連續(xù)性腎臟替代治療課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療 連續(xù)性腎臟替代治療概念治療模式 適應(yīng)證 禁忌證操作方法及程序連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）CRRT Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能Replacement 替代, Therapy 治療相關(guān)內(nèi)容幾個(gè)概念半透膜（semipermeable membrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過，而不容許另一些物質(zhì)透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中即得該物質(zhì)的溶液。溶質(zhì)（solute）溶解于

2、溶劑中的物質(zhì)。滲透壓（osmotic pressure）溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對水的吸引力。分子量（molecular weight）單質(zhì)或化合物以分子形式存在時(shí)的相對質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個(gè)氫原子的相對質(zhì)量為1dolton。連續(xù)性腎臟替代治療概念治療模式 適應(yīng)證 禁忌證操作方法及程序連續(xù)性腎臟替代治療概念治療模式 適應(yīng)證 禁忌證操作方法及程序適應(yīng)證 腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CR

3、F）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等適應(yīng)證非腎性疾病 MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱禁忌證 無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血 連續(xù)性腎臟替代治療概念治療模式 適應(yīng)證 禁忌證操作方法及程序?qū)Ч芙Y(jié)構(gòu)與特點(diǎn)雙腔導(dǎo)管Double-lumen catheters 1.Double -D 2.Double-O雙導(dǎo)管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.S

4、plit-Catheter血管通路 臨時(shí)導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈 操作方法及程序 血管通路 治療模式CRRT機(jī)及透析器 置換液 /透析液治療劑量 抗凝藥物劑量調(diào)整 操作規(guī)范原理與機(jī)制彌散對流吸附500 500050000因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓正壓負(fù)壓溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散/彌散作用治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFC

5、VVH治療模式S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPS AccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDFMolecular Weight Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80)

6、 Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecular weight, daltons“small”“middle”“l(fā)arge”治療模式 SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50100502005020050200透析液流量（ml/min）10201020清除率（L/24h）123614362040超濾率（ml/min）2582524812中分子清除力血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式

7、無對流彌散對流彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)操作方法及程序 血管通路 治療模式CRRT機(jī)及透析器 置換液 /透析液治療劑量 抗凝藥物劑量調(diào)整 操作規(guī)范CRRT機(jī)理想的CRRT機(jī)特點(diǎn)體積小，高度機(jī)動靈活，放置穩(wěn)固，人機(jī)界面友好能進(jìn)行重癥患者所需的各種形式CRRT治療兼顧操作的簡單性與性能的多樣性準(zhǔn)確性高，安全性好透析器 通常采用血濾器CVVHD可選用高效透析器 濾器的結(jié)構(gòu) 隔著半透膜的兩個(gè)腔血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流透析液流透析液流血流血液濾過器 VS 腎單元 血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球34低通量/高通量膜高通量膜

8、低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜操作方法及程序 血管通路 治療模式CRRT機(jī)及透析器 置換液 /透析液治療劑量 抗凝藥物劑量調(diào)整 操作規(guī)范前稀釋與后稀釋 CVVH和CVVHDF：標(biāo)準(zhǔn)方法為后稀釋法后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高易凝血，超濾速度須35）透析液/置換液溫度 在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫目前所有CRRT機(jī)器都配有置換液和透析液加溫裝置操作方法及程序 血管通路 治療模式CRRT機(jī)及透析器 置換液 /透析液治療劑量 抗凝藥物劑量調(diào)整 操作規(guī)范治療劑量 CVVH后置換模式：置換量至少達(dá)到3

9、545 ml/(hkg) 尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式 操作方法及程序 血管通路 治療模式CRRT機(jī)及透析器 置換液 /透析液治療劑量 抗凝藥物劑量調(diào)整 操作規(guī)范全身肝素化抗凝 CRRT中最常用的抗凝方法如患者基礎(chǔ)凝血時(shí)間無延長，常用劑量為：首次劑量予20 u/kg維持量為515 u/(kgh)或500 u/h過量可用魚精蛋白中和 常用的肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn) 1治療初始：首量2 0005 000 u，維持量5001 000 u/h，持續(xù)輸入2監(jiān)測：在動脈端和靜脈端每6小時(shí)監(jiān)測一次APTT 動脈端：維持APTT 4045秒; 靜脈端：維持APTT

10、60秒; 如果動脈端APTT 45秒；每小時(shí)減少肝素用量100 u 如果靜脈端APTT 65秒，而且動脈端APTT45秒；增加肝素100 u/h 如果動脈端APTT 45秒; 增加肝素200u/h肝素 Heparin.預(yù)處理血濾器:2500 u 加入2L生理鹽水.負(fù)荷劑量 ：5000-10000 u(5-10u/kg).維持劑量：300-800 u/h(3-12u/kg/h).輸入途徑：濾器前.目標(biāo) ：活化凝血時(shí)間ACT 200-250 s(150-170).濾器預(yù)期壽命； 24-36 小時(shí)；.其他方法：局部肝素化低分子肝素 （LMWHs）抗a因子的作用強(qiáng)于抗a具有較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝血作

11、用較弱出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便首劑靜注（抗a活性）1520 u/kg，追加7.510 u/(kgh)依據(jù)抗a因子水平調(diào)整劑量缺點(diǎn)：用魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測手段較復(fù)雜 體外肝素化 適應(yīng)證多發(fā)傷或外科術(shù)后，尤其是心臟外科手術(shù)后伴急性腎衰竭嚴(yán)重肝功能不全者或心臟病對于枸櫞酸抗凝有禁忌時(shí)方法先用肝素鹽水沖洗濾器和管路根據(jù)病情選擇體外濾器抗凝的肝素劑量同時(shí)在靜脈端輸入相應(yīng)拮抗劑量的魚精蛋白AKI：魚精蛋白對抗肝素劑量比一般為1:1慢性腎衰竭：1.2:1 無抗凝劑 適應(yīng)證高?；颊呒昂喜⒂心獧C(jī)制障礙方法采用生物相容性好的濾器首先用含肝素5000 u/L的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，治療前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路增加血流量至200300 ml/min每1530 min用100200 ml等滲鹽水沖洗濾器適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液量使用前稀釋法補(bǔ)充置換液 局部枸櫞酸鹽抗凝 為避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時(shí)使用低鈉、無堿基透析液密切監(jiān)測電解質(zhì)、離子鈣及酸堿平衡需通過彌散清除部分枸櫞