加強抗菌藥應用的管理課件

1、貫徹指導原則 和38號文件 加強抗菌藥應用的管理華山醫(yī)院 傳染病科抗生素研究所張永信 華山醫(yī)院歷史沿革建立于1907年上海地區(qū)中國人自己創(chuàng)辦的第一家醫(yī)院原名“中國紅十字總會醫(yī)院”1965年命名為“華山醫(yī)院”不合理使用抗菌藥危害浪費衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應發(fā)生加快細菌耐藥性產(chǎn)生細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌 泛耐藥G-桿菌 產(chǎn)ESBLs菌大問題中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻導致問題的原因是大量使用對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類 感染變化G-

2、 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿)G增加 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染多真菌增加衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作2004年頒布抗菌藥物臨床應用指導原則（以下稱“指導原則”）在全國實施把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心”嚴格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓出臺醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848號文件，進一步加強抗菌藥物臨

3、床應用的管理指導原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應證 治療性用藥 預防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施衛(wèi)生部 2009 38號文件以嚴格控制類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制1.重點嚴格控制類切口手術(shù)預防用藥常見手術(shù)預防用抗菌藥物表稍作修改重點加強類切口手術(shù)預防使用

4、抗菌藥物的管理和控制 嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間 類切口手術(shù)常用唑啉或拉定。劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g外科預防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 一.常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳

5、房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ）第一、二代頭孢菌素，曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松外科預防用藥給藥方法 衛(wèi)生部指導原則 上海實施細則 術(shù)前給藥時間療程 清潔手術(shù) 3小時（或失血1500ml） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù) 嚴重污染、感染預防用藥附表0.52小時 單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無 0.51小時同前同前同前同前同前有圍手術(shù)期預防用藥大系列的臨床驗證證實:術(shù)前（224小時）給藥，其手術(shù)感染率為3.8術(shù)后（324小時）、術(shù)中（開始手術(shù)03小時）給藥的手術(shù)感染率分別

6、為3.3和1.4而術(shù)前2小時內(nèi)給藥的感染率僅為0.6反映術(shù)前給藥的預防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預防用藥的規(guī)范預防用藥風濕熱復發(fā) 流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈 瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者上海實施細則 治療性應用抗菌藥適應證細菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 2.嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況

7、下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物應嚴格控制作為外科圍手術(shù)期預防用藥對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題化學合成類抗菌藥其化學結(jié)構(gòu)、作用機理與抗生素相異較大，對部分耐抗生素的菌株仍具良好的抗菌活性 對胞內(nèi)病原對具良好的抗菌活性口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強氟喹諾酮類廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥臨 床 適 應 癥革蘭陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染呼吸系：革蘭陰性菌、支原體、衣原體

8、、軍團菌引起支氣管、肺部感染CAP,HAP生殖泌尿系：單純或復雜性尿路感染(藥敏)、前列腺炎、非淋菌性尿道炎與宮頸炎胃腸道：菌痢、沙門菌感染等感染性腹瀉、粒細胞減少者胃腸炎臨 床 適 應 癥耐氯霉素傷寒及其他沙門菌屬感染MSSA及革蘭陰性菌皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、副竇感染腹腔感染粒細胞減少癥發(fā)熱吸入性炭疽耐藥結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌、麻風桿菌感染作 用 機 制抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶小兒避免使用，除非先天性肥囊性纖維化并綠膿桿菌感染孕婦忌用授乳婦女停止授乳氟喹諾類品種比較GG血濃度不良交互給藥反應 作用氟哌酸諾氟+ +1.6有口氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+

9、5.6較少少口注環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注藥 動 學 參 數(shù)新 品 種對革蘭陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a呼吸FQs 特點：抗肺炎鏈球菌活性 抗非典型病原體活性 保留抗GNB活性 抗厭氧菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染 （Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections，CALRTIs）急性氣管支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎

10、（CAP）慢阻肺急性加重（AECOPD）支擴和肺囊性纖維化其他藥物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸FQs（續(xù)）氟喹諾酮的作用機理拓撲異構(gòu)酶 IV(parC, parE)拓撲異構(gòu)酶 II (gyrA, gyrB)莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹諾酮腸桿菌科的耐藥率 (1) %大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷亞胺培 南吡肟他定噻肟呋新唑啉 0.314.711.343.456.157.80.417.331.544.956.459.8 0.712.330.835.135.188.6 1.513.522.141.456.074.0 0 2.410.214.075

11、.695.3 0.2 2.9 2.0 9.1 9.1 35.8 2.2 4.428.839.080.495.6腸桿菌科的耐藥率 (2) %大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷西丁氨芐/舒哌酮/舒哌拉/三唑哌拉阿米卡星慶大環(huán)丙15.846.3 8.5 5.474.012.654.160.617.850.215.819.661.526.946.934.485.960.5 8.613.850.014.326.919.361.848.911.115.860.314.939.031.019.049.46.85.731.814.852.935.23.711.20.81.820.310.532.829.943.8

12、80.93.17.045.434.839.57.9Noel GJ. Abstract # 639A, ICAAC 2001; Clin Pharmacol Ther. 2003;73:292-303.氟喹諾酮對QT間期延長的影響P0.001毫秒Ball P,et Drug Safety. 1999;21:407-421氟喹諾酮的安全性可樂必妥500mg QD莫西沙星400mg QD加替沙星400mg QD百分率可樂必妥500mg 依然保持較低的不良反應發(fā)生率3.嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度按照指導原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全分級管理制度，明確各級醫(yī)師

13、使用抗菌藥物的處方權(quán)限根據(jù)具體情況可增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種“特殊使用”抗菌藥須經(jīng)由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用醫(yī)師在臨床使用時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄 “特殊使用”四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射

14、劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本用藥青、青V SD阿莫 SMZ-TMP阿莫 /克拉 甲硝唑、替硝唑頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因頭孢4、6 、羥氨芐口服 諾氟、氧氟、左氧、環(huán)丙 呋辛、克洛 利福平 、E 、H 、Z曲松 制霉菌素慶大 黃連素四環(huán)素、米諾環(huán)素紅、羅紅、阿奇、琥紅克林霉素 衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)251號 4.加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應用預警機制按照指導原則要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細菌耐藥情況要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合

15、本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施干預措施對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。b-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類青霉素類特點 對敏感菌所致感染的療效滿意 已有一定耐藥率：葡萄球菌、部分肺炎球 菌、 淋 球菌等 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑常使耐藥菌株轉(zhuǎn)呈敏感 屬

16、繁殖期殺菌劑 組織分布好 毒性低 價廉青霉素類不良反應過敏反應，過敏性休克415/10萬，皮試青霉素腦病，新生兒、老人、腦膜炎、癲癇者尤赫氏反應：治療螺旋體病、炭疽、流腦等的治療反應、電介質(zhì)紊亂普青誤入血管致肺、腦微血管栓塞其他：干擾凝血、二重感染等青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+美西林 + 青霉素與青霉素抗菌譜窄對革蘭陽性菌、陰性球菌、嗜血桿菌等少數(shù)陰性桿菌、螺旋體、放線菌作用良好主要用于不產(chǎn)青霉素酶革蘭陽性菌感染峰濃度Mg/L劑量給藥臨床應用青霉素普青芐星青青20341.60.335500萬單位30萬單位240萬單位0.5

17、g靜滴6h肌注肌注口服肺炎、心內(nèi)膜炎、破傷風、氣性壞疽等較重感染輕、中度感染梅毒治療，預防風濕熱復發(fā)咽喉炎、中耳炎、丹毒、支氣管炎等輕度感染4種青霉素比較耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青G+氨基青霉素抗菌譜較廣對不產(chǎn)酶葡、鏈球菌慶，腎毒、前庭毒鏈卡、阿米慶、妥減 量 法輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度 1/51/10大環(huán)內(nèi)酯類 具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán) 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜

18、窄。 對G+作用強，對G-球菌、厭氧菌具一定作用對非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應少，酯化物肝毒性較明顯紅霉素抗菌作用強葡萄球菌等耐藥明顯對胃酸不穩(wěn)定，口服吸收少。消化道反應多;血栓性靜脈炎;酯化物具肝毒性紅霉素適應證 青霉素過敏者G+、呼吸道感染、猩紅熱、白喉、蜂窩組織炎替代藥 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、Q熱、回歸熱、軍團菌病 其他：口腔感染、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、淋病、皮膚軟組織感染16元環(huán) 麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用90除曲菌外的多種真菌感染

19、，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強 強 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴重感染視力障礙，肝損、全身反應等真菌累及部位首選 可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內(nèi)膜、腦膜、腹膜、關(guān)節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質(zhì)體、吡咯類伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類曲霉肺、腦膜、心內(nèi)膜兩性B兩性B脂質(zhì)體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康唑馬爾尼菲青霉菌

20、血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑深部真菌感染累及部位及選用藥物多烯類 兩性B*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉 *用于嚴重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應較突出 。滴藥時反應，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性， 心毒性，神經(jīng)系毒性 *劑量嚴格*測驗量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d124月 兩性B脂質(zhì)體 *適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B

21、者，兩性B療效不佳者 *不良反應明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高 制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時的反應顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要 不需不需 兩性霉素B不同制劑的比較卡伯芬凈Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T 9-11h腎損、

22、 輕肝損者正常劑量 70mg50mg/d治療結(jié)核必須聯(lián)合用藥結(jié)核屬于慢性感染，其療程長，在長期應用抗結(jié)核藥時，藥物的壓力易于選擇出耐藥菌結(jié)核病灶中的菌群不均一，初治患者的大部分結(jié)核菌對一線抗結(jié)核藥敏感，而天然耐藥菌雖然很少，如耐利福平的概率僅為10-8，耐異菸肼、鏈霉素概率為10-6，在單藥治療時，敏感菌被殺滅，耐藥菌反而大量生長而成為主要致病菌造成耐藥 治療結(jié)核必須聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥則藥物間具有交叉殺菌的作用，可防止耐藥的產(chǎn)生結(jié)核病長程治療，為防止耐藥有聯(lián)合用藥的指征 抗結(jié)核化療二步治療致病結(jié)核菌按其生長繁殖的狀態(tài)有處于“持續(xù)生長繁殖”（A群）、“間斷繁殖”（B群）、酸性環(huán)境中“半休眠狀態(tài)”

23、（C群）和“完全休眠”（D群）之分C與B群的結(jié)核菌若不能消滅很容易造成復發(fā) 不同的抗結(jié)核藥對不同狀態(tài)的結(jié)核菌的作用不一，如吡嗪酰胺對C群的作用很強，而鏈霉素卻幾無作用抗結(jié)核化療方案時必須聯(lián)合用藥和療程足 強化和鞏固二步治療強化期采用強有力的聯(lián)合用藥，針對結(jié)核菌大量繁殖，抓住初用藥物最能發(fā)揮殺菌效能的有利時機，盡快殺死繁殖期菌群，使菌量急劇減少，防止和減少繼發(fā)性耐藥的產(chǎn)生，且有可能殺滅可能存在的原發(fā)耐藥菌及突變耐藥菌開初治療時若殺菌效果越佳，則以后產(chǎn)生頑固耐藥菌的機會越小，復發(fā)率也越低 強化和鞏固二步治療鞏固期則主要針對病灶內(nèi)殘留的少數(shù)代謝低下或半靜止狀態(tài)”延緩生長期”的結(jié)核菌，這部分菌相對較頑

24、固，對藥物不敏感，即使每日給藥也難見療效。有研究證明除氨硫脲（Tb1）外，其他的抗結(jié)核藥均使結(jié)核菌帶來不同程度（210天）的延緩生長期，其中鏈霉素與利福平最短。渡過此期后結(jié)核菌又開始生長繁殖，恢復對藥物的敏感性，最后在患者免疫功能的作用下被全部消滅采用間歇給藥的方式，每周服藥2-3次，加上療程延長，長于強化期，既使療效提高，又減少不良反應和用藥費用 標準短程化療總療程一般為69個月，即23個月的強化期加上36個月的鞏固期強化期選34種藥物聯(lián)合，鞏固期以23種聯(lián)合藥物包括異煙肼（H）、利福平(甲哌利福霉素，R)、鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E) 等 標準短程化療常用方案 2 S（E）

25、HRZ/4H3R3：即強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R2 S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程間歇用藥方案。強化期2個月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或E）2個月；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R 2S（E）HRZ/4HR; 全程每日用藥方案。強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每日使用H和R 抗結(jié)核頓服法給藥過去抗結(jié)核藥均以每日分次服藥，當時的理論依據(jù)為抗結(jié)核藥的作用與血中持續(xù)血濃度相關(guān)深入研究發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核作用主要取決于血峰濃度，即峰濃度越高（未達到中毒水平），接觸結(jié)核菌的時間越長，殺菌效果越好臨床證實，其

26、療效提高而不良反應并未增加，因此，抗結(jié)核藥通常以頓服法給藥，但個別品種如丙硫異煙胺（PTH）需分次給藥 利福霉素類的不良反應消化道：1.74.0%，可耐受肝毒性：1 數(shù)周內(nèi)：轉(zhuǎn)氨酶，肝大，黃疸 一過性，老人、嗜酒、營養(yǎng)不良、 肝病基礎、與其他肝毒性藥物合用、其他肝功能異常者易發(fā)生 黃疸：細胞性、膽潴留性混合，重者需停藥 利福霉素類不良反應變態(tài)反應 大劑量間歇療法后“流感癥狀群”：12h后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、不適、骨痛，12h自行緩解 抗利福平抗體所致 減少劑量，或改間歇給藥為每日給藥腎毒性 停藥后再改用藥后12h，突發(fā)發(fā)熱、腰痛、繼而少尿，無尿，甚需血透 免疫作用，或藥物直接腎損所致利福霉素類不良

27、反應 血液系： 血小板減少性紫癜、溶血性貧血 間歇用藥者，用藥后23h出現(xiàn)，可逆 個別粒細胞減低、缺乏 呼吸困難、哮喘、血壓、休克 分泌物、排泄物呈紅色 致畸，孕3月內(nèi)禁用利福霉素類藥物相互作用 肝酶誘導作用，使甲磺丁脲、口服避孕 藥、氫考、地高辛、茶堿、美沙酮、環(huán) 孢素、甲狀腺素片代謝加快 氨苯砜清除加快 與異煙肼，吡嗪酰胺、對氨水楊酸合用， 利福平血濃度 與酮康唑、伊曲康唑、氟康唑合用時，這 些藥品血濃度，影響抗真菌治療 與氯、多西環(huán)素、克拉合用時，后者濃度4.有效的行政管理成立專家小組，制定實施細則抗菌藥物分級管理宣傳，落實健全微生物檢測常規(guī)，積累資料臨床藥學為臨床服務納入綜合質(zhì)量考核體

28、系強調(diào)有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用 微生物檢測 二級、三級醫(yī)院不同要求 發(fā)揮藥事委員會職能 制定實施細則 抗菌藥物分級管理 抗微生物藥在妊娠期應用的危險性分類A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺