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批準文號： 字（ ）第 號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱 （章）登 記 號 （醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人： （章）（重要負責人）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生和籌劃生育委員會制重要事項登記名稱地址所有制形式登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負責人）簽字：年 月 日上級主管部門意見（章）年 月 日（二）提交文獻、證件及送交公章辦 理注 銷登 記提 交文 件證 件醫(yī) 療機 構(gòu)送 交許可證副 本公 章情 況登記號：印模：送件人簽字： 、 年 月 日備 注（三）受理、審查、核準注銷登記受 理人 員意 見受理告知書編號：簽字： 年 月 日審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主審人意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導意見簽字： 年 月 日主 任核 批簽字： 年 月 日（四）歸檔和公示狀況文獻、證件、資料歸檔狀況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構(gòu)公示刊登狀況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： 、 銷毀日期： 年 月 日備 注
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