腎移植受者的診治(1)課件

1、KDIGO臨床實(shí)踐指南腎移植受者的診治貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 楊 靜 I 免疫抑制治療 II 移植物監(jiān)測(cè)及感染 III 心血管疾病 IV 惡性腫瘤 V 其他并發(fā)癥I 免疫抑制治療1 .誘導(dǎo)治療2.初始維持階段的免疫抑制藥物3 .長(zhǎng)期維持階段的免疫抑制藥物4 .減少藥品費(fèi)用的策略5 .免疫抑制藥物的監(jiān)測(cè)6 .急性排斥的治療7 .慢性移植物損傷的治療1 誘導(dǎo)治療1.1 推薦在腎移植術(shù)前或術(shù)中即開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥物。（1A）1.2 推薦將使用生物制劑進(jìn)行誘導(dǎo)治療納入到腎移植受者（Kidney Transplant Recipient, KTR）初始的免疫抑制方案中。（1A）1.2.1 推薦白介

2、素2受體拮抗劑（IL2Ra）作為誘導(dǎo)治療的一線用藥。（1B）1.2.2 對(duì)于有高排斥風(fēng)險(xiǎn)的腎移植受者，建議使用抗淋巴細(xì)胞制劑而不是白介素2受體拮抗劑。（2B）2.2 建議將他克莫司作為CNI一線用藥。（2A）2.2.1 建議在腎移植術(shù)前或術(shù)中就開(kāi)始使用他克莫司或環(huán)孢素A（CsA），而不是等到移植腎功能開(kāi)始恢復(fù)才開(kāi)始使用。（2D 他克莫司；2B 環(huán)孢素A）2.3 建議將麥考酚酯作為抗增殖藥物的一線用藥。（2B）2.4 對(duì)于低排斥風(fēng)險(xiǎn)的患者和接受過(guò)誘導(dǎo)治療的患者，建議移植術(shù)后1周內(nèi)可停止使用糖皮質(zhì)激素。（2B）2.5 如要使用哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi），推薦在移植腎功能完全恢復(fù)、手

3、術(shù)傷口愈合之后使用。（1B）4 減少藥品費(fèi)用的策略4.1 如果因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而無(wú)法進(jìn)行移植，則可以采取合理的降低藥物費(fèi)用的策略。相比透析而言，移植后即使使用較低級(jí)別的藥物也可以維持相對(duì)較長(zhǎng)的預(yù)期壽命和較高的生活質(zhì)量。（未分級(jí)）4.1.1 建議可以采取的降低藥物費(fèi)用的策略包括： 將生物制劑誘導(dǎo)限制于有高排斥風(fēng)險(xiǎn)的腎移植受者。（2C） 使用酮康唑來(lái)減少CNI的劑量。（2D） 使用非二氫吡啶類的鈣離子通道阻滯劑（CCB）來(lái)減少CNI的劑量。（2C） 使用硫唑嘌呤替代麥考酚酯。（2B） 使用經(jīng)過(guò)充分測(cè)試的生物等效的仿制藥物。（2C） 長(zhǎng)期使用潑尼松。（2C）4.2 不要使用未經(jīng)過(guò)獨(dú)立機(jī)構(gòu)認(rèn)證、與參照藥物

4、相比未達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的等效仿制藥物（未分級(jí)）： 有相同的活性成分 有相同的給藥劑量、劑型和途徑 有相同的適應(yīng)癥 經(jīng)生物利用度研究證明其生物等效性。 各批次的特性、濃度、純度和質(zhì)量相當(dāng) 生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格5 免疫抑制藥物的監(jiān)測(cè)5.1 推薦檢測(cè)CNI的血藥濃度（1B），檢測(cè)頻率至少應(yīng)該達(dá)到： 移植術(shù)后短期內(nèi)隔日檢測(cè)，直至達(dá)到目標(biāo)濃度； 更改藥物或病人狀況出現(xiàn)變化可能影響血藥濃度時(shí)即測(cè)定 出現(xiàn)腎功能下降提示有腎毒性或排斥反應(yīng)時(shí)即測(cè)定5.1.1 建議使用服藥后12h谷濃度（C0），服藥后2h血藥濃度（C2）或濃度時(shí)間曲線下面積（AUC）監(jiān)測(cè)環(huán)孢素A的水平。（2D）6 急性排斥的治療6.1 推薦在治療急性排斥前

5、進(jìn)行活檢，除非活檢會(huì)明顯延遲治療。（1C）6.2 建議對(duì)亞臨床和臨界型急性排斥給予治療。（2D）6.3 推薦使用糖皮質(zhì)激素作為急性細(xì)胞性排斥的初始用藥。（1D）6.3.1 建議對(duì)發(fā)生急性排斥時(shí)未使用激素的患者加用或恢復(fù)維持劑量的潑尼松。（2D）6.3.2 對(duì)于激素治療效果不佳的急性細(xì)胞性排斥和復(fù)發(fā)的急性細(xì)胞性排斥患者，建議使用淋巴細(xì)胞消減性抗體或者抗T細(xì)胞抗體OKT3。（2C）6.4 建議使用以下一個(gè)或多個(gè)方案治療抗體介導(dǎo)的急性排斥，可聯(lián)用或者不用糖皮質(zhì)激素沖擊（2C）： 血漿置換； 靜脈應(yīng)用免疫球蛋白； 抗CD20單克隆抗體； 淋巴細(xì)胞消減性抗體。6.5 對(duì)于發(fā)生急性排斥的受者，建議對(duì)未使用

6、麥考酚酯或硫唑嘌呤者加用麥考酚酯，對(duì)正在使用硫唑嘌呤者建議換用麥考酚酯。（2D）7 慢性移植物損傷的治療7.1 對(duì)于所有不明原因腎功能下降的受者，推薦進(jìn)行移植腎活檢以發(fā)現(xiàn)潛在的可逆原因。（1C）7.2 對(duì)于有慢性移植腎損傷以及CNI毒性組織學(xué)證據(jù)的受者，建議減少、撤除或替換CNI。（2C）7.2.1 對(duì)于有慢性移植腎損傷，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）40 mL/min/1.73 m2，尿蛋白/尿肌酐500mg/g（或其他等效的蛋白尿評(píng)估方法）的患者，建議使用mTORi代替CNI。（2D）II 移植物監(jiān)測(cè)及感染8.監(jiān)測(cè)移植腎功能9.移植腎活檢10.復(fù)發(fā)性腎臟病11.預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、處理不良依從性12

7、. 疫苗13 .病毒感染14.其他感染8 監(jiān)測(cè)移植腎功能8.1 推薦至少按以下的頻率監(jiān)測(cè)尿量（2C）： 移植術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)每12 小時(shí)1 次（2D）； 移植腎功能穩(wěn)定前每天1次（2D）；8.3 推薦至少按以下的頻率監(jiān)測(cè)血清肌酐水平（1B）： 移植后7天內(nèi)或者出院以前（選擇時(shí)間較短者）每天監(jiān)測(cè)。（2C）； 第24周每周23次； 第23個(gè)月每周1次； 第46月每?jī)芍?次； 第712月每月1次； 之后每23月1次。8.3.1 建議每次測(cè)定血清肌酐水平后（2D），使用下列方法估算腎小球?yàn)V過(guò)率： 對(duì)成人選擇各種有效公式中的一種（2C）； 對(duì)兒童和未成年人選擇Schwartz公式。（2C）8.4 建議在

8、移植腎功能不全的評(píng)估中加入移植腎的超聲檢查。（2C）9 移植腎活檢9.1 當(dāng)受者出現(xiàn)持續(xù)的不明原因的血清肌酐升高時(shí)，推薦進(jìn)行移植腎活檢。（1C）9.2 對(duì)于發(fā)生急性排斥經(jīng)過(guò)治療后血清肌酐未恢復(fù)至基線水平的受者，建議進(jìn)行移植腎活檢。（2D）9.3 對(duì)于移植腎功能延遲恢復(fù)的受者，建議延遲恢復(fù)期間每710天進(jìn)行一次移植腎活檢。（2C）9.4 對(duì)于移植后12月腎功能未恢復(fù)至預(yù)計(jì)水平的受者，建議進(jìn)行移植腎活檢。（2D）9.5 當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)，建議進(jìn)行移植腎活檢：新出現(xiàn)的蛋白尿（2C）； 不明原因的尿蛋白/尿肌酐3.0 g/g 或 24小時(shí)尿蛋白3.0 g。（2C）10 復(fù)發(fā)性腎臟病10.1 對(duì)于原發(fā)病

9、為局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的腎移植受者（2C），建議至少按以下頻率篩查蛋白尿： 第1周每天1次（2D）； 第24周每周1次（2D）； 第212月每1月1次（2D）； 之后每年1次。（2D）10.2 建議對(duì)于原發(fā)病為IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎（MPGN）、抗腎小球基底膜腎病或ANCA相關(guān)性血管炎等可治療的有復(fù)發(fā)可能的腎臟病的腎移植受者（2C），建議按以下頻率篩查鏡下血尿: 第1個(gè)月測(cè)量一次以確定基線值（2D）； 第1年每3個(gè)月1次（2D）； 之后每年1次。（2D）10.3 對(duì)于原發(fā)性溶血尿毒癥綜合癥（HUS）的受者，建議在出現(xiàn)移植腎功能不全時(shí)篩查血栓性微血管病（例如：血小板計(jì)數(shù)、外周

10、血涂片觀察血細(xì)胞形態(tài)、血漿結(jié)合珠蛋白、血清乳酸脫氫酶）。（2D）10.4 當(dāng)篩查提示可能為可治性腎臟病復(fù)發(fā)時(shí)，建議進(jìn)行移植腎活檢。（2C）10.5 復(fù)發(fā)性腎臟病的治療10.5.1 對(duì)于原發(fā)病為FSGS者，當(dāng)活檢提示為微小病變型腎病或FSGS時(shí)，建議行血漿置換。（2D）10.5.2 對(duì)于ANCA相關(guān)性血管炎或抗腎小球基底膜腎病復(fù)發(fā)的受者，建議使用大劑量的糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。（2D）10.5.3 對(duì)于腎小球腎炎復(fù)發(fā)伴有蛋白尿的受者，建議使用ACE-I或ARB。（2C）10.5.4 對(duì)于原發(fā)性高草酸尿癥的受者，建議在血漿和尿液草酸鹽水平恢復(fù)正常之前，采用恰當(dāng)?shù)拇胧?避免草酸鹽沉積（2C），包括:

11、維生素B6（2C）； 高鈣低草酸飲食（2C）； 增加飲水量以促進(jìn)草酸經(jīng)尿排泄（2C）； 檸檬酸鉀鹽或鈉鹽堿化尿液（2C）； 正磷酸鹽（2C）； 氧化鎂（2C）； 強(qiáng)化血液透析以清除草酸。（2C）11 預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、處理不良依從性11.1 向所有腎移植受者及其家庭成員提供教育、預(yù)防和處理的具體方法，以盡可能減少免疫抑制治療的不良依從性。（未分級(jí)）11.2 對(duì)不良依從性風(fēng)險(xiǎn)不斷增加的腎移植患者進(jìn)行更高水平的依從性篩查。（未分級(jí)）12 疫苗12.1 對(duì)于所有的腎移植受者，推薦根據(jù)對(duì)普通人群推薦的日程表，接種除乙肝疫苗以外的所有經(jīng)批準(zhǔn)的滅活疫苗。（1D）12.1.1 建議在完成其他疫苗接種612周后（最

12、好是移植前），接種乙肝疫苗并測(cè)定乙肝表面抗體滴度。（2D）12.1.1.1 建議每年測(cè)量1次乙肝表面抗體滴度。（2D）12.1.1.2 建議抗體滴度1或者24小時(shí)尿蛋白1g），應(yīng)接受移植腎活檢，病理檢查應(yīng)包括免疫熒光和電子顯微鏡檢查。（未分級(jí)）（基于KDIGO丙型肝炎診療指南4.4.4）13.5.6 對(duì)于HCV相關(guān)腎小球疾病的腎移植受者，建議不要接受干擾素治療。（2D）（基于KDIGO丙型肝炎診療指南4.4.5）13.6 乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）13.6.1 對(duì)于感染HBV的腎移植受者，建議繼續(xù)現(xiàn)有的誘導(dǎo)及維持免疫抑制方案的劑量（2D）13.6.2 對(duì)于感染H

13、BV的腎移植受者，建議避免使用干擾素治療。（2C）13.6.3 建議所有HBsAg陽(yáng)性的腎移植受者接受替諾福韋、恩替卡韋或拉米夫定的預(yù)防性治療。（2B）13.6.3.1 為了盡可能降低潛在的耐藥性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先選用替諾福韋或恩替卡韋，除非因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素需要使用拉米夫定。（未分級(jí)）13.6.3.2 在使用抗病毒藥物治療期間，每3個(gè)月檢測(cè)HBV DNA以及ALT水平，以監(jiān)測(cè)藥物的有效性以及是否存在耐藥性。（未分級(jí)）13.6.4 對(duì)于存在拉米夫定耐藥性（HBV DNA反彈5 log10 拷貝/mL時(shí)）的腎移植受者，建議使用替諾福韋或恩替卡韋。（2D）13.6.5 對(duì)于HbsAg陽(yáng)性的腎移植受者，應(yīng)

14、每年通過(guò)檢查肝臟超聲和甲胎蛋白，篩查是否存在肝硬化或肝細(xì)胞肝癌。（未分級(jí)）（具體查看指南19.3）13.6.6 對(duì)于HbsAg陰性并且HbsAb滴度10 mIU/mL的腎移植受者，建議接受強(qiáng)化疫苗接種，使得HbsAb滴度100 mIU/mL。（2D）13.7 人類免疫缺陷病毒（Human Immunodificiency virus，HIV）13.7.1 篩查HIV感染。（未分級(jí)）13.7.2 將感染HIV的腎移植受者轉(zhuǎn)診給HIV專科醫(yī)生，以確定抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的方案，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注藥物的相互作用及合適劑量。（未分級(jí)）14 其他感染14.1 尿路感染 （Urinary Tract Infection,

15、 UTI）14.1.1 建議所有受者于移植術(shù)后接受至少6個(gè)月的復(fù)方新諾明治療，以預(yù)防UTI。（2B）14.1.2 對(duì)于移植腎腎盂腎炎的患者，建議收住院并開(kāi)始靜脈抗生素治療。（2C）14.2 耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis Jirovecii Pneumonia，PCP）14.2.1 推薦所有受者于移植術(shù)后至少36個(gè)月內(nèi)每天服用復(fù)方新諾明，以預(yù)防PCP。（1B）14.2.2 建議所有腎移植受者，在急性排斥期間和接受相應(yīng)治療后至少6周內(nèi)每天服用復(fù)方新諾明，以預(yù)防PCP。（2C）14.2.3 對(duì)于經(jīng)支氣管肺泡灌洗或肺活檢證實(shí)患有PCP的腎移植受者，推薦靜脈給予大劑量的復(fù)方新諾明、糖皮質(zhì)激

16、素的治療，同時(shí)減小免疫抑制藥物的劑量。（1C）14.2.4 對(duì)于患有中度或重度PCP（界定為PaO2 35 mm Hg）的腎移植受者，推薦使用糖皮質(zhì)激素治療。（1C）14.3 結(jié)核14.3.1 建議對(duì)腎移植受者使用與當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳合嗤慕Y(jié)核預(yù)防和治療方案。（2D）14.3.2 對(duì)于接受利福平治療的受者，推薦監(jiān)測(cè)血CNI和mTORi水平。（1C）14.3.2.1 可使用利福布丁代替利福平，以減少與CNI和mTORi的相互作用。（未分級(jí)）14.4 念珠菌感染的預(yù)防14.4.1 對(duì)于腎移植術(shù)后1-3個(gè)月及接受抗淋巴細(xì)胞抗體治療后1個(gè)月的受者，建議口服克霉唑錠劑、制霉菌素或氟康唑預(yù)防口腔、食道念珠菌。（

17、2C）III 心血管疾病15 糖尿病16 高血壓、血脂異常、吸煙和肥胖17 心血管疾病的控制15 糖尿病15.1 篩查移植術(shù)后新發(fā)的糖尿?。∟ODAT）15.1.1 對(duì)于所有原發(fā)病非糖尿病的腎移植受者，推薦至少按以下頻率篩查空腹血糖、口服糖耐量試驗(yàn)，和/或 HbA1c（1C）： 術(shù)后前4周，每周1次（2D）； 第1年每3個(gè)月1次（2D）； 此后每年1次。（2D）15.1.2 在開(kāi)始CNI、mTORi或皮質(zhì)類固醇，或劑量大幅增加時(shí)，推薦篩查空腹血糖、口服糖耐量試驗(yàn)，和/或 HbA1c以除外NODAT。（2D）15.2 移植過(guò)程中出現(xiàn)的NODAT或糖尿病的處理15.2.1 若出現(xiàn)NODAT，在權(quán)衡

18、排斥及其它不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)后，可調(diào)整免疫抑制藥物治療方案以逆轉(zhuǎn)或減輕糖尿病。（未分級(jí)）15.2.2 可將HbA1c的目標(biāo)值設(shè)定在7.0-7.5%，尤其是對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血糖反應(yīng)的受者，應(yīng)避免將HbA1c 目標(biāo)值設(shè)定在6.0%或以下。（未分級(jí)）15.2.3 對(duì)于患糖尿病的受者，建議在參考患者意愿、權(quán)衡缺血和出血事件風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，每日予阿司匹林65-100mg作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。（2D）16 高血壓、血脂異常、吸煙和肥胖16.1 高血壓16.1.1 推薦在每次就診時(shí)測(cè)量血壓（1C）16.1.2 對(duì)于年齡18歲，或年齡18歲但身高小于同年齡、性別人群的第九十百分位數(shù)的患者，建議維持血壓水平于收縮壓

19、130mmHg，舒張壓80mmHg。（2C）16.1.3 治療高血壓（未分級(jí)） 可使用任何種類的降壓藥 密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)和相互作用 對(duì)于年齡18歲、尿蛋白排泄率1g/天，或年齡18歲、尿蛋白排泄率600 g/m2/24h的患者，可使用ACE-I和ARB為一線治療16.2 血脂異常（以下推薦根據(jù)KDOQI血脂異常指南，故未分級(jí)。）16.2.1 對(duì)于所有成年（18歲）及青少年（青春期18歲）腎移植受者，可按以下頻率監(jiān)測(cè)血脂全套（基于 KDOQI 血脂異常診療指南 推薦1） 移植術(shù)后2-3個(gè)月內(nèi) 改變治療方案或其他可導(dǎo)致血脂異常的因素2-3個(gè)月后 之后至少每年1次。16.2.2 評(píng)價(jià)腎移植受者

20、血脂異常的繼發(fā)因素（基于 KDOQI 血脂異常診療指南 推薦3 ）16.2.2.1 對(duì)于空腹甘油三酯500mg（5.65mmol/L），且消除一項(xiàng)潛在原因后不能得到糾正者，按照以下方案治療： 成年人：治療性的生活方式干預(yù)和降甘油三酯的藥物（基于 KDOQI 血脂異常診療指南 推薦4.1） 青少年：治療性的生活方式干預(yù)（基于 KDOQI 血脂異常診療指南 推薦5.1）16.2.2.2 對(duì)于LDL-C升高的腎移植受者，按照以下方案治療： 成年人：若LDL100mg/dL （2.59 mmol/L），通過(guò)治療將LDL-C降至小于100 mg/dL（2.59 mmol/L） （基于 KDOQI 血脂異

21、常診療指南 4.2） 青少年：若LDL-C 130mg/dL （3.36 mmol/L），通過(guò)治療將LDL-C降至小于130 mg/dL（3.36mmol/L） （基于 KDOQI 血脂異常診療指南 5.2） 16.2.2.3 對(duì)于LDL-C正常、甘油三酯及非HDL-C升高者： 成年人：若LDL-C100mg/dL （2.59 mmol/L、空腹甘油三酯200 mg/dL（2.26 mmol/L）、非HDL-C130 mg/dL （3.36mmol/L），通過(guò)治療將非HDL-C降至小于130 mg/dL（3.36mmol/L） （基于 KDOQI 血脂異常診療指南 4.3）青少年：若LDL-C

22、130mg/dL （3.36mmol/L）、空腹甘油三酯200 mg/dL（2.26 mmol/L）、非HDL-C160 mg/dL （4.14mmol/L），通過(guò)治療將非HDL-C降至小于160 mg/dL（4.14mmol/L） （基于 KDOQI 血脂異常診療指南5.3）16.3 吸煙16.3.1 對(duì)包括青少年和兒童在內(nèi)的所有腎移植受者，按以下頻率篩查吸煙情況和提供咨詢，并在病歷中記錄。（未分級(jí)） 在接受腎移植的首次住院時(shí)篩查； 之后每年進(jìn)行篩查。16.3.2 向所有吸煙的受者提供治療（未分級(jí)）。16.4 肥胖16.4.1 每次就診時(shí)評(píng)估肥胖情況（未分級(jí)） 成人和兒童患者，每次就診時(shí)測(cè)量

23、其身高和體重； 每次就診時(shí)計(jì)算BMI ； 當(dāng)體重和外觀提示肥胖而BMI小于35kg/m2時(shí)，測(cè)量腰圍。16.4.2 向所有肥胖的腎移植受者提供減輕體重的方案（未分級(jí)）17 心血管疾病的控制17.1 可應(yīng)用適當(dāng)?shù)脑\療方案對(duì)腎移植受者進(jìn)行心血管疾病的控制，其強(qiáng)度不應(yīng)低于一般人群。（未分級(jí)）17.2 建議對(duì)所有粥樣硬化性心血管疾病的患者，在沒(méi)有禁忌癥的前提下，給予阿司匹林每日65-100mg。（2B）IV 惡性腫瘤18 皮膚癌、唇癌19 非皮膚惡性腫瘤20 撤減免疫抑制藥物以控制癌癥IV 惡性腫瘤18 皮膚癌、唇癌18.1 推薦向皮膚白皙、生活環(huán)境日照強(qiáng)烈、職業(yè)需要暴露在日光下、兒童時(shí)期接受大量日照

24、或有皮膚癌病史的腎移植受者，告知其患皮膚癌、唇癌的高風(fēng)險(xiǎn)。（1C）18.2 推薦腎移植受者減少終身的日照量并使用適當(dāng)?shù)淖贤饩€阻斷劑。（1D）18.3 建議成年腎移植受者進(jìn)行皮膚和唇部的自檢，并向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告新的病變。（2D）18.4 除皮膚暗色素沉著的腎移植受者外，建議成年腎移植受者每年接受具有皮膚癌診斷經(jīng)驗(yàn)的有資質(zhì)的專科醫(yī)師進(jìn)行的皮膚和唇部檢查。（2D）18.5 對(duì)于有皮膚癌、唇癌病史或癌前病變者，建議轉(zhuǎn)診給有皮膚癌診療經(jīng)驗(yàn)的具有資質(zhì)的?？漆t(yī)師。（2D）18.6 對(duì)有皮膚癌病史者，建議在沒(méi)有禁忌癥的前提下，給予口服阿昔曲丁（acitretin）治療。（2B）19 非皮膚惡性腫瘤19.1 根據(jù)

25、患者的既往史、家族史、吸煙情況、競(jìng)爭(zhēng)死亡風(fēng)險(xiǎn)（competing risks for death）及篩查方法的特點(diǎn)，為每個(gè)腎移植受者制定個(gè)體化的篩查方案。（未分級(jí)）19.2 對(duì)于下列癌癥，根據(jù)一般人群的相應(yīng)指南篩查。（未分級(jí)） 女性：宮頸癌、乳腺癌、結(jié)腸癌； 男性：前列腺癌、結(jié)腸癌。19.3 對(duì)于肝硬化代償期的受者，每12個(gè)月檢查肝臟超聲和甲胎蛋白。（未分級(jí)）（詳見(jiàn) 推薦13.5.4（HCV） 和13.6.5（HBV）20 撤減免疫抑制藥物以控制癌癥20.1 建議對(duì)于患有癌癥的腎移植受體考慮撤減免疫抑制藥物。（2C）20.1.1 需要考慮的重要因素包括：（未分級(jí)） 確診時(shí)癌癥的分期； 該癌癥在

26、免疫抑制狀態(tài)下是否會(huì)加重； 該癌癥適用的治療方案； 免疫抑制治療是否影響進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療的能力。20.2 對(duì)于卡波齊肉瘤的患者，建議在減少免疫抑制治療總量的同時(shí)使用mTORi。V 其他并發(fā)癥21 移植骨病22 血液系統(tǒng)并發(fā)癥23 高尿酸血癥和痛風(fēng)24 生長(zhǎng)和發(fā)育25 性功能和生殖能力26 生活方式27 精神健康V 其他并發(fā)癥21 移植骨病21.1 對(duì)于腎移植術(shù)后早期的患者，推薦每周檢測(cè)血清鈣、磷水平，直至穩(wěn)定。（1B）21.2 對(duì)于腎移植術(shù)后早期之后的患者，根據(jù)血清鈣、磷水平是否異常、異常程度以及慢性腎臟病進(jìn)展的速度決定監(jiān)測(cè)血清鈣、磷水平的頻率。（未分級(jí)）21.2.1 合理的監(jiān)測(cè)周期為：（未分級(jí)）

27、 對(duì)于CKD1-3T期的患者，每6-12個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，根據(jù)PTH的基線水平和CKD進(jìn)展情況確定PTH的檢查周期。 對(duì)于CKD4T期的患者，每3-6個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，每6-12個(gè)月檢查PTH水平。 對(duì)于CKD5T期的患者，每1-3個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，每3-6個(gè)月檢查PTH水平。 對(duì)于CKD3-5T期的患者，每年檢查堿性磷酸酶水平，在PTH水平升高時(shí)增加檢查頻率。21.2.2 對(duì)于正在接受礦物質(zhì)和骨異常治療或生化指標(biāo)出現(xiàn)異常的慢性腎臟病患者，應(yīng)該增加檢查頻率以監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)。（未分級(jí)）21.2.3 對(duì)于CKD3-5期的受者，也應(yīng)該監(jiān)測(cè)上述異常。（未分級(jí)）21.3 對(duì)于CKD

28、1-5T期的受者，建議監(jiān)測(cè)25（OH）D （骨化二醇）水平，并根據(jù)基線值和干預(yù)情況重復(fù)測(cè)定。（2C）21.4 對(duì)于CKD1-5T期的受者，建議使用普通人群的推薦方案糾正維生素D的缺乏和不足。（2D）21.5 對(duì)于eGFR高于約30 mL/min/1.73 m2的受者，若腎移植后接受皮質(zhì)類固醇治療或具有普通人群骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，建議在腎移植術(shù)后頭3個(gè)月檢查骨密度。（2D）21.6 對(duì)于腎移植術(shù)后頭12個(gè)月eGFR高于約30 mL/min/1. 73 m2、骨密度降低的患者，建議考慮給予維生素D、骨化三醇/骨化二醇或雙磷酸鹽治療。（2D）21.6.1 建議根據(jù)是否存在鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶及

29、25（OH）D的異常，確定是否存在慢性腎病-礦物質(zhì)和骨異常，據(jù)此選擇治療方案。（2C）21.6.2 應(yīng)該考慮進(jìn)行骨活檢以指導(dǎo)治療，因雙磷酸鹽治療易導(dǎo)致無(wú)力型骨病，其治療前更應(yīng)考慮骨活檢。（未分級(jí)）21.6.3 移植術(shù)后12個(gè)月以后尚無(wú)充分的證據(jù)指導(dǎo)治療。（未分級(jí)）21.7 對(duì)于CKD 4-5T期的受者，不建議常規(guī)檢查骨密度，因?yàn)楣敲芏葯z查不能像在普通人群中那樣預(yù)測(cè)患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎移植骨病的類型。（2B）21.8 對(duì)于已知骨密度減低的CKD 4-5T期受者，建議控制方案同CKD4-5期非透析患者。(2C） 22 血液系統(tǒng)并發(fā)癥22.1 檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，頻率至少：（未分級(jí)） 每日1次，連續(xù)7天或直至出院，選擇二者時(shí)間較短者； 連續(xù)2-4周，每周2-3次； 連續(xù)2-3個(gè)月，每月1次； 之后至少每年1次，以及更改任何可能引起中性粒細(xì)胞減少、貧血或血小板減少的治療方案時(shí)。22.2 評(píng)估和治療貧血，盡可能的去除病因，可使用慢性腎臟病的標(biāo)準(zhǔn)方案治療貧血。（未分級(jí)）22.3 中性粒細(xì)胞減少和血小板減少的治療應(yīng)包括盡可能地去除病因。（未分級(jí)）22.4 推薦選擇ACE-I或ARB類藥物進(jìn)行紅細(xì)胞增多癥的初始治療。（1C）23 高尿酸血癥和痛風(fēng)23.1 建議腎移植受者在出現(xiàn)痛風(fēng)、