從預防低血糖的重要性看DPP4i的應課件

1、從預防低血糖的重要性看DPP4i的應用價值目錄1234低血糖風險不容忽視達標與低血糖矛盾：不可調和還是對立統一？追溯矛盾的根源，探尋理想治療方案DPP4抑制劑在理想降糖治療中的應用價值低血糖分類Seaquist, E.R., et al., Diabetes Care, 2013. 36(5): p. 1384-95.中華醫(yī)學會糖尿病學分會, 中國2型糖尿病防治指南(征求意見稿), 2013.Alert value for hypoglycemia:PG 70 mg/dL ( 3.9 mmol/L)Severe hypoglycemiaRequire assistance; PG may no

2、t be available during an event, but neurological recovery following the PG return to normal is considered sufficient evidence that the event was induced by a low PG.Documented symptomatic hypoglycemiaTypical hypoglycemia symptoms are accompaniedby measured PG 70 mg/dL (3.9 mmol/L).Asymptomatic hypog

3、lycemiaNot accompanied by typical hypoglycemia symptoms but with by measured PG 70 mg/dL (3.9 mmol/L).Probable symptomatic hypoglycemiaTypical hypoglycemia symptoms not accompaniedby PG determination but likely caused by PG 70 mg/dL (3.9 mmol/L).Pseudo-hypoglycemiaReport of typical hypoglycemia symp

4、toms with PG70 mg/dL (3.9 mmol/L) but approaching hypoglycemia threshold.PG: plasma glucose低血糖是糖尿病治療的常見并發(fā)癥Ray, K.K., et al., Lancet, 2009. 373(9677): p. 1765-1772.* These values indicate number of events (instead of number of individuals) and values given in parentheses are event rates per 100 perso

5、n-years; these values were not included in the calculation of the combined proportion Any hypoglycaemic episodes refer to those with symptoms compatible with hypoglycaemia. Serious episodes are those that required hospital admission Hypoglycaemia defined as blood glucose2.8 mmol/l or the presence of

6、 typical signs and symptoms of hypoglycaemia without another apparent cause. Patients with transient dysfunction of the central nervous system, who were unable to treat themselves, requiring help from another person, were said to have serious hypoglycaemia. Also note that both treatment groups lost

7、weight, expressed as negative weight gain Any episodes are those hypoglycaemic episodes with symptoms, and serious episodes are life threatening, or those that cause hospitalization, disability, death or incapacity Any hypoglycaemic event refers to events requiring any form of assistance. Serious ev

8、ents are those that required medical assistance. UK Hypoglycaemia Study group. Diabetolgia 2007 50:11401147. 病程長的患者有更高的嚴重低血糖風險Type 2 SUs T2 insulin T2 insulin T1 15 yrs Rx 5 yrs2型糖尿病1型糖尿病發(fā)生至少1次嚴重低血糖事件的患者比例胰島素分泌不足(胰島素不完全替代)(無 胰島素，無 胰高血糖素)先前低血糖睡眠交感腎上腺對低血糖反應降低交感神經對低血糖反應降低腎上腺髓質對低血糖反應降低低血糖反調節(jié)低血糖反復發(fā)作運動Cry

9、er PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.低血糖危害：反復發(fā)作與感知受損的惡性循環(huán)低血糖感知受損糖尿病患者在過程中可以反復發(fā)生低血糖，患者最初出現低血糖時有低血糖癥狀，但低血糖反復發(fā)生后，再出現低血糖時則不再有低血糖癥狀低血糖感知受損顯著增加重度低血糖發(fā)生率Gold A.E.et al.Diabetes Care, 1994; 17:697-703Henderson et al. Diabet Med 2003;20(12):101621重度低血糖定義為需要外界幫助才能恢復的低血糖。參與者根據低血糖感知評分17來記錄低血糖癥狀強度的主觀變化，1 =

10、總能感知到，7= 從未感知到， 評分 4 符合感知受損重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受損(n=13)升高9倍重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受損(n=13)升高6倍3.00.51.01.52.02.53.0老年低血糖反應范圍的壓縮3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）老年患者年輕患者年輕患者感知低血糖癥狀嚴重低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且對嚴重低血糖耐受性更差老年患者Matyka K, et al. Diabetes Care. 1997

11、;20(2):135-41.提高對低血糖的認知，不要忽視每一次低血糖發(fā)作！低血糖是糖尿病治療的常見并發(fā)癥之一先前的低血糖發(fā)作會使機體低血糖防御機制受損，導致反復發(fā)生低血糖，反復發(fā)生低血糖導致患者對低血糖的感知受損低血糖感知受損最終增加了重度低血糖的發(fā)生，增加心血管風險老年患者、長病程患者有更高的嚴重低血糖風險小結目錄1234低血糖風險不容忽視達標與低血糖矛盾：不可調和還是對立統一？追溯矛盾的根源，探尋理想治療方案DPP4抑制劑在理想降糖治療中的應用價值2013年4月15日，美國糖尿病學會(ADA)和美國內分泌學會(ENDO)對既往與新進證據進行回顧，共同發(fā)布關于低血糖和糖尿病的共識2013 A

12、DA/ENDO發(fā)布低血糖共識特別強調以低血糖預防為主的策略共識的主要編撰者：Dr Elizabeth R. Seaquist“共識的最重要的方面是：使臨床醫(yī)生可以認識到低血糖是一個切實存在的問題并且會帶來極大的危害“Seaquist, E.R., et al., Diabetes Care, 2013. 36(5): p. 1384-95.2013年IDF老年糖尿病管理全球指南血糖控制目標的制定需考慮低血糖風險患者分類Hb1Ac控制目標生活自理7.0-7.5%/53-59 mmol/mol生活不自理7.0-8.0%/53-64 mmol/mol衰弱 可放寬至8.5%/70 mmol/mol癡呆

13、 可放寬至8.5%/70 mmol/mol臨終狀態(tài)盡量減少癥狀性高血糖在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標時，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，以及低血糖風險和微血管并發(fā)癥對于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕藶?.0mmol/L(140mg/dl)餐后血糖目標為10.0mmol/L(180mg/dl)臨終患者血糖監(jiān)測頻率為每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global

14、Guideline. 20132013年IDF發(fā)布老年2型糖尿病管理全球指南小結強化治療在有效控制血糖的同時，常常也增加低血糖風險美國糖尿病協會與內分泌學會發(fā)表共識，呼吁臨床醫(yī)生引起對低血糖的重視2013年IDF老年糖尿病管理全球指南推薦，血糖控制目標的制定需考慮低血糖風險理想的降糖方案應能達到療效與安全性的統一達標與低血糖風險：對立與統一目錄1234低血糖風險不容忽視達標與低血糖矛盾：不可調和還是對立統一？追溯矛盾的根源，探尋理想治療方案DPP4抑制劑在理想降糖治療中的應用價值尋找矛盾的根源：低血糖發(fā)生機制和危險因素低血糖：反調節(jié)機制受損(尤其是、細胞功能失調)內源性胰島素分泌失調胰高血糖素

15、反應缺陷自主神經反應衰竭 葡萄糖-細胞數量減少-細胞肥大/細胞比例增加胰島素缺乏高胰高糖素血癥+ 葡萄糖攝取 肝葡萄糖輸出+-細胞功能失調-細胞功能失調Unger RH. Metabolism. 1974;23:581.2型糖尿病患者胰島功能失調 生理狀態(tài) 病理狀態(tài)血糖血糖及其他信號胰島素胰島素胰高糖素胰高糖素血糖血糖及其他信號胰島素胰島素胰高糖素胰高糖素-細胞的反調節(jié)機制受損是導致低血糖風險增加的重要原因Cryer PE. Endocrinology.2012;153(3):1039-48.目錄1234低血糖風險不容忽視達標與低血糖矛盾：不可調和還是對立統一？追溯矛盾的根源，探尋理想治療方案

16、DPP4抑制劑在理想降糖治療中的應用價值薈萃分析：DPP4抑制劑類藥物降糖療效與低血糖風險的平衡Phung, O.J., et al., JAMA, 2010. 303(14): p. 1410-8.一項Meta分析納入27個聯合二甲雙胍治療的RCT研究， 11198名2型糖尿病患者，分析顯示，DPP4抑制劑類藥物有效降低HbA1c的同時，低血糖風險較低DPP-4抑制劑低血糖風險顯著低于磺脲類藥物一項Meta分析納入12個RCT研究，共10982名2型糖尿病患者。分析顯示： 與磺脲類藥物相比，DPP-4抑制劑低血糖風險更低 指南概覽： DPP-4抑制劑地位不斷提高：已被AACE、IDF老年指南

17、、2013老年共識列為一線首選 , CDS2013版列為二線選擇1. International Diabetes Foundation；2. 2010年版中國2型糖尿病防治指南. 3. Rodbard HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-559 .；4.NICE clinical guidelines 87. May 2009；5.Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.；6. ADA guideline for Type 2 diabetes； 7. 20

18、13年AACE糖尿病綜合管理方案； 8. 2012年ADA-EASD聲明； 9. 2009ADA-EASD共識 10。2013年中國 老年診療專家共識 11 DDS 中國指南 國際糖尿病協會中華醫(yī)學會糖尿病學分會美國糖尿病協會美國臨床內分泌醫(yī)師學會英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所德國糖尿病協會DPP-4抑制劑獲權威指南推薦2009201020122013.05ADA-EASD指南僅用于特定患者9中國指南二線備選2ADA-EASD指南二線選擇8AACE指南首選7DPP-4抑制劑在指南中的地位一直提升，從僅用于特定患者變更成為首選藥物之一國內外糖尿病協會已經將DPP-IV抑制劑列入了臨床治療路徑之中，

19、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所于2009年將DPP-4抑制劑納入二線使用，并納入衛(wèi)生技術評估的范圍42013.12IDF老年指南首選82014.032014.032013年中國老年診療專家共識一線首選10CDS中國指南二線選擇11 安立澤2型糖尿病合并心腦血管高危風險*人群的優(yōu)選安立澤兼顧強效降糖1、低血糖風險低1，心血管安全性好2三大優(yōu)勢，滿足了2型糖尿病藥物選擇的三個重要的因素， 更是2型糖尿病合并心腦血管高危風險*人群的優(yōu)選1。 B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2010,64(12):1619-31.2。Scirica BM, et al. N Engl

20、J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. *SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡總結低血糖發(fā)作會使機體低血糖防御機制受損，導致反復發(fā)生低血糖，患者對低血糖的感知受損老年患者、長病程患者有更高的嚴重低血糖風險強化治療在有效控制血糖的同時，常常也增加低血糖風險，理想的降糖方案應能達到療效與安全性的統一DPP4抑制劑類藥物調節(jié)、細胞功能，有效降糖且不增加低血糖風險【藥品名稱】通用名稱：安立澤片 商品名稱：安立澤/Onglyza【適應癥】用于2型糖尿病可作為單藥治療，在飲食和運動基礎上改善血糖控制。當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時，可與鹽酸二甲雙胍聯合使用，在飲食和運動基礎上改善血糖控制。【用法用量】口服，推薦劑量5mg，每日一次，服藥時間不受進餐影響。其它用法用量請詳見說明書?！静涣挤磻砍Ｒ姷牟涣挤磻ㄓ猩虾粑栏腥?，泌尿道感染，頭痛，鼻咽炎等（不考慮研究者評估的因果關系）上市后經驗：在本品的上市后使用過程中有以下不良反應的報告：超敏反應（包括速發(fā)過敏反應、血管性水腫、剝