2019兒科質(zhì)量管理及控制實施方案

1、2019兒科質(zhì)量管理及控制實施方案2019兒科質(zhì)量管理及控制實施方案2019兒科質(zhì)量管理及控制實施方案資料僅供參考文件編號：2022年4月2019兒科質(zhì)量管理及控制實施方案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 岳陽市中醫(yī)院兒科2019年質(zhì)量管理及控制實施方案為進一步規(guī)范我科醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，真正做到醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進、形成質(zhì)量安全管理的長效機制，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想：堅持以病人為中心的服務(wù)宗旨，嚴(yán)格實施各項醫(yī)療管理制度，切實加強兒科門診和住院部的各項醫(yī)療過程控制，增強全員質(zhì)量、安全意識，樹立以質(zhì)量安全為生命、以開拓創(chuàng)新為靈魂和依

2、法執(zhí)業(yè)的觀念，確保不出現(xiàn)重大醫(yī)療責(zé)任事故，努力打造岳陽中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合先進科室。二、控制目標(biāo)法定傳染病報告率100 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100 完成政府指令性任務(wù)比例100 入出院診斷符合率95 5. 急危重癥搶救成功率80 治愈好轉(zhuǎn)率90 院內(nèi)急會診到位時間10分鐘 兒科基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備合格率100% 新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100% 兒科搶救藥品配備率98% 兒科搶救藥品合格率100% 急救物品完好率100 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100 住院期間純母乳喂養(yǎng)率95% 院內(nèi)母乳代用品推銷為0 新生兒疾病篩查率75%以上 新生兒死亡率8 新生兒破傷風(fēng)率0 出生缺陷報告率95 院內(nèi)孕產(chǎn)

3、婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識知曉率75 綜合滿意度90% 重危病人搶救成功率88% 病歷合格率90 處方合格率95 平均住院日15天 病床使用率70-80% 病床周轉(zhuǎn)率30 醫(yī)院感染率10% 醫(yī)院感染漏報率20% 危重患者護理合格率90% 臨床醫(yī)護人員“三基”考核合格率80% 住院病歷5日回收率100% 三、工作措施1、切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立質(zhì)控小組。在分管院長、醫(yī)務(wù)科和科主任的具體指導(dǎo)下，建立醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組，組長由科主任擔(dān)任。副組長和成員由科主任指派或由科室醫(yī)務(wù)人員選舉產(chǎn)生。質(zhì)控小組要對照現(xiàn)行制度逐月逐人進行考核，及時分類統(tǒng)計分析和評估，各項醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況，并及時在科室內(nèi)部進行反饋和通報

4、。同時，針對薄弱環(huán)節(jié)，提出合理化建議，完善改進措施。持續(xù)改進和提高整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理水平。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項醫(yī)療核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救與報告制度、術(shù)前病例討論制度和大手術(shù)審批制度、死亡病例討論制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、值班與交接班制度、輸血管理制度、處方和醫(yī)囑制度、醫(yī)患溝通制度等。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。3、切實加強醫(yī)療過程質(zhì)量控制。重點包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個方面。

5、質(zhì)控小組要重點運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。具體要求為：自查運行病歷檢查人員：質(zhì)控小組醫(yī)師。檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由質(zhì)控小組按月保存，并作為年終考核評優(yōu)的主要依據(jù)。自查結(jié)果：對于質(zhì)控小組自查出的存在問題提出整改措施立即實施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)以下內(nèi)容視為重大缺陷，并認(rèn)定為不合格病歷： （1）入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成。 （2）首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成。 （3）上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成。 （4）普通會診記錄未

6、在發(fā)出會診申請后48小時內(nèi)完成。 （5）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時間內(nèi)完成。 （6）有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄未在操作后24小時內(nèi)完成。 （7）搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 （8）手術(shù)病例無術(shù)者術(shù)前查看病人記錄。 （9）三類以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄。 （10）手術(shù)記錄為在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 （11）麻醉記錄未在手術(shù)后即刻完成。 （12）術(shù)后病程記錄未在手術(shù)后即刻書寫完成。 （13）手術(shù)、麻醉、輸血以及有創(chuàng)操作病例缺少患者簽署意見并簽名的知情同意書。 （14）已輸血病例中未有輸血前所規(guī)定的免疫學(xué)監(jiān)測。 （15）有明顯涂改。 （16）由證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行

7、為導(dǎo)致的原則性錯誤。 （17）在病歷中模仿或代替他人簽名。 （18）醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致。4、切實加強醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控，具體措施是：（1）切實加強醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療技術(shù)和水平的提高。在醫(yī)療診治過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。我們要抓住這個關(guān)鍵點，通過加強醫(yī)患溝通、三基培訓(xùn)、會診制度、疑難病例討論等，促進和提高醫(yī)務(wù)人員個人素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)，確保醫(yī)務(wù)人員診療正確實施和醫(yī)療質(zhì)量完全控制。（2）切實加強和督促，做好醫(yī)患溝通工作。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的HYPERLINK C:Us

8、ersAdministratorDesktop封面 (2)&tn=SE_PcZhidaonwhc_ngpagmjz&rsv_dl=gh_pc_zhidao t _blank醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的HYPERLINK C:UsersAdministratorDesktop封面 (2)&tn=SE_PcZhidaonwhc_ngpagmjz&rsv_dl=gh_pc_zhidao t _blank知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型HYPERLINK C:UsersAdministratorDesktop封面 (

9、2)&tn=SE_PcZhidaonwhc_ngpagmjz&rsv_dl=gh_pc_zhidao t _blank醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的HYPERLINK C:UsersAdministratorDesktop封面 (2)&tn=SE_PcZhidaonwhc_ngpagmjz&rsv_dl=gh_pc_zhidao t _blank責(zé)任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保HYPERLINK C:UsersAdministratorDesktop封面 (2)&tn=SE_PcZhidaonwhc_ngpagmjz&rsv_dl=gh_pc_zhidao t _blan

10、k醫(yī)療安全。督促醫(yī)務(wù)人員要重點把握好五個“要”。一是要清醒認(rèn)識兒科的獨特性，兒科的病人是嬰幼兒，具有發(fā)病急、臨床表現(xiàn)不典型、病情易反復(fù)且變化多端等特點?；純鹤晕冶磉_(dá)能力弱，檢查治療時不易配合，而家長往往比較焦慮和緊張，有的還過于溺愛，對患兒不正確行為的支持。有的在部分惡意輿論引導(dǎo)下，對醫(yī)院及診療行為持有懷疑及不信任，有的部分特殊家庭的家庭背景（如離異、留守兒童、貧困家庭、重男輕女封建思想、文化程度低）等，均會阻礙診治的正常執(zhí)行，導(dǎo)致療效得不到保證。二是要注意接診態(tài)度的重要性。對待患兒的態(tài)度要和藹可親，要微笑示人。三是要確保醫(yī)療操作的輕巧性。體格檢查要小心輕柔，切忌粗暴檢查。寒冷季節(jié)要特別注意如

11、聽診器等設(shè)備的物體表面予以一定的預(yù)熱后再行檢查，以免刺激到患兒。四是要把握接診的技巧性。在診療過程中要面對患兒，注意觀察患兒面部表情，四肢有無活動異常等現(xiàn)象，有意引導(dǎo)家長提供有效病史并耐心聆聽。五是要注意診療用藥等注意事項敘述的完整性?；純杭议L文化程度不一，要區(qū)別不同情況反復(fù)告知藥物的劑量及用法，可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及需要復(fù)診的時間及癥狀。對家長不清楚的要反復(fù)解釋說明。（3）切實把握好與住院病人家長的談話內(nèi)容。入院初期要進行詳細(xì)的談話告知，內(nèi)容需要覆蓋：目前的診斷，治療中可能出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀及即將出現(xiàn)的新有癥狀，可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。按目前治療方案，病情緩解大致需要的時間?？赡苄枰闹委熂皺z查

12、費用，相關(guān)護理的重要性，醫(yī)保的登記及報銷情況等。在病情交待中要語速適中，語氣不要游移不定，爭取在有限時間里與患兒和家長建立良好的信任度。（4）切實做好出院病人的管理。出院時要詳細(xì)告知后續(xù)的藥物及其療程，復(fù)診的時間及護理注意事項，疫苗接種事宜。特殊病人要留好聯(lián)系方式，以便病情追蹤。痊愈的病人也可留下微信號之類的聯(lián)系方式，作為病后的飲食指導(dǎo)、健康咨詢等用途。（5）切實預(yù)留好對達(dá)到住院指針而不配合的家庭、未達(dá)到出院指針而提前要求出院的家庭、病情重出院后要復(fù)查的家庭、家長過于緊張的家庭、患兒有慢性疾病的家庭、對診療效果不滿意的家庭、留守兒童家庭等的聯(lián)系方式，定時電話或微信回訪、隨訪，以確保治療的有效性

13、，患兒健康的安全性。（6）切實營造好必要的醫(yī)療溫馨氛圍。要在就診區(qū)域、輸液區(qū)域等患兒停留時間較長房間內(nèi)放置卡通貼畫、小玩具、動畫片等，以減輕患兒對醫(yī)生、醫(yī)院的恐懼心理，以增加其配合度，減輕家長就診及治療時的負(fù)擔(dān)。要在門診區(qū)域內(nèi)，顯眼處放置兒科常見疾患的護理及一般的科普手冊，增加家長對疾病的認(rèn)識度。（7）切實加強三基培訓(xùn)。一般情況下，有些醫(yī)護人員在?？乒ぷ鲿r間過長后，對不屬于本科的基礎(chǔ)知識會逐漸淡化，而定期跨科考核練兵，可以促使醫(yī)務(wù)人員時候提醒自己不能放松三基知識的學(xué)習(xí)，而且，還能加強基礎(chǔ)知識的鞏固，規(guī)范及提高基本技能操作水平。我們要把三基培訓(xùn)，作為提高醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)，醫(yī)療質(zhì)量水平的基礎(chǔ)性工作來抓。要定期和不定期督促全體醫(yī)務(wù)人員利用一切可利用的時間，堅持學(xué)習(xí)三基知識。主要包括基本理論、基本知識、基本技能及相關(guān)法律法規(guī)、核心制度等。力爭三基知識考核平均成績達(dá)到全院優(yōu)良水平。（8）及