zhàn)2內(nèi)容 背景和目的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別風(fēng)濕性疾病譜3風(fēng)濕性疾病譜3SLE疾病譜4SLE疾病譜4狼瘡綜合征？血管炎樣狼瘡綜合征(火山型狼瘡)：發(fā)熱(甚至高熱)、急性或亞急性皮疹、關(guān)節(jié)炎、多漿膜炎、溶貧、血尿蛋白尿、狼瘡肺等，以大劑量GCs治療反應(yīng)好血管病樣狼瘡綜合征(冰山型狼瘡)：雷諾氏現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、肺高壓、冷漠型神經(jīng)精神性狼瘡，對GCs反應(yīng)差血栓栓塞綜合征：APS(多發(fā)動靜脈血栓、神經(jīng)精神性紅斑狼瘡)，首選抗凝治療混合型狼瘡綜合征：冰火交融，辯證權(quán)重，和

2、諧治療。5狼瘡綜合征？血管炎樣狼瘡綜合征(火山型狼瘡)：發(fā)熱(甚至高熱LupusLupus nephritisLupus BloodLupus X?NPSLE狼瘡器官受累傾向性6LupusLupus nephritisLupus Bloo 1999ACRNPSLE分類標(biāo)準(zhǔn): CNS12中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性意識模糊狀態(tài)脫髓鞘綜合征焦慮癥頭痛無菌性腦膜炎情緒異常腦血管疾病脊髓病舞蹈癥 (運(yùn)動異常)精神病認(rèn)知功能障礙癲癇發(fā)作From Arthritis Rheum 1999;42(4):5996087 1999ACRNPSLE分類標(biāo)準(zhǔn): CNS12中樞1999ACRNPSLE分類標(biāo)準(zhǔn): : PNS7周圍

3、神經(jīng)病變急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根性神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征 GBS）自主神經(jīng)功能障礙顱神經(jīng)病變單神經(jīng)病變 (單發(fā)或多發(fā))重癥肌無力神經(jīng)叢病變多神經(jīng)病變81999ACRNPSLE分類標(biāo)準(zhǔn): : PNS7周圍神經(jīng)病變局灶性和彌漫性NPSLE區(qū)別according to 2010 EULAR recommendations9局灶性和彌漫性NPSLE區(qū)別according to 201NPSLE臨床表現(xiàn)最常見認(rèn)知障礙 50-80%頭痛 25-70%情緒失常 15-60%腦血管病變 5-20%癲癇 5-50%神經(jīng)病變 10-30%精神病 5-10%少見 2-3%運(yùn)動異常脫髓鞘病變脊髓炎重癥肌無力格林巴利

4、自律性異常無菌性腦膜炎10NPSLE臨床表現(xiàn)最常見少見6： PPV of 78.8% ，NPV of 76.1% ；可以將誤分類減少至10%；截值7： PPV of 86.3% ；截值3：NPV of 85.7% ；22意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32？23意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32輕度或常見于健康人的神經(jīng)精

5、神表現(xiàn)：頭痛、焦慮、輕度抑郁(不符合嚴(yán)重抑郁樣發(fā)作)、輕度認(rèn)知障礙(8個特異性認(rèn)知域中少于3個有缺陷)、神經(jīng)電生理未能確認(rèn)的多神經(jīng)病變嚴(yán)重抑郁樣發(fā)作持續(xù)2周以上，失去日常生活樂趣，自覺空虛、無望、無用、負(fù)罪、失眠、無眠、全身痛，甚至想自殺等24意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32？25意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32年

6、齡較大、高血壓及其傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素(肥胖、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥)、長期慢性炎癥性疾病。26意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32？27意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal of Autoimmunity,2016VN:1-321. 全身疾病活動及累積損傷指數(shù)越高：易發(fā)癲癇和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；2. 曾經(jīng)或同時發(fā)生嚴(yán)重NP表現(xiàn)，特別是中風(fēng)和癲癇發(fā)作；3. 抗磷脂抗體陽性(aC

7、L, anti-b2GP1, LA)易并發(fā)腦血管事件、癲癇、脊髓病變、舞蹈病、運(yùn)動失調(diào)和中重度認(rèn)知功能障礙；4. 其它與SLE相關(guān)因素：低補(bǔ)體、抗dsDNA、抗Sm+、抗SSA+、狼瘡腎炎、血管炎存在？28意大利風(fēng)濕學(xué)會推薦NPSLE成因模型計(jì)算原則Journal 自身抗體與NPSLE臨床表現(xiàn)相關(guān)性aCL+：腦血管?。话d癇發(fā)作；頭痛；運(yùn)動失調(diào)；認(rèn)知障礙；顱神經(jīng)病變。LA+：腦血管??；癲癇發(fā)作；認(rèn)知障礙aPL+：腦血管??；認(rèn)知障礙抗Rib P+： 精神?。话d癇發(fā)作；急性意識紊亂；情感障礙；運(yùn)動失調(diào)抗Rib P+ (腦積液) ：癲癇發(fā)作；抗NMDA+：認(rèn)知障礙29自身抗體與NPSLE臨床表現(xiàn)相關(guān)性

8、aCL+：腦血管??；癲癇發(fā)內(nèi)容 背景和目的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 診斷評估 治療挑戰(zhàn)30內(nèi)容 背景和目的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別SLE病人T2T首要四大原則治療決策基于知情病人和主診醫(yī)師共同決定治療目標(biāo)：控制疾病活動最小化合并癥和藥物毒性。確保長期存活；防治器官損害；優(yōu)化健康的生活質(zhì)量；以我科為主導(dǎo)的多學(xué)科多靶點(diǎn)治療方案長期規(guī)范隨訪、療效評估和方案調(diào)整 Ann Rheum Dis 2014, 00:110. doi:10.113631SLE病人T2T首要四大原則治療決策基于知情病人和主診醫(yī)師共Diagram of NPSLE managementOpen Journal of Rheumatology

9、and Autoimmune Diseases, 2013, 3, 86-9132Diagram of NPSLE managementOpe ，女，38歲，待業(yè)主訴：頭暈、嘔吐、肢體乏力7小時于20130820收住院。家屬代訴有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史10+年，服用藥物不詳，6年余前自行停用抗風(fēng)濕藥物至今。3年前懷孕期間發(fā)現(xiàn)“妊娠期高血壓、妊娠糖尿病”后終止妊娠，此后未再監(jiān)測血壓、血糖，8月前開始出現(xiàn)頭昏，自測血壓達(dá)160/90mmHg，自行服用“降壓藥”1周后血壓可下降至正常，后未進(jìn)一步診治。體查：T36.5，R20次/分，HR114bpm，Bp181/110mmHg。臥床，神清，自主體位，

10、對答切題。左側(cè)肢體肌力上肢4級，下肢3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性，頸軟，左側(cè)肢體痛覺稍過敏，左側(cè)肢體見不自主運(yùn)動。33 ，女，38歲，待業(yè)主訴：頭暈、嘔吐、肢體乏力7小0822 HGB 70g/L，PLT 305109/L； ESR 59mm/h ，CRP 26.8mg/L ；GLU 17mmol/L，糖化血紅蛋白：8.4% ?？谷饲虻┌自囼?yàn)D+，ANA，抗dsDNA 198IU/ml，血管炎指標(biāo)：ANCA-S ()余正常。IgG 26g/L，kap 24.2g/L，lam 11.9g/L，C3 357mg/L，C4 88.3mg/L, RF 786IU/mL， RA33 187.9

11、AU/ml，CCP 200RU/ml，GPI、AKA正常。CSF(-)340822 HGB 70g/L，PLT 305109/L； 心臟B超：符合高血壓性心臟病超聲改變；主動脈硬化；左室舒張收縮功能稍減退；輕度 二尖瓣返流。LVEF 49.5% 頸動脈B超：雙側(cè)頸動脈硬化，右側(cè)斑塊形成(右側(cè)頸總動脈球部前后壁厚1.3毫米、1.2毫米)頭顱、頸椎MRI+MRA：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞并少量出血；左側(cè)小腦半球腦梗塞(急性或亞 急性期)；腦動脈硬化；雙側(cè)大腦前動脈A1段，雙側(cè)大腦中動脈M1段及右側(cè)大腦后動脈P1段狹窄、閉塞；頸椎退行性變；3/4椎間盤突出，C4/5、C5/6椎間盤膨出；手掌骨關(guān)節(jié)MR：雙

12、側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎，符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎改變。35心臟B超：符合高血壓性心臟病超聲改變；主動脈硬化；左室舒張收風(fēng)濕科：診斷： NPSLE+RA，24/826/8予激素沖擊治療（MP 500mg ivdrip *3d），后予足量激素治療（潑尼松 60mg qd），4/9減量（潑尼松 50mg qd）。27/8開始予CTX 0.4 iv qw，HCQ 0.2 bid。24/8開始行腰穿及鞘內(nèi)注射（MTX 5mg+DXM 5mg）qw*4次。（CTX累計(jì)量1.8g）神經(jīng)內(nèi)科：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞并少量出血，左側(cè)小腦半球腦梗塞，治療上予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善睡眠，

13、及康復(fù)治療。內(nèi)分泌科：2型糖尿病，目前使用激素治療，予四段胰島素控制血糖（優(yōu)泌樂+來得時），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，目前三餐前優(yōu)泌樂分別為10U-18U-20U，睡前來得時20U?？崭寡?.7-5.5mmol/L，餐后血糖9.3-12.4mmol/L。心內(nèi)科：高血壓病，予絡(luò)活喜、蒙諾、康欣、高特靈控制血壓。婦科：目前左側(cè)巧克力囊腫情況穩(wěn)定，待內(nèi)科系統(tǒng)穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療骨科：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨梗死。建議在內(nèi)科情況穩(wěn)定后擇期行左膝關(guān)節(jié)鏡檢+關(guān)節(jié)清理術(shù)。營養(yǎng)科、康復(fù)科?？茣\（詳見餐單、康復(fù)治療方案清單）。36風(fēng)濕科：診斷： NPSLE+RA，24/826/8予激素沖建議低脂、低鹽、低糖、低嘌呤飲

14、食，預(yù)防感染，避光，避孕，避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥 物：如避孕藥等，監(jiān)測血壓、血糖，堅(jiān)持服藥，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。每周（周二）予CTX 0.4 iv qw，并記錄CTX累計(jì)用量，1個月后風(fēng)濕科門診復(fù)診并復(fù)查相 關(guān)風(fēng)濕指標(biāo)。監(jiān)測血壓、血糖并記錄，一個月后內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科復(fù)診。骨科、康復(fù)科隨診。37建議低脂、低鹽、低糖、低嘌呤飲食，預(yù)防感染，避光，避孕，避免20150826再次入院頭暈、右側(cè)肢體乏力2天。急診頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)-放射冠區(qū)及左側(cè)丘腦多發(fā)腦梗塞?；颊?年前在我院診斷：1.重疊綜合征（神經(jīng)精神狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；2.高血壓??；3.2型糖尿病；患者診斷：SLE后規(guī)律用藥，1

15、年4個月前因擔(dān)心體重改變，自行停用激素治療?，F(xiàn)服用絡(luò)活喜+蒙諾控制血壓。應(yīng)用來得時控制胰島素。2013年行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定。3820150826再次入院頭暈、右側(cè)肢體乏力2天。急診頭顱CT查體：T36.2，R 18次/分，P68次/分，Bp169/98mmHg。左側(cè)肢體肌力上肢3級，下肢3級，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)巴氏征陽性住院經(jīng)過及治療情況： 入院后予完善相關(guān)檢查，入院后予完善相關(guān)檢查，請風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科等?？茣\。予改善循環(huán)、腦血管病二級預(yù)防?；颊咭蚶钳徎顒樱鐼P 80mg qd治療7天，后改美卓樂40mg qd治療，于2015-09-02始

16、行CTX 1.0 qm至2016-08-04末次行CTX9.0。住院期間患者出現(xiàn)肺部感染，予口服拜復(fù)樂抗炎治療。 2015-10-15開始予 NS 2ml+MTX 10mg+DXM 10mg鞘內(nèi)注射（第3次）39查體：T36.2，R 18次/分，P68次/分，Bp169頭顱MR+頸椎MR+腦功能成象：腦橋右側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗塞；右側(cè)放射冠及小腦半 球腦梗塞（亞急性期）；左枕葉病灶考慮亞急性腦梗塞伴滲血；右側(cè)放射冠、基底節(jié) 區(qū)及枕葉陳舊性腦梗塞，SWI提示含鐵血黃素沉積；腦萎縮；左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、右 側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈閉塞，腦動脈硬化；頸椎退行性變；C3/4-C4/5椎間盤 輕度突

17、出；左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，余頸動脈硬化。ANA1:100s+；抗dsDNA 20.7IU/ml；aCL-IgM+余項(xiàng)正常。eRAs:抗RA33 29.3AU/ml；抗CCP 87.6 RU/ml，余(-)；ENAs-IgG：均陰性。RF413血小板計(jì)數(shù) 157.3*109/L；Hb101.7g/L；WBC 13.81*109/L；RBC3.65*1012/L，尿常規(guī)：WBC2+40頭顱MR+頸椎MR+腦功能成象：腦橋右側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗塞出院診斷1. 腦橋右側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗塞； 右側(cè)放射冠及小腦半球腦梗塞（亞急性期） 左枕葉病灶考慮亞急性腦梗塞伴滲血； 右側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)及枕葉陳舊性腦梗塞，2.左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、右側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈閉塞，腦動脈硬化；左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，余頸動脈硬化3.重疊綜合征（神經(jīng)精神狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）4.肺部感染5.頸椎退行性變；C3/4-C4/5椎間盤輕度突出；6.高血壓病7.2型糖尿病8.脂肪肝9.左腎多發(fā)囊腫10.雙側(cè)乳腺增生41出院診斷1. 腦橋右側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗塞；41Take-home messagesSLE病人出現(xiàn)神經(jīng)精神癥