常見非病毒學(xué)肝病的診斷與鑒別診斷

1、關(guān)于常見非病毒學(xué)肝病的診斷與鑒別診斷第1頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫性肝病第2頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫性肝病發(fā)生機(jī)制感染因素遺傳因素肝細(xì)胞或膽管的受體病原體的抗原肝細(xì)胞膜成分-病原體蛋白抗原肝細(xì)胞及/或膽管細(xì)胞免疫性損傷第3頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三分類自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征局外綜合征第4頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫性肝病的共性發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身

2、免疫病的一些表現(xiàn)常有多種自身抗體的異常有肝酶異常(ALP、GGT)；多有高球蛋白血癥診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑中晚期病程預(yù)后多不樂觀第5頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為肝臟損害的特征肝實(shí)質(zhì)損害：自身免疫性肝炎（AIH）膽管損害：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）肝實(shí)質(zhì)+膽管損害：重疊綜合征 （OS）第6頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫性肝病肝外表現(xiàn)對稱性、游走性關(guān)節(jié)炎，多侵犯大關(guān)節(jié)，可反復(fù)發(fā)作，伴疼痛及僵直低熱、皮疹、皮膚血管炎和皮下出血 內(nèi)分泌失調(diào)

3、 腎小管酸性中毒，腎小球腎炎(常為輕型) 胸膜炎，間質(zhì)性肺炎、肺不張、纖維性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化 血液學(xué)改變有輕度貧血，白細(xì)胞和血小板減少 偶見潰瘍性結(jié)腸炎，干燥綜合征 第7頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三 自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎系一種原因尚未明、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一的肝臟炎癥性疾病，女性患者較為多見（尤其是1440歲的女性）在患者血液中能發(fā)現(xiàn)各種自身抗體和高丙種球蛋白血癥。組織學(xué)檢查呈現(xiàn)交界性肝炎并有門脈漿細(xì)胞浸潤及樹突狀細(xì)胞增生。肝細(xì)胞表面可有：(HLA) class II 型存在第8頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫

4、性肝炎的典型癥狀有尿色暗（dark urine）、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經(jīng)，并且慢性反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)疼痛等。肝活檢顯示有慢性活動性肝炎特征，肝功能異常、血沉增高、丙種球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。該病的常見并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。 第9頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三AIH臨床分型根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型：型ANA陽性（也稱為狼瘡樣肝炎），型LKM陽性，型SLA陽性無自身抗體檢查型：20%。第10頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身免疫性肝病的診斷多發(fā)于女性，男女之比為1:4，有1030歲及40歲以上

5、兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。大多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性肝炎，約40%患者以急性肝炎起病，偶有以暴發(fā)性肝功能衰竭為發(fā)病者。其診斷要點(diǎn)為：（1）首先排除遺傳代謝性疾病、酒精性或中毒性肝病；（2）血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）明顯升高、球蛋白、球蛋白或IgG1.5倍正常值上限；（3）自身抗體陽性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA），或抗肝腎微粒體抗體11:80 (成人)或1:40（兒童），但抗線粒體抗體（AMA）陰性。第11頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三也有部分患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗-可溶性肝臟抗原/肝胰、抗-肝胞質(zhì)抗原 -1或抗-乏唾液酸糖蛋白受體陽性；（4）

6、肝臟病理學(xué)改變：界面性肝炎，且無膽管損壞、肉芽腫或提示其它疾病的病變。對于診斷有困難者可參考國際自身免疫性肝研究小組制定的記分系統(tǒng)來評價(jià)。第12頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三第13頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 系因肝內(nèi)膽汁流動受阻引起肝細(xì)胞損害所致。肝內(nèi)膽管由未知原因引起炎癥。此病以中年婦女最常見，皮膚發(fā)癢是最初癥狀，以后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)肝內(nèi)的膽管炎，最終導(dǎo)致肝硬化。部分患者可發(fā)生膽管癌。該病的發(fā)病率約為十萬分之八 第14頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三PBC常見癥狀 瘙癢，黃疸，

7、肝腫大，腹痛，皮下脂肪沉積，皮膚異常發(fā)黑或亮，眼瞼上有淺黃色斑點(diǎn)，脂肪痢內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）和肝功能試驗(yàn)都有異常血清膽固醇和脂蛋白增高，血清結(jié)合珠蛋白增高和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增高該病免疫抑制劑治療基本無效可采用對癥治療并防止并發(fā)癥某些病人在該病發(fā)展為肝功能衰竭前進(jìn)行肝移植會是成功的第15頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三PBC的診斷 多累及中老年女性，男女比為1:9。美國肝病學(xué)會其診斷程序?yàn)椋海?）對于血清ALP升高且無其它解釋（B超檢查膽道系統(tǒng)正常）者，應(yīng)測定 AMA；如果血清AMA陰性，則應(yīng)做ANA、SMA及IgG檢查，同時(shí)應(yīng)做肝活體組織檢查；（2）如

8、果膽汁淤積有生物化學(xué)改變（ALP、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高）且無其它解釋，同時(shí)AMA1:40, 則可診斷為PBC；（3）如果血清AMA1:40, 但血清ALP正常，則應(yīng)每年復(fù)查。第16頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主。可重疊。PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD，膽管串珠樣改變。肝結(jié)節(jié)?。篜BC的ACEI可升高。第17頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 也稱為硬化性膽管炎，系膽管的非特異

9、性炎癥。肝內(nèi)外所有膽管變窄并存在瘢痕。該病與炎癥性腸病有關(guān)，遺傳因子可能起關(guān)鍵作用。此病呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭。部分病例需要通過排除膽道的其他疾病（例如膽囊或膽道的結(jié)石）來診斷。 第18頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三PSC臨床病征典型癥狀為黃疸，瘙癢，全身不適、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝腫大，脾腫大。肝活檢其特征性病理改變?yōu)槟懝芾w維化性炎癥，可累及肝內(nèi)、肝外膽管或肝內(nèi)外膽管同時(shí)受累。 第19頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三PSC檢查特點(diǎn)內(nèi)鏡逆行性膽胰造影（ERCP）、或經(jīng)皮肝式膽管造影（per

10、cutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA）膽管呈不均勻節(jié)段性擴(kuò)張或狹窄、枯枝狀及殘根狀改變；CT、腹部超聲檢查膽管擴(kuò)張血生化檢查：肝酶（ALT/AST）輕度異常，膽管酶（ALP/GGT）明顯異常。 第20頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三PSC的診斷多發(fā)于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸?。ㄖ饕菨冃越Y(jié)腸炎）。診斷主要依靠典型的ERCP改變。PSC的主要診斷依據(jù)：（1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)）；（2）血清生物化學(xué)改變（ALP升高）；（3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽

11、管狹窄與擴(kuò)張相間且呈串珠狀改變）；（4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。第21頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三自身抗體檢查，特別是ANCA陽性支持本病的診斷，但不具特異性肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進(jìn)行分期，但是由于病變的局灶性分布及肝活體組織檢查取材過小等因素僅30%的患者發(fā)現(xiàn)典型的PSC改變，約5%10%的患者肝活體組織檢查正常。第22頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三重疊綜合征（OS）約占自身免疫性肝病的13 AIH合并PBC與AIH合并PSC發(fā)病率基本相同AIH-PBC對于同時(shí)具有PBC（ALP升高2倍以上，AMA陽性，肝臟有膽

12、管損害）和AIH（ALT升高5倍以上，血清IgG升高2倍以上或ASM陽性，肝臟中度以上碎屑樣壞死）主要特點(diǎn)各2個(gè)以上者，應(yīng)診斷為PBC和AIH重疊綜合征。AIH-PSC合并IBD 組織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞 異常的膽管造影表現(xiàn) 激素治療療效不佳第23頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三酒精性肝病第24頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三一、危險(xiǎn)因素酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。第25頁，共65頁，2022年，5月20日，

13、13點(diǎn)30分，星期三二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是否存在肝病?是否與飲酒有關(guān)?是否合并其它肝病?臨床病理屬哪一階段?第26頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80g/d。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3. AST、ALT、 GGT、TBil、PT和 MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT2，有助于診斷。 第27

14、頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。第28頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三臨床分型診斷1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)

15、結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。 第29頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三肝外器官損害的表現(xiàn)1 酒精中毒性腦?。╳ernicke腦病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒與生育、男性陽痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征第30頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三非酒精性脂肪性肝病第31頁，共65頁，2022年，5月20

16、日，13點(diǎn)30分，星期三定義非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。 第32頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷1.臨床診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第33頁，共65頁，

17、2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病理學(xué)診斷：肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化；兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。3、影像學(xué)診斷： 規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減 第34頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)4、代謝綜合征的診斷：（2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)） 符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征： （1）肥

18、胖癥：腰圍90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。（3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性）（4）血壓增高：動脈血壓130/85mmH或以診斷為高血壓（5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已診斷2型糖尿病第35頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)在影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。在將ALT或GGT升高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。對于無過量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，

19、并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。對于飲用乙醇量過少或過多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。第36頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三急性藥物性肝損傷第37頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三急性藥物性肝損傷的定義和分型急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程一般在3個(gè)月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超過1年。根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況，將肝損傷定義為血清丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時(shí)升

20、高，且其中至少有1項(xiàng)升高至正常值上限2倍以上。第38頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三根據(jù)用藥后血清酶升高的特點(diǎn)，采用國際共識意見的分類標(biāo)準(zhǔn)將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。 肝細(xì)胞性損傷(hepatocellular injury)：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 5。第39頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三 膽汁淤積性肝損傷(cholestatic liver injury)：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先

21、于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超過正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 2。 混合性肝損傷：即血清ALT 和ALP水平同時(shí)升高，其中ALT水平升高必須超過正常值上限2倍，ALTALP升高倍數(shù)比值在25之間。第40頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三 藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時(shí)，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測情況是：ALT水平升高超過正常范圍上限的810倍，可明確肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞受到損傷。 藥物誘發(fā)的肝細(xì)胞性黃疸預(yù)后較差，其血清檢測征象是用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清AL

22、P正常 。 既往無肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導(dǎo)致的凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 15)及任何程度的意識改變(肝性腦病)，則定義為急性肝功能衰竭(acute liver failure)有緊急肝移植的指征。第41頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索1是否完全排除肝損傷的其他病因?2是否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時(shí)序特征?藥物暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥物誘發(fā)肝損傷。3肝損傷是否符合該藥已知的不良反應(yīng)特征?第42頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 有

23、與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在59Od內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可90d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期15d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期30d。 有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALT峰值水平在8d內(nèi)下降5O(高度提示)，或30d內(nèi)下降5O% (提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180d內(nèi)下降5O%。 必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。 再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的+，或前3項(xiàng)中有2項(xiàng)符合，加上第項(xiàng)，均可確診為藥物性肝損傷。第43頁，共6

24、5頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三排除標(biāo)準(zhǔn)不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期 15 d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷 3O d(除慢代謝藥物外)。停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALT峰值水平在30 d內(nèi)下降 5O %；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d內(nèi)下降 5O 。 有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第 項(xiàng)，且具備第 、 項(xiàng)中的任何1項(xiàng)，則認(rèn)為藥物與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。第44頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三疑似病例建議采用國際共

25、識意見的RUCAM 評分系統(tǒng)進(jìn)行量化評估：第45頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三 妊娠期肝病第46頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三妊娠期肝臟疾病 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎重癥肝炎肝硬化藥物性肝損害 第47頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三妊娠期急性脂肪肝(AFLP)妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，這是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，對母親和胎兒有致命的影響。發(fā)生率大約在1/700

26、01/15000之間與線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。第48頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三AFLP的診斷1、臨床表現(xiàn)多見于年齡較大、初產(chǎn)婦、多胎妊娠、重度子癇前期發(fā)病時(shí)間多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周主要癥狀：惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、煩渴、極度食欲減退、很快出現(xiàn)黃疸并迅速 升高，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC胎兒窘迫、胎兒死亡第49頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三AFLP的診斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)白細(xì)胞升高:15109L，可達(dá)30109L 持續(xù)嚴(yán)重低血糖:正常值的1213DIC指標(biāo)異常血清膽紅素升高(直接膽

27、紅素為主)尿膽紅素常為陰性 酶膽分離血尿酸較早即升高第50頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三AFLP的診斷3、其它輔助檢查B超：肝區(qū)彌散的高密度區(qū)，回聲呈雪花狀， 強(qiáng)弱不均CT：肝實(shí)質(zhì)為均勻一致的密度減低，提示肝 內(nèi)多余脂肪 病理：肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，無肝細(xì)胞壞死第51頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別鑒別點(diǎn)AFLP都發(fā)生于妊娠晚期，病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期重癥肝炎的黃疸更嚴(yán)重，血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著 AFLP常有持續(xù)重度低血糖，白細(xì)胞升高更明顯AFLP常常尿膽紅素陰性AFLP肝腎功能衰竭、消化道出血更早

28、AFLP大都并發(fā)重度子癇前期肝炎病毒學(xué)指標(biāo)不一樣CT、超聲檢查、肝穿有助于鑒別診斷第52頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）定義ICP是最常見的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢和黃疸等為臨床特點(diǎn)。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。尚未完全明確，推測與雌激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒，環(huán)境因素 可能也是ICP致病因素之一，我國ICP的發(fā)病率1%4%第53頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三臨床表現(xiàn)ICP

29、通常發(fā)生于妊娠第三個(gè)3個(gè)月期間，約80%為妊娠30周時(shí)，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般無發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。皮膚瘙癢：為主要癥狀，黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約20%60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無全身癥狀。黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無皮膚瘙癢。其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營養(yǎng)和腸道脂溶性維生素的吸收 第54頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的10倍100倍，可早于瘙癢和其他實(shí)驗(yàn)室改變前，

30、是診斷ICP的一個(gè)敏感指標(biāo)血清膽紅素輕中度升高，以直接膽紅素為主ALT和AST輕中度升高血清堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5核苷酸酶升高達(dá)正常值的4倍10倍 第55頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三診斷與鑒別診斷典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷有助。如有該病個(gè)人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積者更有診斷意義。B超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意義。第56頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三下述6條可作診斷參考：皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀A(yù)LT輕中度升高，血清膽汁酸顯著升高總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素

31、超過正常10倍，可除外ICP無劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周6周恢復(fù)義。第57頁，共65頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)30分，星期三HELLP綜合征HELLP綜合征以溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevated liver enzymes，EL)和血小板減少(low platelets，LP)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前?？煞譃橥耆院筒糠中浴Ｆ渑R床表現(xiàn)多樣，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。診斷其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。溶血、肝酶升高、低血小板3項(xiàng)指標(biāo)全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為完全性，其中任1項(xiàng)或2項(xiàng)異常，未全部達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的稱為部分性HELLP綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素20.5 mol/L或1.2mg/dL，血清結(jié)合珠蛋白25mg/dL；2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH600U/L；3.血小