嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展共81張課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展張 茂 干建新 徐少文浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”重視創(chuàng)傷性凝

2、血病的防治關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念新型止血藥物的應(yīng)用浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐內(nèi) 容 提 要0 正所謂少年強(qiáng)則國強(qiáng)；青少年是我們祖國的未來和希望?，F(xiàn)階段國家上下都很重視青少年的健康發(fā)展，而近幾年來各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明我國學(xué)生的身體素質(zhì)明顯降低，特別是有氧耐力水平。耐久跑項(xiàng)目在“國家健康數(shù)據(jù)測試標(biāo)準(zhǔn)”是加分項(xiàng)目，也是“廣東省、市的中考體育考試”必考項(xiàng)目。耐久跑能提高人體有氧代謝能力，能改善呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能，對學(xué)生的意志品質(zhì)培養(yǎng)以及養(yǎng)成終身體育習(xí)慣也有很大幫助。 傳統(tǒng)的耐久跑教學(xué)模式中，學(xué)生容易產(chǎn)生恐懼或厭倦情緒，教師剛宣布課堂內(nèi)容是耐久跑，就有一部分學(xué)生拿出請假條申請見習(xí)，找出各種理由不參加耐久

3、跑練習(xí)。在這里我提出改進(jìn)耐久跑教學(xué)的幾點(diǎn)建議，希望能對一線體育工作者有一定的幫助和啟發(fā)。 一、充分了解學(xué)生的生理、心理特點(diǎn)，采用多種練習(xí)手段和方法，培養(yǎng)學(xué)生興趣 青少年大肌肉發(fā)育較快，小肌肉發(fā)育較遲，肺容積較小，肺活量隨著年齡的增長而不斷增加，另外青少年的注意力不容易集中，比較好動(dòng)，往往對相對單一枯燥的耐久跑缺乏興趣。所以我們不但要在思想上動(dòng)員，先讓學(xué)生在寬松和諧的環(huán)境中練習(xí)，消除學(xué)生對耐久跑的抵觸心理，充分利用言?Z暗示和適當(dāng)?shù)墓膭?lì)、大方的評價(jià)來調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。 好的訓(xùn)練方法能起到事半功倍的作用，我們還要有科學(xué)合理的訓(xùn)練方法從而培養(yǎng)學(xué)生興趣。例如：經(jīng)常安排彎道跑不但使學(xué)生學(xué)會(huì)彎道跑技術(shù)動(dòng)作

4、還可以讓學(xué)生更好地放松，體會(huì)向心力的作用，讓學(xué)生先喜歡上彎道跑；定時(shí)跑、計(jì)時(shí)跑的方法讓學(xué)生制定一個(gè)目標(biāo)去追求，從而獲得完成目標(biāo)的成功感；利用嚴(yán)格控制次數(shù)的間隙跑磨煉學(xué)生的意志；追逐跑、定向越、比賽法和游戲法野等運(yùn)用改變練習(xí)的環(huán)境條件和練習(xí)氛圍，能對耐久跑教學(xué)過程中充分發(fā)揮它的趣味性；一對一的幫扶、團(tuán)體跑操等練習(xí)，通過一次次的練習(xí)，學(xué)生會(huì)自主地感受到鍛煉的價(jià)值與快樂，教師也能達(dá)成學(xué)生間團(tuán)結(jié)一致、敢于挑戰(zhàn)自我、戰(zhàn)勝困難的目的。原來的那種“要我跑”的思想也逐漸被“我要跑”的思想所代替。使學(xué)生在快樂的活動(dòng)中發(fā)展自己的生理耐力和心理耐力。2012年我校的楊興磊同學(xué)就是一個(gè)很好的例子：他初一入學(xué)時(shí)身材較為

5、瘦小，身體素質(zhì)一般，但在我的課堂引導(dǎo)上該學(xué)生喜歡上了彎道跑項(xiàng)目，逐漸他發(fā)覺自己比一般人跑得輕松，到初三我給他在速度和力量訓(xùn)練上再上一個(gè)臺階，結(jié)果盡管他在區(qū)中學(xué)生田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)前一個(gè)月進(jìn)行了闌尾炎手術(shù)，最后還是以2分11秒3的成績拿到800米第一名。 二、正確掌握技術(shù)動(dòng)作，重視放松恢復(fù) 在耐久跑項(xiàng)目聯(lián)系前，我們除了讓學(xué)生掌握耐久跑的相關(guān)理論常識，了解在不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下人體正常的生理反應(yīng)外，以及克服方法外，還要傳授學(xué)生耐久跑活動(dòng)的正確技術(shù)以及克服方法。耐久跑運(yùn)動(dòng)是周期性運(yùn)動(dòng)，技術(shù)動(dòng)作不正確學(xué)生會(huì)更容易感覺疲憊，不僅容易半路放棄，還很容易會(huì)有“后仰跑，蹲著跑”等不良動(dòng)作。我們一定要強(qiáng)調(diào)正確的方式“保持身體

6、稍微前傾，目視前方，上體正直放松，兩臂自然有力，均勻呼吸，全腳掌著地，屈膝緩沖過渡到前腳掌蹬地”等，這些動(dòng)作的改正需要學(xué)生的不斷鼓勵(lì)提醒。耐久跑教學(xué)重點(diǎn)是掌握呼吸的方法，難點(diǎn)是步伐與呼吸的正確結(jié)合，呼吸時(shí)采用口鼻同時(shí)進(jìn)行呼吸的方法。一般取用三步一呼，三步一吸的方法；如果該方法不行，可改成“二步一呼二步一吸呼吸節(jié)奏應(yīng)和跑步節(jié)奏相配合”的方法，呼吸時(shí)要注意加大呼吸深度。在剛開始練習(xí)時(shí)，經(jīng)常會(huì)有學(xué)生因緊張而導(dǎo)致動(dòng)作僵硬，呼吸夸張，身體的不協(xié)調(diào)，呼吸不自然，呼吸與步子不能緊密配合的情況，所以在剛練習(xí)時(shí)應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)呼吸自然，心靜體松，在這個(gè)基礎(chǔ)上再強(qiáng)調(diào)步調(diào)一致，效果會(huì)更好。 三、注意加強(qiáng)醫(yī)務(wù)監(jiān)督，消除顧

7、慮和恐懼 在體育活動(dòng)中安全我們絕不能掉以輕心，時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的動(dòng)態(tài)，做好醫(yī)務(wù)監(jiān)督工作，始終把學(xué)生安全放在第一位。 學(xué)生在耐久跑練習(xí)時(shí)，由于供氧不足，跑到一定距離時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一種非常難受的感覺：呼吸困難，胸悶氣急，四肢無力，難以再跑下去，這種現(xiàn)象稱之為極點(diǎn)”，這也是練習(xí)中的正?，F(xiàn)象。我們要在聯(lián)系前把這些知識傳授給學(xué)生，有了正確的方法，學(xué)生能自主調(diào)整呼吸，調(diào)整步速，緩解不適克服抵抗。經(jīng)過一段距離后，呼吸、動(dòng)作能感到輕松，一切不適感覺消失，這就是所謂的第二次呼吸狀態(tài)。練習(xí)中，也常有學(xué)生因準(zhǔn)備活動(dòng)不充分，發(fā)生胃腸痙攣腹痛情況，要告訴我們此時(shí)切不可緊張，可用手按住痛的部位，適當(dāng)減慢跑速，多做幾次深呼吸，堅(jiān)持

8、一會(huì)，疼痛就自然消失。教學(xué)過程中要做好醫(yī)務(wù)監(jiān)督，適當(dāng)給學(xué)生傳授相關(guān)的知識。 四、加強(qiáng)宣傳教育，營造良好氛圍 學(xué)校加強(qiáng)有氧力活動(dòng)的宣傳教育，讓學(xué)生在了解久跑的知識后通過耐久跑練習(xí)，適當(dāng)參加和開展比賽活動(dòng)，我校每年都會(huì)舉行長跑跑活動(dòng)，每年參加區(qū)萬米跑活動(dòng)都有十人以上進(jìn)入各個(gè)組別的前十名，今年有超過60人參加了區(qū)首屆馬拉松比賽。對提高學(xué)生身體素質(zhì)，自信心、競爭力和控制情緒的能力有極大的幫助，并鍛煉學(xué)生的意志品質(zhì)，讓學(xué)生體驗(yàn)成功的樂趣。使學(xué)生領(lǐng)悟到：體育的真正的快樂不是來自于組織形式上的變化和戰(zhàn)勝對手的快感，而是來自在體育鍛煉中經(jīng)過一個(gè)“苦”的經(jīng)歷后得到的成功的“樂”，促進(jìn)學(xué)生心理健康水平的提高，真正

9、養(yǎng)成終身體育的目標(biāo) 雙語教學(xué)是我國高等教育與國際接軌、培養(yǎng)具有國際競爭力人才的必然要求，也是當(dāng)前教學(xué)改革和教學(xué)研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。教育要面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來，為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)全球化和科技發(fā)展的挑戰(zhàn)，推進(jìn)我國高等教育的發(fā)展，提高學(xué)生外語應(yīng)用能力，教育部在2001年頒布的（關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見）（教高20014號）1中的第八條專門談到了在高等學(xué)校推進(jìn)雙語教學(xué)，該文件指出：“本科教育要?jiǎng)?chuàng)造條件使用英語等外語進(jìn)行公共課和專業(yè)課教學(xué)。對高新技術(shù)領(lǐng)域的生物技術(shù)、信息技術(shù)等專業(yè)，以及為適應(yīng)我國加入WTO后需要的金融、法律等專業(yè)，更要先行一步?！贝送?，在教育部（關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高

10、等學(xué)校本科教學(xué)工作的若干意見（教高20051號）文件中，再次強(qiáng)調(diào)雙語教學(xué)的重要性2。 作為生命科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，分子生物學(xué)是研究核酸等生物大分子的功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)特征及其重要性和規(guī)律性的科學(xué)，是人類從分子水平上真正揭開生物世界的奧秘，由被動(dòng)地適應(yīng)自然界轉(zhuǎn)向主動(dòng)地改造和重組自然界的基礎(chǔ)學(xué)科3-5。近年來，分子生物學(xué)領(lǐng)域的突飛猛進(jìn)，新技術(shù)、新理論層出不窮，給分子生物學(xué)的教學(xué)帶來了極大的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。為了使學(xué)生能夠更加及時(shí)了解快速發(fā)展的分子生物學(xué)理論知識及實(shí)驗(yàn)技術(shù)，培養(yǎng)更具國際競爭力的高素質(zhì)人才，江蘇科技大學(xué)從2008年起對分子生物學(xué)的教學(xué)進(jìn)行了雙語教學(xué)模式的探索。在本課程的教學(xué)實(shí)踐中我們不斷總結(jié)

11、經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)新，該文主要介紹我們在雙語教學(xué)實(shí)踐中遇到的主要問題，和對這些問題解決辦法的幾點(diǎn)思考。 1 雙語教學(xué)目前存在的問題 1.1 教材的選擇問題 分子生物學(xué)課堂教學(xué)既應(yīng)包括經(jīng)典內(nèi)容，又應(yīng)增補(bǔ)生命科學(xué)的新技術(shù)、新進(jìn)展，尤其是人類基因組計(jì)劃的完成和后基因組時(shí)代的到來，該領(lǐng)域呈現(xiàn)日新月異的變化，因此，在教學(xué)選擇上需要著眼于21世紀(jì)生命科學(xué)的重大學(xué)科方向和領(lǐng)域，注重本學(xué)科出現(xiàn)的重大理論和應(yīng)用問題，充分反映生命科學(xué)最新進(jìn)展和成就。此外教材的選擇還要兼顧雙語教學(xué)的需要。目前國內(nèi)有很多部優(yōu)秀的英文原版教材，如分子生物學(xué)精要速覽系列6。該書脈絡(luò)清晰，內(nèi)容詳實(shí)，但是對于本科三年級學(xué)生來說，閱讀全英文教材仍感

12、吃力，尤其對一些復(fù)雜機(jī)制、機(jī)理的理解存在一定困難。該教材由中國科學(xué)出版社出版的配套中文翻譯版，但是同時(shí)購買兩本教材增加了學(xué)生負(fù)擔(dān)，并給課堂教學(xué)帶來不便。 1.2 學(xué)生英語水平參差不齊，雙語比例難把握 本課程授課對象是生物技術(shù)專業(yè)本科大三學(xué)生，學(xué)生英語水平參差不齊的問題較為突出。教學(xué)過程中，如果英文講授比例偏大，學(xué)生則經(jīng)常反應(yīng)專業(yè)英語詞匯量不夠、聽力水平不高，所以對于很多復(fù)雜知識點(diǎn)難免會(huì)一知半解。如果課堂上教師增加中文解釋說明，一方面教學(xué)時(shí)間緊張，另一方面影響雙語教學(xué)的效果，教學(xué)目標(biāo)也得不到徹底的貫徹執(zhí)行。 1.3 雙語教學(xué)影響學(xué)生對互動(dòng)式教學(xué)的參與 互動(dòng)式教學(xué)是一種廣泛采用的，旨在通過營造多邊

13、互動(dòng)的教學(xué)環(huán)境，在教學(xué)雙方平等交流探討的過程中，達(dá)到不同觀點(diǎn)碰撞交融，進(jìn)而激發(fā)教學(xué)雙方的主動(dòng)性和探索性，達(dá)成提高教學(xué)效果的一種教學(xué)方式。但是雙語教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，由于英語水平尤其是口語水平的限制，一部分同學(xué)不敢開口，放棄了和老師之間互動(dòng)。老師“唱獨(dú)角戲”的場面時(shí)有發(fā)生，達(dá)不到互動(dòng)式教學(xué)的教學(xué)效果。雙語教學(xué)中如何提高師生間的互動(dòng)，是一個(gè)值得思考的問題。 2 對解決分子生物學(xué)雙語教學(xué)中諸多問題的思考 2.1 對教材選擇的思考 英漢對照的分子生物學(xué)教材是最適合本科生使用的雙語教學(xué)教材。目前本課程正在使用的教材是化學(xué)工業(yè)出版社的英漢對照分子生物學(xué)導(dǎo)論7，教材為中英文對照教材，配有CD碟片，此教材知識

14、難度適中、用語地道、簡潔明了，圖片生動(dòng)易懂，十分適合大三年級學(xué)生使用。教師可以引導(dǎo)學(xué)生在課前預(yù)習(xí)時(shí)，先盡力閱讀英文部分，遇到理解困難后可直接查閱相應(yīng)的中文對照部分。課堂教學(xué)中教師用英語講授過程中，如果學(xué)生出現(xiàn)聽不懂的詞匯，也可迅速在書中找到中文參考，幫助理解。使用中英文對照教材，既可以讓學(xué)生沉浸式的體驗(yàn)英文的原版教材魅力，增加專業(yè)英語詞匯量，又不會(huì)因?yàn)橛⑽乃降南拗朴绊憣φn程知識點(diǎn)的理解。但在教學(xué)實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)該教材在使用中的一些問題：（1）有些重要知識點(diǎn)闡述過于簡單，使得學(xué)生理解有些困難；（2）知識點(diǎn)涵蓋面較窄；（3）此教材為2010年北京第1版，缺乏對分子生物學(xué)許多領(lǐng)域最新的研究成果的描

15、述。因此，我們在教學(xué)中適當(dāng)增加了參考教科書，如引入內(nèi)容更為全面的Instant Notes on Molecular Biology6和Molecular Biology ofthe Gene8等。 2.2 對授課內(nèi)容換和授課手段的思考 （1）將分子生物學(xué)前沿科研成果“導(dǎo)入”課堂教學(xué)。 將分子生物學(xué)前沿科學(xué)進(jìn)展“導(dǎo)入”課堂是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的絕佳手段。我們可以結(jié)合分子生物學(xué)某一研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展來啟發(fā)學(xué)生，循循善誘，激發(fā)他們進(jìn)一步了解相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣。比如，在講真核基因表達(dá)調(diào)控時(shí)，可以“導(dǎo)入”2012年諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)表彰的發(fā)現(xiàn)“體細(xì)胞重編程技術(shù)”，這樣既讓學(xué)生覺得自己所學(xué)的知識是新鮮的，又

16、讓他們因接近世界頂級科學(xué)研究成果而感到興奮，可以極大的刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；再比如，在講DNA變異時(shí)，先讓學(xué)生討論非典病毒及近期在中國蔓延禽流感的可怕原因，并在學(xué)生討論過程中適時(shí)的提問，引導(dǎo)學(xué)生思考病毒變異的機(jī)理，激起學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲望。 分子生物學(xué)的知識日新月異，先進(jìn)的技術(shù)手段推陳出新，而且中英文專業(yè)詞匯較多，學(xué)生既要克服語言障礙又要理解記憶專業(yè)知識；同時(shí)，教師也要緊跟學(xué)科發(fā)展的步伐，及時(shí)調(diào)整、補(bǔ)充教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生及時(shí)了解學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)。所以，針對分子生物學(xué)知識更新快的特點(diǎn)，教師的教學(xué)方法也必須做出必要的改革。 （2）“情景式”教學(xué)加深學(xué)生對復(fù)雜知識點(diǎn)的理解。 分子生物學(xué)教學(xué)內(nèi)容中涉及多處

17、對復(fù)雜機(jī)理的闡述，如真核、原核生物基因表達(dá)調(diào)控機(jī)理、DNA復(fù)制機(jī)理、轉(zhuǎn)錄機(jī)理、內(nèi)含子剪切機(jī)理等。機(jī)理中有包含多種酶、多種條件。這些復(fù)雜機(jī)理如果只是憑借教師口述、演示等，學(xué)生很難真正理解其中的原理，多種機(jī)理容易混淆不清，造成教學(xué)效果不佳，且容易使學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣。而情景式教學(xué)能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于理論與實(shí)踐的過渡，幫助學(xué)生理解，從而提高教學(xué)效果。 比如對于復(fù)雜抽象的知識點(diǎn)，通過圖片、動(dòng)畫等情景手段，將復(fù)雜內(nèi)容直觀地展現(xiàn)給學(xué)生。乳糖操縱子調(diào)控機(jī)制是教學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容，涉及機(jī)制較復(fù)雜，按以往的課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，如果直接講授，學(xué)生理解具有一定困難，大多只能對相關(guān)機(jī)制及概念死記硬背，正負(fù)調(diào)控很

18、容易混淆，教學(xué)效果不佳。 但采用情景式教學(xué)法，以學(xué)生生活中的常識：用油門和剎車控制汽車的運(yùn)行來類比乳糖操縱子的正負(fù)調(diào)控機(jī)制，學(xué)生很容易理解，并且對這兩種機(jī)制所起的作用有了更為形象和深刻的認(rèn)識，不再發(fā)生混淆，教學(xué)效果良好。 此外，類似的教學(xué)法還可以在其他知識點(diǎn)的教學(xué)中多次使用，如，將lac阻遏蛋白的別構(gòu)調(diào)節(jié)機(jī)制類比為鑰匙開鎖；將大腸桿菌利用乳糖的條件類比為人類饑餓時(shí)選擇小麥還是面包等，這些類情景的模擬和類比，都是將晦澀難懂的微觀世界的抽象規(guī)律轉(zhuǎn)化為學(xué)生們生活中的具體實(shí)例，此方式十分適合于本課程中對復(fù)雜抽象機(jī)制及概念的教學(xué)。在教學(xué)中還需引入更多的情景式教學(xué)。 （3）用“動(dòng)態(tài)平衡”的思想調(diào)節(jié)雙語比例

19、。 本課程內(nèi)容術(shù)語多，需闡述的機(jī)制復(fù)雜，且不同章節(jié)難易程度不同、不同學(xué)生的英語及專業(yè)課基礎(chǔ)不同，所以不能在教學(xué)中機(jī)械的限定雙語使用比例，而是應(yīng)該不斷的根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和課堂實(shí)際情況的變化進(jìn)行“動(dòng)態(tài)平衡”式的調(diào)整。 例如在難度較大的章節(jié)，如果使用英語過多、過難、過快都會(huì)將本來就復(fù)雜的內(nèi)容更加復(fù)雜化，不僅不能達(dá)到雙語教學(xué)效果，反而會(huì)嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量。所以應(yīng)該適當(dāng)增加中文使用中文解釋。此外教學(xué)中輔以非語言教學(xué)，如直觀、形象地圖示和類比，幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容，消除由于語言理解滯后帶來的知識點(diǎn)理解障礙。教學(xué)過程中還可以根據(jù)學(xué)生現(xiàn)場的反應(yīng)來判斷學(xué)生的理解情況，靈活掌控雙語比例、語言難度及語速。 嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的

20、若干新進(jìn)展21、靜念園林好，人間良可辭。嚴(yán)重創(chuàng)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展張 茂 干建新 徐少文浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展張 茂 干建新 徐少文浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”重視創(chuàng)傷性凝血病的防治關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念新型止血藥物的應(yīng)用浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐內(nèi) 容 提 要積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治內(nèi) 容 提 要一、 積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治一、 積極開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9。 創(chuàng)傷是當(dāng)今世界

21、面臨的一個(gè)普遍問題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理ICU處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理ICU處MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.創(chuàng)傷中心能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果MacKenzie EJ. N Engl J Med 2美國創(chuàng)傷中心的分級體系與分布美國創(chuàng)傷中心的分級體系與分布ICU是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中非常重要的環(huán)節(jié)；20創(chuàng)傷患者直接收住ICU，22直接送到手術(shù)室；大量研究證實(shí)由ICU醫(yī)師主導(dǎo)的封閉式管理的優(yōu)勢；需要ICU專業(yè)醫(yī)師和創(chuàng)傷醫(yī)師共同參與；最理想的狀況是建立專門的創(chuàng)傷

22、ICU。加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)與管理ICU是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中非常重要的環(huán)節(jié)；加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)與Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545554專職醫(yī)師負(fù)責(zé)的ICU改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果Nathens AB. Ann Surg 2006;244:二、 從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”二、 從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”2007年Holcomb提出“損傷控制復(fù)蘇” 概念（damage control resuscitation, DCR）2007年Holcomb提出“損傷控制復(fù)蘇” 概念“損傷控制外科”理論存在缺陷（damage control surgery,

23、 DCS） 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術(shù)的操作 將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征” 在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)DCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲；對凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進(jìn)行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫，對預(yù)后不利?！皳p傷控制外科”理論存在缺陷 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實(shí)施DCS的同時(shí)就應(yīng)該積極采取措施來糾治凝血病。 允許性低血壓復(fù)蘇（SBP=90 mmHg）；識別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病。“損傷控制復(fù)蘇”的內(nèi)容（d

24、amage control resuscitation, DCR）DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置DCR使嚴(yán)重?fù)p傷者保命/保肢“魚和熊掌兼得”Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.DCR使嚴(yán)重?fù)p傷者保命/保肢“魚和熊掌兼得”Fox CJ16例傷員血管重建手術(shù)的平均時(shí)間4.5 h（1.78.4 h）Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.16例傷員血管重建手術(shù)的平均時(shí)間4.5 h（1.78.4 DCR被評為2007年美軍十大發(fā)明之一DCR被評為2007年美軍十大發(fā)明之一早期識別可能需要實(shí)施DCR的傷員多處近端肢體的離斷傷（特別是大

25、腿平面）軀干部出血伴隨近端肢體離斷傷腹部內(nèi)臟損傷伴隨低血壓戰(zhàn)場上的穿透性損傷堿缺失 1.5收縮壓：戰(zhàn)傷者 90 mmHg，平民 110 mmHg血紅蛋白 11 g/dl體溫 18 s、INR 1.5或PTT 60 s為標(biāo)準(zhǔn)其中PT異常比PTT異常更為常見但PTT異常預(yù)測不良預(yù)后的特異性更好 MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685. 目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般以PT 18 s、INR 目前檢測方法的缺陷 通常要送到中心實(shí)

26、驗(yàn)室檢測，耗時(shí)長（2060 min）常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能 血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能 目前檢測方法的缺陷 通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測，耗時(shí)長（20檢測方法的進(jìn)展 床旁快速檢測技術(shù)（point-of-care test）雅培iSTAT手持分析儀（使用全血代替血漿）血小板功能檢測 血栓彈力圖（TEG） 檢測方法的進(jìn)展 床旁快速檢測技術(shù)（point-of-care血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG） R值：反映凝血時(shí)間角：反映纖維蛋白交聯(lián)形成時(shí)間最大幅度（MA）：反映血凝塊強(qiáng)度LY30（反映血凝塊溶解） 血栓彈力圖

27、（Thrombelastography，TEG） 積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關(guān)鍵進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇，糾正代謝性酸中毒 正確選擇復(fù)蘇的液體 注意體溫的監(jiān)測和維護(hù) 早期積極補(bǔ)充各種凝血底物 早期恰當(dāng)使用各種止血藥物 創(chuàng)傷性凝血病的處理原則積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關(guān)鍵創(chuàng)傷性凝血病的處理原則嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展共81張課件86歲女性多發(fā)傷患者多發(fā)骨折固定止血86歲女性多發(fā)傷患者多發(fā)骨折固定止血嚴(yán)重開放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血嚴(yán)重開放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血主動(dòng)加溫措施主動(dòng)加溫措施四、關(guān)于創(chuàng)傷輸

28、血相關(guān)的新概念四、關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(MTP) 早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等發(fā)展新型的血液制品重新認(rèn)識輸注新鮮全血的價(jià)值建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(MTP) 1. 建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(massive transfusion protocol, MTP) 1. 建立和實(shí)施大量輸血的治療方案實(shí)施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥 Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.實(shí)施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥 Cotton BOKeeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-6

29、90.明顯減少濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板的使用量每位傷員費(fèi)用減少$2,270,年節(jié)約$ 200,000輸血的間隔時(shí)間明顯縮短死亡率沒有明顯影響血栓事件沒有因rVIIa使用的增加而增多 實(shí)施MTP可以減少血制品的使用和費(fèi)用OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 1實(shí)施MTP降低死亡率和減少血制品的使用Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.實(shí)施MTP降低死亡率和減少血制品的使用Cotton BA. 2.早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等在輸首個(gè)RBC同時(shí)輸注血漿Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.嚴(yán)

30、重創(chuàng)傷大出血凝血因子損耗凝血病致死性三聯(lián)征2.早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等在輸首個(gè)RBC同時(shí)Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813. 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusionBorgman MA, et al. J Trauma, 2Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.694例接受不同PLT輸注比例（-1:8-1:16-）傷員的預(yù)后Perkin

31、s JG. J Trauma. 2009;66:Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma PatientsHolcomb JB. Ann Surg, 2008, 24252例接受不同量纖維蛋白原（-0.2 g/unit-）傷員的預(yù)后Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.252例接受不同量

32、纖維蛋白原（-0.2 g/unit-）傷員3.發(fā)展新型血液制品3.發(fā)展新型血液制品4.重新認(rèn)識輸注新鮮全血的價(jià)值Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. 2003年2007年美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場使用超過6000 U的新鮮全血4.重新認(rèn)識輸注新鮮全血的價(jià)值Spinella PC. Cr輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加 Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加 Spinella PC五、 新型止血藥物的應(yīng)用五、 新型止血藥物的應(yīng)用基因重組VI

33、I因子（rFVIIa）有較好的應(yīng)用前景基因重組VII因子（rFVIIa）有較好的應(yīng)用前景rFVIIa減少鈍性傷員紅細(xì)胞輸注量，對穿透傷患者及總體死亡率沒有影響 Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15. rFVIIa減少鈍性傷員紅細(xì)胞輸注量，對穿透傷患者及總體死亡Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. 需要收住ICU的嚴(yán)重顱腦損傷者，rFVIIa能減少血漿使用量、呼吸機(jī)時(shí)間、總住院時(shí)間和費(fèi)用 Stein DM, et al. J Trauma, 200clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage進(jìn)行中clinical randomization of antiDesmopressin可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受體數(shù)量和VIII因子濃度Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.Desmopressin可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放von Wille六、浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐六、浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐 浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科于1987年率先提出“二線急診”的理論，建立國內(nèi)首家急診ICU。1995年開始實(shí)施急診醫(yī)