急性心梗診療規(guī)范

1、時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日急性心梗之阿布王作時(shí)間：二 二年七月二十九日急性心肌梗死為冠心病嚴(yán)類型 .冠狀動(dòng)脈粥樣硬化由于斑塊的突然破裂、血栓的急劇成造成管腔的急性閉塞 ,血被阻斷 而側(cè)支循環(huán)未充沛建立 , 在基礎(chǔ)上 , 使心肌嚴(yán)重而耐久地急性缺血達(dá) 1 小以即發(fā)心肌梗死 要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破潰 ,管內(nèi)血栓形成 , 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管繼續(xù)痙攣使冠狀動(dòng)脈完全閉 肌缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生壞死 .在些誘因的作用下更易發(fā)生,如休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量降低 ,冠動(dòng)脈灌流量銳減；重體力活動(dòng)情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升 , 使左心室負(fù)荷明顯加重 , 兒酚分泌增多；心肌需氧

2、需血量猛增 , 冠狀動(dòng)脈供血明顯缺乏 .病理改釀成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變伴血形成 血管完閉塞；心肌呈凝固性壞死心肌間質(zhì)充血、水 多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),以壞的心肌 纖維逐漸溶解,形成肌溶灶隨漸有肉芽組織形.【臨床暗示】1先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)有乏力 ,胸不適 ,活動(dòng)時(shí)心悸,氣急煩心痛前驅(qū)癥 ,其中新生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出,心痛作較以前頻繁 ,硝甘油療效差,應(yīng)惕梗 的可能時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日2癥狀(1)疼 .最呈現(xiàn) 多生于清晨 ,疼部位和性質(zhì)與心絞痛相同但平重,繼時(shí)長(zhǎng)超 20 分至數(shù)小時(shí),休息或硝酸甘油無(wú)效 ,可瀕死感 少人早期就迅速呈現(xiàn)心源性休

3、克或急性肺 水腫(2)全癥 .發(fā)、心動(dòng)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等 .熱多在疼痛發(fā)生后 2448 小后現(xiàn)體多在 38左. (3)胃腸道癥狀.惡心,嘔和上腹脹,重有逆(4)心律失常多生起 1 內(nèi)以 24 小內(nèi)罕見(jiàn).室性心律失常最多 ,尤其室性期前收縮；在廣泛前壁心肌梗死時(shí) ,易發(fā)生室性快速心律失常下心梗死常發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯.(5)低血壓和休克休多起病后數(shù)小時(shí)至 周發(fā),多 心源性(6)心力衰竭主是性心衰竭3體征(1)心體征 .心擴(kuò)年夜心尖部第一心音減弱、可呈現(xiàn)第四心音奔馬律,多在 2 天心包摩擦音心區(qū)呈現(xiàn)粗拙的收 縮期雜音或收縮中晚期喀音,有各種心律失常(2)血壓降低主是量乏和左心功能不全.【診斷要

4、點(diǎn)】1心電圖特性改變 Q 波梗的心電圖特點(diǎn)：(1)壞死區(qū)呈現(xiàn)病理 Q ,在向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日(2)損傷區(qū) 段背向上抬高在向壞死區(qū)周圍心肌損傷 區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)(3)缺血區(qū) 波顛倒在向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈. (4)背向心梗區(qū) R 波高ST 段低和 T 波直立并增高以上改變?cè)谙噜彽亩€(gè)導(dǎo)呈現(xiàn)可以診斷心肌梗死其定位方法是：、III 為壁導(dǎo)聯(lián)；、aVL 為高側(cè)壁 V1-V3 為間壁； 為泛壁；V7-V9 為后壁V3R-V5R 為右心室.2心肌酶譜,cTnI 或 cTnT、CK-MB、GOT,LDH 升.或 cTnT 起 3 小后升高

5、 2448 小內(nèi)恢復(fù)正常； CK-MB在 4 小時(shí)增 ,3 恢正常 .增高時(shí)間最長(zhǎng)者為 LDH,繼12 周其 cTnI 或 cTnT 的高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)3象 ,白細(xì)增多 中性粒細(xì)胞增多 ,嗜酸性粒細(xì)胞減少或 消失血加快.4. 超心圖 ,可缺損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)階段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙 ,有助于心肌梗死期診斷 , 對(duì)診主動(dòng)脈夾層、心包炎及肺 動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有殊價(jià)值【治療與預(yù)防】1監(jiān)護(hù)和一般治療(1)休臥休 1 周床邊輕度活動(dòng) ,堅(jiān)環(huán)境寧?kù)o.流質(zhì)飲食(2)吸氧(2L 小鼻管面罩吸氧 . (3)觀察生命體征 ,繼續(xù)心電監(jiān)測(cè),對(duì)心電圖血壓,心,心和呼吸監(jiān)測(cè)至少 5-7 天 需要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和

6、脈壓(4)維持靜脈通道時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日2解除疼痛經(jīng)常使用藥：（1）哌替啶肌注或嗎啡下注射 最和阿托品合用.（2輕者可用可待因或罌粟堿 （3硝酸甘油或硝酸異山梨酯 ,舌含 或靜脈滴注注意心率加和低血.3心肌血流重建一旦確診為心肌梗死,要發(fā)病在 15 分 12 小時(shí)內(nèi) ,應(yīng)首選并盡快開(kāi)始實(shí)施再灌治療包括溶栓或急診冠脈介入手術(shù)（PCI給口阿司匹 300mg/服氯格 300mg/頓,并給予低分子肝素 6000 單皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注 治療的準(zhǔn)備工作(1) 溶血療法經(jīng)常使尿激酶 150 萬(wàn) U 30 分鐘內(nèi)滴完 還可用鏈激酶,組織型纖維卵白溶

7、酶原激活劑.溶栓治療的指征有： 患者來(lái)院距發(fā)病6 小時(shí),最 小時(shí)；不進(jìn)行冠動(dòng)脈介入手術(shù)；溶栓再通指征：心電圖高的 ST 段 2 小內(nèi)降50%；胸痛 2 小時(shí)內(nèi)本消失；2 小內(nèi)呈現(xiàn)再灌注性心律失常；血清 CK-MB 酶值提前呈現(xiàn)（ 14 小時(shí)內(nèi)）間接判斷血栓 溶解或據(jù)狀動(dòng)脈影直接判.(2) 經(jīng)穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)成形術(shù)（ PCI） 對(duì)基層醫(yī)院應(yīng)盡快將病人送往年夜的有條的中心醫(yī)院進(jìn)行急診 PCI,其管開(kāi)通 和血運(yùn)重建、療效遠(yuǎn)高于物溶栓時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日急診 PCI 治的指征：高危 TEMI 患者如源休克或合并心力衰竭 (killip級(jí) ) ；溶栓禁忌者 (

8、有血顱出風(fēng)險(xiǎn)；院較晚者(發(fā)病 小時(shí)；疑診為非 ST 段高心梗 者4慣例藥物治療：包括：硝酸酯類藥物繼續(xù)脈滴注適用于 AMI 并發(fā)心衰、高血壓和繼續(xù)缺血者；阿司林、受體阻滯劑無(wú)禁忌時(shí)慣例使用； 適合前 AMI 伴肺血LVEF40患者；ARB 則適于不能耐受 ACEI、發(fā)心力衰竭和 LVEFO.4 者劇烈胸痛者可用嗎啡 4mg 靜推,5 分可(但不應(yīng)3 次)； 焦慮劑和通便劑應(yīng)為 AMI 者的慣例用藥5消除心律失常（1）性前收縮或室心動(dòng)過(guò)速用利多卡因 50mg-100mg 靜脈注射而后 1-3mg/min 靜滴注 ,也可以使用胺碘酮靜脈滴注和 口服 ）室抖時(shí) 采非同步直流電除顫 , 藥治室性心動(dòng)

9、過(guò)速不滿意時(shí),及早用同步直流電復(fù)律.（3）慢竇性心律可阿托品靜.（4）、度房室傳導(dǎo)滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器. ）上心律失常藥不能用洋地黃 ,維拉帕米控制時(shí) ,用 同步直流電復(fù)律或用抗快心律失常的起搏治療（6）制克時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日1)彌補(bǔ)血容量：右室梗 ,中靜脈壓升高紛歧定是彌補(bǔ)血容 量的禁忌；2)應(yīng)用升壓藥以多巴胺主 3-5（min）；3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝鈉、硝酸甘油等 僅在合并左心功能 不全時(shí)使用不能造成血進(jìn)一步降低.4)其他對(duì)癥治療,糾正中毒呵護(hù)腎功,應(yīng)糖質(zhì)激素6療心力衰竭 急肺水腫治療辦法有：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸酯、多巴胺DP)、巴酚丁

10、(DOB)和 ACEI 等梗發(fā)生后 24 小內(nèi)宜盡量防使用洋地黃制劑 ,右室梗塞慎用利尿劑和 血管擴(kuò)張劑7其他治療（1）盡使用受體滯,血緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)可止阻范圍擴(kuò)年夜和心室重構(gòu).（2）化療法 氯鉀胰素,葡萄糖配制而成增進(jìn)心肌 攝取和代謝葡萄.（3）凝法8復(fù)處恢后行康復(fù)治療 ,步作適當(dāng)?shù)捏w育熬煉. 9并發(fā)癥的處置（1）械發(fā)癥包括室隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂等在積極保證血流動(dòng)學(xué)穩(wěn)按時(shí)應(yīng)快行外科手術(shù)治療. （2）循栓塞 抗和抗血小板治療 .時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日（3）室瘤 穩(wěn)一后手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈冠狀動(dòng) 脈旁路移植手術(shù)10右心室心肌梗死的置（1）血無(wú)左心衰時(shí)擴(kuò)張血容,無(wú)時(shí)用正性肌力. （2）宜利尿劑急性心肌梗死有較高的死率在良好的治療條件下在 15%,如在 分內(nèi)效的血重建治療PCI后死亡率可降至 4%；肌梗死后所引起