傷口的評估課件

1、傷口的評估及壓瘡監(jiān)控管理 什么是傷口傷口就是因物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞。有時(shí)由于醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。為什么要評估病人的傷口，是單獨(dú)存在的或是為多重創(chuàng)傷的結(jié)果，作為照顧者，就盡可能的去獲得更多的與損傷相關(guān)的資料，因?yàn)檫@些資料可以指引傷口處理的決策傷口的分類以愈合時(shí)間長短分類急性傷口指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間能自愈的傷口能快速正常的愈合愈合起于止血階段主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口以傷口受污染的狀況分類清潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無菌技術(shù)原則。污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染傷口；發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性

2、炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出。 以傷口的顏色分類紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋以皮膚組織受損的階段分類可疑的深部組織損傷第一期第二期第三期第四期不明確分期 以皮膚組織受損的階段分類傷口評估的步驟收集資料測量傷口記錄傷口的情況全身性因素評估年齡老化：營養(yǎng)缺乏：組織血流灌注不足：組織的氧分壓須32mmHg，以維持細(xì)胞的再生、膠原蛋白的合成及白血球的活性。免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細(xì)胞分裂受阻，白細(xì)胞減少。神經(jīng)系統(tǒng)受損：患者的感知覺或運(yùn)動(dòng)受損。凝血機(jī)能不全：阻礙了傷

3、口愈合第一步“止血功能”長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細(xì)胞及表皮活動(dòng)。局部性因素評估傷口的大小和深度傷口感染傷口結(jié)痂、異物和壞死組織傷口基底及周圍皮膚水腫傷口滲液傷口表面有血纖維蛋白覆蓋傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫滲出液量的評估滲液量：無、少量、中量、大量滲液性狀：血清性、血性、漿液性、膿性滲液氣味：糞臭味、腥臭味傷口周圍皮膚的評估顏色：紅、白、紫、黑質(zhì)地：硬結(jié)、水腫、小結(jié)皮膚溫度完整性浸漬、皮炎、糜爛壓瘡監(jiān)控管理住院患者十大安全目標(biāo)之一專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)壓瘡發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的主要評價(jià)指標(biāo)之一 三級監(jiān)控制度責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控：病人入院后，責(zé)任護(hù)士在2 h內(nèi)對病人進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡的評估條件對病人全身情況進(jìn)行評估 護(hù)士長的監(jiān)控：核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評估修訂護(hù)理措施 護(hù)理部的監(jiān)控： 24 h內(nèi)到病區(qū)進(jìn)行訪視。核實(shí)上報(bào)的情況，保證壓瘡護(hù)理落實(shí)到位 壓瘡評估后處理告知報(bào)告制訂預(yù)防措施患者及家屬進(jìn)行