09年第二次綜合大檢查總結(jié)通報

1、PAGE PAGE 82009年院內(nèi)第二次綜合大檢查情況通報 我院于2009年7月15日進行院內(nèi)第二次綜合大檢查。分為五個檢查組，呂院長為總負責人，書記、副書記、副院長為各檢查組組長，由95名專家及工作人員組成，檢查內(nèi)容包括：管理（含行風）、臨床、抗菌素、護理、院感、物價六個方面。通過檢查結(jié)果看，較09年第一次綜合大檢查有明顯進步，但也存在一些問題?？剖夜芾砗细衤?2%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率87%）略有下降，臨床、醫(yī)技各科室（病房）、部門問卷調(diào)查滿意度均達標；病歷書寫（如首次病程記錄、手術(shù)前討論記錄和術(shù)后第一次病程記錄等）合格率38%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率占57

2、%）合格率有明顯下降；抗菌素應(yīng)用合格率77%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率占71%）有所提高，清潔手術(shù)預防應(yīng)用抗菌素合格率84%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率84%）基本相同；物價（收費）合格率84%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率92%）有所下降；護理、院內(nèi)感染方面基本符合要求。本次大檢查各科室（病房）、部門非常重視，虛心聽取專家意見及建議。各檢查組專家、教授認真負責的進行檢查，較好地完成了任務(wù)。綜合大檢查進一步推動我院院、科二級管理，強化我院長效管理機制，使我院管理又上新臺階?，F(xiàn)將本次大檢查發(fā)現(xiàn)的問題通報如下：一、抗菌素臨床應(yīng)用（一）總體情況：抽查67個病房在院病志2

3、57份，符合要求病志197份，占77%，不符合要求病志60份，占23%。1. 抽查非手術(shù)科室病志110份，符合要求病志95份，符合率占86%，不符合要求病志15份，占14%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率89%）合格率略有下降。2. 抽查手術(shù)科室病志147份，符合要求病志102份，占69%，不符合要求病志45份，占31%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率51%）合格率明顯提高。3. 未應(yīng)用抗菌素的病房有3個：神內(nèi)二、神內(nèi)三、三部消化（09年第一次綜合大檢查有3個病房）；僅有1例應(yīng)用抗菌素的病房有6個：神內(nèi)一、心外、中醫(yī)康復、三部內(nèi)分泌、三部神內(nèi)、三部急診（09年第一次綜合大檢查有2個

4、病房）；僅有2例應(yīng)用抗菌素的病房有8個：放療、消化一、內(nèi)分泌、心內(nèi)三、干部二、三部腫瘤、三部腎內(nèi)、三部血液（09年第一次綜合大檢查有4個病房）；僅有3例應(yīng)用抗菌素的病房有4個：感染、腫瘤二、特需、三部特需。4. 應(yīng)用抗菌素未發(fā)現(xiàn)問題的病房：檢查的67個病房有34個病房未發(fā)現(xiàn)問題，占51%（09年第一次綜合大檢查28個病房，占41%）。一部：消化二、眼科、耳鼻喉、腎內(nèi)、神內(nèi)一、皮膚科、普外三、兒科、產(chǎn)科；二部A區(qū)：骨二、泌外一、泌外二、干部二；二部B區(qū)：腫瘤三、放療、消化一、內(nèi)分泌、CCU、中心ICU、中醫(yī)康復；三部：特需、呼吸、腎內(nèi)、內(nèi)分泌、血液、心內(nèi)、急診、神內(nèi)、皮膚、耳鼻喉、眼科、普外、骨

5、科、神外。5. 全院應(yīng)用抗菌素的患者數(shù)：全院在院患者2005人，使用抗菌素患者620人，占30.9%。（二）應(yīng)用抗菌素存在的問題1. 抗菌素分級管理不規(guī)范：住院醫(yī)師超權(quán)限應(yīng)用抗菌素，特殊抗菌素應(yīng)用未經(jīng)科主任同意等。抽查257份在院病志，符合要求病志242份，占94%，不符合要求病志15份，占6%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率96%）略有下降。2. 清潔手術(shù)預防感染應(yīng)用抗菌素不規(guī)范：未按規(guī)定時間用藥、預防用藥時間72小時病志中未說明理由。抽查手術(shù)科室在院病志147份，符合要求病志124份，占84%，不符合要求病志23份，占16%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求84%）無大差別。

6、3. 不合理應(yīng)用抗菌素：應(yīng)用抗菌素96小時未說明理由等。抽查257份在院病志，符合要求病志250份，占97%，不符合要求病志7份，占3%，與09年第一次綜合大檢查比較（合格率95%）合格率有所提高。4. 應(yīng)用抗菌素無記錄或記錄不詳細：抽查257份在院病志，符合要求病志230份，占89%，不符合要求病志27份，占11%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求84%）有所提高。非手術(shù)科室病志110份，符合要求病志106份，占96%，不符合要求病志4份，占4%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求97%）合格率有下降趨勢。手術(shù)科室病志147份，符合要求病志124份，占84%，不符合要求病志23份，

7、占16%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求71%）合格率有明顯提高。 二、臨床方面：抽查各病房在院病志131份，符合要求50份，占38%，不符合要求81份，占62%。病志全部符合要求的病房有12個（09年第一次綜合大檢查符合要求有25個病房）：眼科、耳鼻喉科、普外三、骨三、婦科、產(chǎn)科、急診、普二1、三部特需、三部消化、三部腫瘤、三部耳鼻喉。存在的問題如下：（一）首次病程記錄：（非手術(shù)科室）1、病例特點：（1）缺少患者性別、年齡、職業(yè)等（占31%）: 23份病志。（2）現(xiàn)病史六要素記錄不全面（占27%）：19份病志；發(fā)病時情況描述欠缺：1份病志；缺少主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：5份病志；

8、缺少伴隨癥狀：2份病志 ；缺少發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：2份病志；缺少睡眠、飲食、大小便、精神、體力等變化情況: 15份病志；缺少與鑒別診斷有關(guān)陰性資料:5份病志；（3）缺少陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征；3份病志；（4）缺少陽性輔助檢查結(jié)果和具有鑒別診斷價值的陰性輔助檢查結(jié)果：4份病志。2.診斷依據(jù)不充分，查體陽性體征和陰性體征均欠缺，診斷依據(jù)分析不充分：1份病志。3.缺少必要的鑒別診斷：5份病志。4. 缺少診療計劃原則和具體措施：8份病志。 （二）術(shù)前討論記錄：（手術(shù)科室）抽查手術(shù)科室57份在院病志，符合要求26份病志，占46%，不符合要求31份病志，占54%，與09年第一次綜合大檢查比

9、較（符合要求41%）符合率有所提高。1. 缺少經(jīng)治醫(yī)師報告病史、手術(shù)指征及術(shù)前準備等情況：4份病志。2. 缺少治療組術(shù)前提出手術(shù)方案（含擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式），預計術(shù)中可能發(fā)生的意外和其并發(fā)癥及相應(yīng)預防措施：3份病志。3. 缺少記錄參加討論者發(fā)言內(nèi)容即經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任或教授三個層面意見及綜合意見：21份病志。4. 術(shù)前討論記錄格式：缺少患者姓名、性別、年齡、討論日期、參加討論者姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2份病志。（三）術(shù)后病程記錄抽查手術(shù)科室57份在院病志，符合要求50份病志，占88%，不符合要求病志7份，占12%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求66%）符合率有明顯

10、提高。存在的問題：缺少手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項。（四）成人徒手心肺復蘇術(shù)操作（非手術(shù)科室）：抽查39個病房（包括一部急診室內(nèi)外科醫(yī)師）各1名醫(yī)師心肺復蘇操作，符合要求有4個病房，占10%，不符合要求35個病房，占90%。操作完全符合要求的病房有：腎內(nèi)科、消化一、心內(nèi)三、急診內(nèi)科。存在的問題如下：1. “三個判斷一個呼救”：21名醫(yī)師不符合要求，占54%。2. “打開氣道”：6名醫(yī)師不符合要求，占15%。3. “人工呼吸”操作：14名醫(yī)師不符合要求，占36%。4. 心臟胸外按壓：21名醫(yī)師不符合要求，占54%。（五）切口換藥技術(shù)抽查27個病房各1名醫(yī)生切口換藥技術(shù)，

11、符合要求15名醫(yī)師，占56%，有缺欠12名醫(yī)師，占44%，符合要求的病房有：婦科、產(chǎn)科、普三、普一1、普一2、泌尿外一、泌尿外二、三部普外、三部骨外、三部泌外、三部胸外、三部神外、三部耳鼻喉、三部眼科、三部婦科。存在的問題如下：1、切口換藥準備不符合要求：（1）未洗手或洗手不規(guī)范：5名醫(yī)師。（2）對傷口情況的了解不夠：2名醫(yī)師。（3）持物鉗的使用不符合要求：4名醫(yī)師。（4）換藥器材及敷料放置不符合要求：1名醫(yī)師。（5）換藥器具在病床前的放置不符合要求：1名醫(yī)師。2、消毒不符合要求：換藥器械使用不正確：1名醫(yī)師。兩把換藥鑷的功能使用不符合要求：2名醫(yī)師。消毒液的選擇不符合要求：4名醫(yī)師。3、換藥

12、結(jié)束后未洗手：4名醫(yī)師。4、回答問題不準確：7名醫(yī)師。三、管理方面：檢查68個病房和一部、三部各門、急診部、室。管理符合要求的科室（病房）有56個，占82%，有缺欠的病房（含門診）12個，占20%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求87%）合格率有所下降。如：醫(yī)師交班本填寫不符合要求有3個病房（09年第一次綜合大檢查醫(yī)師交班本填寫不符合要求有4個病房）；患者知情同意及委托授權(quán)書：項目填寫不全有3個病房，（與09年第一次綜合大檢查相同）；關(guān)于開源節(jié)流：洗手間長明燈有9個病房，與第一次綜合大檢查比較（有個別病房）有增加趨勢；其他方面如病志醫(yī)師簽字、醫(yī)護人員與患者溝通、胸卡佩戴、意見簿簽字、小金庫、環(huán)境衛(wèi)生等基本未發(fā)現(xiàn)問題；急診室：急診綠色通道、化驗、檢驗報告及劃價、取藥時間等均符合要求、急救設(shè)備齊全處于備用狀態(tài)、急診醫(yī)師均按時接班。四、護理方面：檢查68個病房和一部、二部、三部各門、急診部、室，符合要求的病房有60個，占88.2%，有缺欠的病房有8個（均為三部），占11.8%，與09年第一次綜合大檢查比較（符合要求99%）符合率有所下降。存在的問題：治療室工作制度不夠熟練、三查八對有漏項、五不交接漏環(huán)境。五、院感方面：檢查68個病房和一部、二部、三部各門、急診部、室，院感符合要求的病房有65個，占95.6%，有缺欠的病房有3個，占4.6%，與09年第