李麗君-急性心肌梗死課件

1、 Thrombolysis of Acute Myocardial Infaction李麗君西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)系急性心肌梗死溶栓治療 急性ST段抬高心肌梗死是真正的急診循證醫(yī)學(xué)的觸角已伸到了急診急性心肌梗塞指南已納入急診的內(nèi)容急性心梗是真正的急診，處理更注重效率重視結(jié)合我國國情,執(zhí)行指南和中國專家共識。 Key wordsacute myocardial infarction, AMI 心肌梗死;coronary artery 冠狀動脈; thrombin 凝血酶; thrombus 血栓; thrombolysis 溶栓; fibrinogen 纖維蛋白元 病例患者男性

2、，44歲，既往有高血壓史，正規(guī)治療。突然胸痛，伴大汗，惡心，嘔吐一次。癥狀發(fā)生1.5小時到達(dá)醫(yī)院急診科。體檢血壓150/80mmHg。肺清，心率104次/分，齊，無雜音心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V1-V4ST段明顯抬高，尚未出現(xiàn)明顯Q波。心肌酶檢查僅肌紅蛋白增高，快速CK-MB和TnI檢測均正常。Reperfusion of coronary（冠脈再灌注）在不可逆損害發(fā)生前,重建心肌再灌注的3種治療方法:機械性(percutaneous coronary intervention)藥物溶栓治療性（thrombolysis)搭橋（coronary artery bypass graft）Evidence e

3、xists that expeditious restoration of flow in the structed infarct artery after the onset of symptoms in STEMI patientis a key determinant of short-and long-term outcomes regardless of whether reperfusion is accomplished by fibrinolysis or PCI. -AHA/ACC 2004 Guideline STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持久限制梗死面

4、積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664. Main point 3 W of thrombolysis for AMIWhyWhy we have to thrombolysis 為什么溶栓治療 ? 為什么溶栓治療 ? 急性心肌梗死溶栓治療的病理基礎(chǔ)是什么？WhenWhen do we give thrombolitic agent？ 急

5、性心肌梗死再灌注治療的最佳時間？WhatWhat is indication and contraindication? 適應(yīng)癥和禁忌癥？ 如何選擇溶栓、介入治療？優(yōu)缺點各是什么？What is indication and contraindication? 適應(yīng)癥和禁忌癥？如何選擇溶栓、介入治療？優(yōu)缺點各是什么？溶栓 vs 直接 PCI溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h)從就診至球囊擴張的時間在90分鐘之內(nèi)完成；術(shù)

6、者年P(guān)CI數(shù)量75例；導(dǎo)管室年P(guān)CI數(shù)量200例，直接PCI36例有心外科支持； 急診PCI的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(ACC/AHA) 急性ST段抬高心肌梗死溶栓適應(yīng)證STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。 心肌損傷標(biāo)志物不是標(biāo)準(zhǔn)！ 中國專家共識（修訂版2008） STEMI溶栓的禁忌癥2008指南絕對禁忌癥任何時間的出血性卒中或不明原因的卒中6個月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或腫瘤近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（

7、3周）1個月內(nèi)的胃腸道出血已知的出血性疾病主動脈夾層不可壓迫的穿刺（如，肝臟活檢，lumber 穿刺）相對禁忌癥6個月內(nèi)的TIA口服抗凝治療妊娠或產(chǎn)后1周頑固性的高血壓（收縮壓180和或舒張壓110）嚴(yán)重肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動性潰瘍頑固性心肺復(fù)蘇 溶栓治療的優(yōu)點及時迅捷方便 door-to-needl短 The better for PCI1 有熟練的介入技術(shù)且有心外科保障 A 從接診到球囊或入門到球囊的時間小于90分鐘 B 就診到球囊治療的時間比從就診到藥物治療的時間不超過1小時2 高?；颊?A 心源型休克 B Killip分級大于或等于3級3 有溶栓治療的禁忌癥 包括出血的危險性增加和

8、顱內(nèi)出血4 治療開始的時間晚 癥狀出現(xiàn)的時間超過3小時5 ST段抬高的心梗的診斷不能確定 ACC/AHA 2007 指南對直接PCI的建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIII

9、IIIIBSTEMI患者如就診于可行PCI醫(yī)院，應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)得到治療。STEMI患者如就診于不可行PCI醫(yī)院，也不能轉(zhuǎn)運到PCI的中心并在90分鐘進行PCI，應(yīng)在30分鐘進行溶栓，除非溶栓禁忌。PCI延誤60分鐘！ 介入治療的優(yōu)點再通高（90%） 再閉塞及出血并發(fā)癥低？無論開通血管的措施是侵入性或者非侵入性治療，最重要的理念是縮短缺血時間，即從心肌梗死癥狀開始到開通血管治療的時間。Regardless of the mode of reperfusion, the overarching concept is to minimize total ischemic time,

10、 which is defined as the time from onset of symptoms of STEMI to initiation of reperfusion therapy.2007年指南雖然強調(diào)原發(fā)性PCI，但是同時指出，不應(yīng)當(dāng)模糊溶栓治療的重要性。在北美的許多醫(yī)院沒有達(dá)到PCI90分鐘的目標(biāo)。由于開始治療的時間與死亡率之間相關(guān)，因此溶栓治療更有優(yōu)勢。費用與效果，后續(xù)費用比較。 Why do we give thrombolysis ? (為什么溶栓治療-急性心肌梗死溶栓治療的病理基礎(chǔ)是什么？) The reason of thrombolysis - AMIThe

11、pathology The clinic study and trailsWhy?athrosclerosisPlaque rupturethrombusBlocked artery From athrosclerosis to thrombus 心肌梗死時心電圖Atherosclerosis & thrombus (動脈粥樣斑塊 & 血栓)Thrombus is produced at the site of anatherosclerotic plaque Over 75% of AMI accompany with thrombus. Thrombus is criminal which

12、 causes AMIFibrin polymer is skeleton of thrombusThrombusFibrin polymer Thrombin 凝血酶 O-O=O O-O=O O-O-O O-O-O O- O-O=O-O-O O-O-O=O-O-O O-O-O-O-Ofibrinogen 纖維蛋白元Fibrin monomer 單體 Plasmin纖溶酶Fibrin dimer 二聚體 Fibrin polymer多聚體Plasminogen纖溶酶元Thrombolytic agents (溶栓劑) O-OOO-O-O Degradation 降解產(chǎn)物 Thrombus &

13、thrombolysisAngiography before and after thrombolysisThe studies confirmed that thrombolysis can achieve early, complete and continuous opening of coronary artery。 （研究證實，溶栓使冠狀動脈早期、完全、持續(xù)地開通。）Clinic trail - thrombolysis of AMI Recanalization of the occluded coronary vessel。 （閉塞的冠脈血管再通）Reducing infarct

14、 size and improves myocardial function。（減少心肌梗死的面積，改善心臟功能）Reducing mortality rate after MI。（降低死亡率） - from 9 large prospective double-blind placebo controlled trials 80年代：溶栓治療成為AMI治療主線，是AMI治療史對死亡率下降最顯著的治療。GISSI試驗：AMI后1小時溶栓死亡率下降近 50%;ISIS試驗：AMI后4小時溶栓死亡率下降近 53%；9個AMI溶栓試驗：AMI在6小時內(nèi)死亡率下降 20%; When do we gi

15、ve thrombolysis ?(急性心肌梗塞溶栓時間？) Time of Thrombolysis of From Onset of SymptomsTime from onset of symptoms to fibrinolytic therapy is an important predictor. The efficacy of fibrinolysis of MI size and patient outcome. Lytic agents in lysing thrombus diminishes with the passage. Fibrinolytic therapy a

16、dministered within the first of time. 2 hours(especially the first hour) can occasionally abort MI and dramatically reduce mortality. -AHA/ACC 2004 Guideline溶栓的時間Usually in 12 hours of painEmphasize in 3 hours of painThe best time is in golden first hour of painWhen? The animal researchesAfter 20 minutes of occlusion of artery, the MI proceeds from the endothelial member to the pericardial member like wave.After 6 hours：over 70% myocardium is dead.After 6-24 hours：only a few myocardium is alive. The time of thrombolysis and the number of saved patientsThe time of thrombolysis