宮內(nèi)與宮外同時(shí)妊娠16例臨床分析

1、宮內(nèi)與宮外同時(shí)妊娠16 例臨床分析【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】1004-7484（ 2014） 05-3361-01宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopic pregnanfcy ，HP）是指宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的病理性妊娠疾病.隨著近年來輔助生殖技術(shù)及促排卵技術(shù)的發(fā)展，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)生率不斷上升1. 自 2010 年 1 月至 2014 年 3 月我科成功救治 16 例宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠病例，患者均恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下：資料與方法1.1 一般資料2010 年 1 月至 2014 年 3 月本科共收治宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（ HP）患者 16 例，年齡 25

2、40 歲，平均 30.4 歲，孕周5+5 周 -11+3 周 .15 例有不孕病史 2-5 年，其中 10 例由輸卵管因素造成，采用體外受精 -胚胎移植技術(shù)受孕。 5 例為排卵障礙，曾采用促排卵治療。 1 例為意外懷孕，有多次流產(chǎn)病史 . 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，15 例中宮內(nèi)單活胎 14 例，孕卵停育 1 例，血 -HCG 均異常升高。 彩超檢查顯示， 16 例 HP 患者附件區(qū)均有占位，病灶均在輸卵管， 均行手術(shù)治療， 其中，14 例行腹腔鏡手術(shù)，例行開腹手術(shù)。1.2 方法16 例患者術(shù)前均高度懷疑宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠，與患者及家屬溝通， 14 例及時(shí)在全身麻醉下腹腔鏡探查確診輸卵管妊娠并行輸卵管切除術(shù)。

3、2 例因異位妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血在腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹探查術(shù)，因輸卵管妊娠破裂行輸卵管切除術(shù)，患者腹腔內(nèi)出血均在1000ml 以上。術(shù)后均予保胎治療，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為輸卵管妊娠。結(jié)果14 例 HP 患者行腹腔鏡探查+輸卵管切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間25-55分鐘，平均40 分鐘，術(shù)中出血10-30ml ，平均20ml ，14例患者中，1 例宮內(nèi)孕囊停止發(fā)育1 例意外懷孕患者術(shù)中同時(shí)行吸宮術(shù)，其余 12 例術(shù)后胎兒生長良好，其中 9例妊娠至足月，已生產(chǎn)，且新生兒狀況良好，3 例繼續(xù)妊娠。2 例開腹行輸卵管切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間65 分鐘和70 分鐘，腹腔內(nèi)積血量均在1000ml 以上，術(shù)中出血50-10

4、0ml ，術(shù)后胎兒發(fā)育良好，妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，新生兒狀況良好。討論HP 是一種特殊類型的異位妊娠，不孕癥患者是該病高發(fā)人群。究其原因，是因?yàn)椴辉邪Y患者接受IVF-ET 助孕技術(shù)時(shí)，胚胎可同時(shí)著床于輸卵管，引起 HP 發(fā)生。隨著 IVF-ET技術(shù)的普遍開展，HP 發(fā)病率也呈上升趨勢。慢性輸卵管炎、輸卵管積水等輸卵管因素和促排卵藥物的使用也可導(dǎo)致HP發(fā)病率增高。 HP 早期無宮外孕的特異性表現(xiàn)，誤診漏診率高，臨床醫(yī)師對(duì)此種類型的宮外孕認(rèn)識(shí)不足， 延誤治療時(shí)機(jī)，可直接影響本病的預(yù)后。 若能及早發(fā)現(xiàn)， 適當(dāng)處理 .維持宮內(nèi)妊娠的繼續(xù)發(fā)展，仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。發(fā)病原因分析：機(jī)械因素，如盆腔

5、炎、盆腔手術(shù)、輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管妊娠史等。排卵因素：控制性超排卵，大量卵泡生長，排卵增多。移植因素：胚胎移植術(shù)中胚胎數(shù)量、移植管內(nèi)的液體量、胚胎移植的位置、移植的困難程度、移植時(shí)子宮內(nèi)膜的蠕動(dòng)強(qiáng)度及移植后黃體支持的用藥，可能與異位妊娠發(fā)生有關(guān)；移植多個(gè)胚胎可明顯提高妊娠率，但多胎妊娠發(fā)生率高。染色體異常：還可能與卵子或精子的染色體異常導(dǎo)致早期胚胎異常有關(guān)。內(nèi)分泌因素：激素環(huán)境的影響，高雌二醇或雌二醇與孕酮的比例改變等，可破壞輸卵管的正常運(yùn)行，導(dǎo)致發(fā)生 HP。 HP 同時(shí)具有宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的臨床特征，主要臨床癥狀為腹痛，其次為突發(fā)性休克。由于宮內(nèi)妊娠的存在，HP患者陰道流血癥狀不明

6、顯且發(fā)生時(shí)間較晚。HP四聯(lián)征2包括：子宮增大符合停經(jīng)時(shí)間；子宮增大伴卵巢有2 個(gè)黃體發(fā)育；異位妊娠手術(shù)后無撤退性陰道流血；宮內(nèi)妊娠伴不明原因腹腔內(nèi)出血，甚至發(fā)生休克。本例患者出現(xiàn)腹痛、宮內(nèi)妊娠伴不明原因腹腔內(nèi)出血癥狀，符合上述標(biāo)準(zhǔn)。HP 診斷首選輔助方法為超聲檢查。由于宮內(nèi)妊娠的超聲診斷常比異位妊娠早約 1 孕周，且聲像圖較異位妊娠容易顯示，因此在確診宮內(nèi)妊娠的同時(shí)，仔細(xì)查看患者的雙側(cè)附件區(qū)。若超聲檢查顯示出宮旁異常聲像時(shí)不能只考慮誘發(fā)排卵所致的卵巢增大或黃體囊腫等，更應(yīng)高度警惕宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的存在。一旦 HP 診斷明確，宜盡早手術(shù)治療。治療上首先搶救休克，同時(shí)急診手術(shù)，一定要找到異位妊娠病

7、灶，切除后送病理檢查。應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)子宮的刺激，手術(shù)方式宜直接行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，減少腹腔內(nèi)出血，避免持續(xù)性宮外孕的發(fā)生，根據(jù)病人情況選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠子宮刺激輕微，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)維持宮內(nèi)妊娠有一定幫助3 。本文 16 例 HP患者中 14 例均行腹腔鏡手術(shù)，2 例患者因異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血較多，采用開腹手術(shù)，因異位妊娠破裂時(shí)間短，術(shù)中將血液自體回輸，有利于患者身體康復(fù)。因此，HP 且宮外妊娠未破裂患者以腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管、術(shù)后對(duì)宮內(nèi)妊娠進(jìn)行保胎治療為宜。總之，HP 若能及早發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)處理，維持宮內(nèi)妊娠的繼續(xù)發(fā)展，仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。但應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)及治療所需藥物對(duì)胎兒的影響，并告知患者及家屬，應(yīng)將切下的組織、盆腔血塊多次水洗后送病檢以明確診斷，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。參考文獻(xiàn)Goldstein JS ，Ratts VS，Philpltt T ，et al.Riskofsurgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopicpregnancyJ.Obstet Gynecol ， 2006， 107（ 4）： 506-508.傅書艷，