常見疾病的診斷思路醫(yī)學(xué)課件

1、常見疾病的診斷思路常見疾病的診斷思路發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染流行性感冒 特點(diǎn)：全身癥狀重，血白細(xì)胞少，核左 移，淋巴細(xì)胞相對(duì)高，流行。 治療：對(duì)癥治療。 發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染流行性感冒 發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染急性病毒性肝炎特點(diǎn)：發(fā)熱，肝功能異常。治療：干擾素+泛昔洛韋 或：拉米夫定+阿地福韋。發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染急性病毒性肝炎發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染流行性乙型腦炎特點(diǎn)：發(fā)熱，高顱壓，腦脊液異常。發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染流行性乙型腦炎發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染脊髓灰質(zhì)炎特點(diǎn)：雙相熱型（發(fā)熱13天無熱，后再次 高熱），盛汗、頭痛、肢體痛、感覺異常。夏秋季15歲兒童多發(fā)，抗體陽性。發(fā)熱感染性

2、發(fā)熱病毒性感染脊髓灰質(zhì)炎發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染傳染性單核細(xì)胞增多癥特點(diǎn)：1、發(fā)熱、頭痛、咽炎、頸淋巴結(jié)腫大。 2、血中異型淋巴細(xì)胞達(dá)到白細(xì)胞總數(shù)10%或絕對(duì)數(shù)達(dá)每立方毫米1000個(gè)。 3、血清嗜異性凝集滴度達(dá)1：64或更高。發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染流行性出血熱特點(diǎn)：發(fā)熱、出血與腎臟損害、頭痛、腰痛、 眼痛、醉酒狀、流行地區(qū)。發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒性感染流行性出血熱發(fā)熱感染性發(fā)熱立克次體感染斑疹傷寒特點(diǎn)：冬季流行，虱子傳媒，高熱、寒戰(zhàn)、 劇烈頭痛、肌肉痛、眼結(jié)膜、面部 充血。46天出疹。發(fā)熱感染性發(fā)熱立克次體感染斑疹傷寒發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染急性局灶性細(xì)

3、菌感染共性：高熱、伴惡寒或寒戰(zhàn)，血象升高，核 左移并有局部性炎癥病癥。核左移：桿狀核細(xì)胞正常14%，大于6% 為核左移，提示急性細(xì)菌感染。核右移：正常中性粒細(xì)胞為三個(gè)葉，5個(gè)葉 大于3%核右移。見于巨幼貧。發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染急性局灶性細(xì)菌感染發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染常見于下列疾病上感、肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、腎周圍蜂窩組織炎、腎周圍膿腫、臀肌膿腫細(xì)菌性肝膿腫、膈下性肝膿腫、心包、腦、婦科性炎癥等。治療：依藥敏選用抗生素。發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染常見于下列疾病發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-敗血癥敗血癥 血培養(yǎng)確診，依藥敏選用抗生素，常為金葡菌其次為大腸桿菌，盡可能查找感染灶。發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌

4、感染-敗血癥敗血癥發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-結(jié)核病以急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)腦常見。肺結(jié)核 1、原發(fā)型肺結(jié)核 2、血行播散型肺結(jié)核 3、繼發(fā)型肺結(jié)核 4、結(jié)核性胸膜炎 5、其它肺外結(jié)核 6、菌陰性肺結(jié)核發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-結(jié)核病以急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)腦常發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-結(jié)核病繼發(fā)型肺結(jié)核 1、浸潤性肺結(jié)核 2、空洞性肺結(jié)核 3、結(jié)核球 4、干酪樣肺結(jié)核 5、纖維空洞性肺結(jié)核發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-結(jié)核病繼發(fā)型肺結(jié)核發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-傷寒特點(diǎn)：高熱、神志呆滯、相對(duì)緩脈、脾大 薔薇疹、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞升 高，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性。發(fā)熱感染性發(fā)熱細(xì)菌感染-傷寒特點(diǎn)：高熱、神志呆滯、相對(duì)緩發(fā)

5、熱非感染性急性發(fā)熱 1、風(fēng)濕熱：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、心臟改變、血沉 快、C反應(yīng)蛋白陽性、抗“O”升高 2、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3、急性白血病 發(fā)熱非感染性急性發(fā)熱 1、風(fēng)濕熱：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、心臟改急性呼吸困難肺源性呼吸困難喉及氣管異物（兒童）喉水腫支氣管哮喘自發(fā)性氣胸肺血栓栓塞癥（PTE）ARDS急性呼吸困難肺源性呼吸困難喉及氣管異物（兒童）急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘特點(diǎn) 急性起病，兒童青年時(shí)起病，可有家族史，秋冬季多發(fā)，發(fā)作時(shí)雙肺干羅音，支氣管解痙藥有療效。急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘特點(diǎn)急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘治療 1、B2腎上腺受體激動(dòng)劑 2、抗膽堿藥 3、茶堿類

6、 4、糖皮質(zhì)激素 5、LT調(diào)解劑（白三稀受體拮抗劑）急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘治療急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘B2腎上腺素受體激動(dòng)劑 短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅。 作用時(shí)間：46小時(shí)。 長效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。 作用時(shí)間：1012小時(shí)。 急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘B2腎上腺素受體激急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘B2腎上腺素受體激動(dòng)劑噴霧劑（MDI） 1、沙丁胺醇噴霧劑 每噴100微克，每日3-4次，1-2噴/次 2、福莫特羅噴霧劑 每噴4.5微克，每日2次，1噴/次。急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘B2腎上腺素受體激急性呼吸困難肺源性呼

7、吸困難-支氣哮喘B2腎上腺素受體激動(dòng)劑 口服：沙丁胺醇或特布他林2.4-2.5mg，Tid，po 靜脈： 5%葡萄糖250ml 沙丁胺醇0.5mg 20-40/分 靜點(diǎn)。 霧化吸入：沙丁胺醇5mg+5-20ml鹽水， 霧化吸入。急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘B2腎上腺素受體激急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘抗膽堿藥：與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多的患者。 異丙托溴胺噴霧劑，每日3噴。 泰烏托品（噻托溴胺），選擇性作用 M1、M3受體，作用更強(qiáng)，更 持久。 LT調(diào)節(jié)劑（白三稀受體拮抗劑） 孟魯司特 急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘抗膽堿藥：與2受支氣哮喘急性呼

8、吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘茶堿類 口服：口服給藥以選用控（緩）釋劑為佳。 靜脈：25%葡萄糖20ml+氨茶堿0.25 iv，（均速17分鐘注完）。 即之：5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25 0.6-0.8mg/（kg.h）靜點(diǎn)。 即：0.5mg/10滴/0.5ml/min，ivgtt。支氣哮喘急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘茶堿類支氣哮喘急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘糖皮質(zhì)激素吸入治療是目前推薦長期治療用法。 低劑量 中劑量 高劑量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于1000布地奈德 200-400 400-800 大于800氟替卡松 100-250 250-50

9、0 大于500 （單位：微克/日）支氣哮喘急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘糖皮質(zhì)激素支氣哮喘急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘口服：強(qiáng)地松：（龍）30-60mg/d癥狀緩解后逐漸減至10mg/d停藥。靜脈：甲潑尼龍：80-160mg/d 地塞米松：10-30mg/d支氣哮喘急性呼吸困難肺源性呼吸困難-支氣哮喘口服：強(qiáng)地急性呼吸困難自發(fā)性氣胸特點(diǎn)：驟然發(fā)病，患側(cè)胸痛，呼吸困難， 進(jìn)行性呼吸困難多為張力性氣胸， 胸部X線可診斷。氣胸程度的判定：面積與量：側(cè)胸壁與肺1cm面積25%，2cm為50%。大于2cm大量，小于2cm為小量。肺尖：大于3cm為 大量，小于3cm為小量。 急性呼吸困難自發(fā)

10、性氣胸特點(diǎn)：驟然發(fā)病，患側(cè)胸痛，呼吸困難，急性呼吸困難自發(fā)性氣胸治療：1、保守治療：小量、首發(fā)、閉合-鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧。2、排氣治療：小量氣胸，呼吸困難輕，心肺功能尚好，閉合-每次排氣量少于1000毫升。3、胸腔閉式引流：不穩(wěn)定、呼吸困難明顯，肺壓縮程度較重，交通或張力性氣胸。治療并發(fā)癥：膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔、皮下氣腫。急性呼吸困難自發(fā)性氣胸治療：急性呼吸困難肺血栓栓塞癥（PTE）特點(diǎn)：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，血漿D二聚體升高。磁共振助診。（血-D二聚體小于500微克/L有排除PTE價(jià)值）大面積PTE：休克、和低血壓為主要表現(xiàn)。非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。治療：1、溶栓

11、治療：適合于大面積PTE，時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。 a、2萬單位/Kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 或b、rt-PA50mg持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 急性呼吸困難肺血栓栓塞癥（PTE）特點(diǎn)：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、急性呼吸困難肺血栓栓塞癥（PTE）治療：1、溶栓治療：適合于大面積PTE，時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。 a、2萬單位/Kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 或b、rt-PA50mg持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。應(yīng)用尿激酶溶栓后每24小時(shí)測定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平下降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范化肝素治療。 急性呼吸困難肺血栓栓塞癥（PTE）治療：1、溶栓治療：適合急性呼吸困難肺血

12、栓栓塞癥（PTE）2、抗凝治療：應(yīng)用低分子肝素鈣可不查APTT和調(diào)整劑量，療程5天。華法林：肝素應(yīng)用1-3天加用華法林，最初劑量為35mg，與肝素重疊應(yīng)用45天，2天測INR，達(dá)到2.5（2.03.0）時(shí)停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療，一般療程3-6個(gè)月。注：華法林所致出血可以用維生素K拮抗。3、其他治療：手術(shù)，介入等。急性呼吸困難肺血栓栓塞癥（PTE）2、抗凝治療：急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF）特點(diǎn)：勞力性呼吸困難-端坐呼吸-夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性肺水腫。 治療：1.坐位，雙腿下垂。2.吸氧。3.嗎啡3-5mg靜脈注射（老年患者酌情減量或改為肌注），必要時(shí)間15分鐘重復(fù)一次。

13、4.快速利尿劑.速尿40mg靜脈注射。 急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF）特點(diǎn)：勞力急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰5.血管擴(kuò)張劑.a.硝酸甘油.從微克/分起量，10分鐘調(diào)整1次，每次增加5-10微克/分，以收縮壓達(dá)到90-100Hg為度。（20微克-200微克/分）b.硝普鈉.以0.3微克/（Kg.min）起量，最高劑量為5微克/Kg.min），不宜連續(xù)用藥超過24小時(shí)。c.重組人類腦鈉肽（rhBNP）.具有擴(kuò)管、利尿、抑制RAAS和交感活性作用，有望成為更有效的擴(kuò)管藥用于治療AHF。急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰5.血管擴(kuò)張劑.急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（A

14、HF） 應(yīng)用輸液泵給藥量的計(jì)算公試設(shè)：所給的藥物總毫克數(shù)為M。 所給的液體總毫升數(shù)為N。 輸液泵每小時(shí)所進(jìn)的毫升數(shù)為X。 每分鐘所給藥物的微克數(shù)為Y。則：X=0.06N/M.Y急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF） 急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF）6.正性肌力藥.a.多巴胺：小于2-3微克/Kg.min，用于AHF伴低血壓患者。大于5微克/Kg.min，因可興奮a受體，而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對(duì)患者有害。用法：5%葡萄糖250ml 多巴胺60mg / 120微克/0.5ml/min ivgttb.多巴酚丁胺.（120-1200微克/min）用法：5%葡萄糖250ml

15、多巴酚丁胺90mg/ 180微克/0.5ml/min ivgtt（多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。）急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF）6.正性肌急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF）7.洋地黃類藥物：西地蘭0.2mg-0.4mg/次，2小時(shí)可酌情再給0.2mg-0.4mg，24小時(shí)總量可達(dá)0.8mg-1.2mg。急性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰（AHF）7.洋地黃咯血支氣管擴(kuò)張癥 特點(diǎn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復(fù)咯血，肺CT檢查助診，高分辨CT（HRCT）敏感性更高。肺結(jié)核肺癌咯血支氣管擴(kuò)張癥胸痛冠心病-心絞痛冠心病-心肌梗死急性心包炎主動(dòng)脈夾層瘤心臟神

16、經(jīng)官能癥胸痛冠心病-心絞痛胸痛冠心病心絞痛心絞痛.特點(diǎn)：一、誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、 寒冷。 二、部位：胸骨上段或中段或心前 區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)左肩放射。 三、性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮 性，偶伴恐懼、瀕死感。 四、持續(xù)時(shí)間：3-5min，不少于1min， 不超過15min。 五、緩解方式：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘 緩解。體征：可伴面色蒼白，出冷汗，血壓升高，心率增快。胸痛冠心病心絞痛心絞痛.胸痛冠心病心絞痛治療：發(fā)作期：停止活動(dòng)，鎮(zhèn)靜，吸氧，應(yīng)用硝 酸甘油。緩解期：硝+A+B+C方案硝-硝酸酯類制劑：擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù) 荷，擴(kuò)冠。1.硝酸異山梨醇酯片520mg Tid 口服2.

17、5單硝異山梨醇酯2040mg Tid 口服A-阿斯匹林：拜阿斯匹靈100mg 晚餐后 口服B-B受體阻滯劑：降低心率、降低血壓、降低心肌收縮 力-降低心肌耗氧量，為勞力性心絞痛首選。 代表藥：倍他樂克：從小劑量起，一般12.5mg Bid 口服C-鈣通道阻滯劑 首選：拜心同30mg 每是一次 口服曲美他唪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝改善心肌氧供需平衡 20mg Tid 餐后口服胸痛冠心病心絞痛治療：胸痛冠心病急性心肌梗死特點(diǎn)：持久的胸骨后劇烈疼痛血清心肌酶壞死標(biāo)記物增高心電圖進(jìn)行性改變心律失常、休克、或心衰。（注意心電圖演變過程，注意胸痛開始的時(shí)間）胸痛冠心病急性心肌梗死特點(diǎn)：胸痛冠心

18、病急性心肌梗死心肌酶對(duì)心梗時(shí)限的判定 開始升高 高峰 持續(xù)時(shí)間（H）肌紅蛋白 2 12 24-48肌鈣蛋白 I 3-4 11-24 7-14（天） T 3-4 24-48 10-14（天）CK-MB 4 16-24 3-4（天） 胸痛冠心病急性心肌梗死心肌酶對(duì)心梗時(shí)限的判定胸痛冠心病急性心肌梗死-治療一、介入治療：有條件醫(yī)院二、靜脈溶栓療法：撐握適應(yīng)癥與禁忌癥 常用：尿激酶150-200萬單位 0.9%鹽水100毫升 / 70滴/分 靜點(diǎn)30分鐘 有條件者可用rt-PA胸痛冠心病急性心肌梗死-治療一、介入治療：有條件醫(yī)院胸痛冠心病急性心肌梗死-治療三、消除心律失常1.發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室

19、性心動(dòng)過 速時(shí)盡快采用非同步或同步直流電復(fù)律。2.室早、室速：50-100mg利多卡因iv，每5-10分鐘重復(fù)一次，至室早消失或總量達(dá)300mg，繼以1-3mg/min ivgtt （100mg加入5%葡萄糖100ml 1-3ml/min ivgtt），反復(fù)時(shí)應(yīng)用胺碘酮治療。3.緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg 肌注或靜注。4.二、三度房室阻滯宜用人工起搏器。5.室上性快速心律失常選用維拉帕米。胸痛冠心病急性心肌梗死-治療三、消除心律失常胸痛冠心病急性心肌梗死-治療四.控制休克1.補(bǔ)充血容量：用低分子右旋糖酐或5-10 %葡萄糖。2.應(yīng)用升壓藥：多巴胺100mg 5%葡萄糖250ml

20、/ 200微克/0.5ml/min.ivgtt。3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑.當(dāng)按上述處理血壓仍不 回升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉15微克/分 ivgtt 或硝酸甘油10-20微克/分 ivgtt。4.其他：糾酸、腦保護(hù)、注意腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。胸痛冠心病急性心肌梗死-治療四.控制休克胸痛冠心病急性心肌梗死-治療六.其他治療.在起病早期如無禁忌癥盡早使用B-阻，有禁忌可選用地爾硫卓。ACEI與ARB.早期應(yīng)用低劑量開始，可改善恢復(fù)期心肌重塑，降低心衰發(fā)生，降低死亡率。極化液療法.抗凝療法.單獨(dú)應(yīng)用較少。并發(fā)癥的處理.栓塞-抗凝，室壁

21、瘤-手術(shù)，乳頭肌功能不全嚴(yán)重可手術(shù)，梗塞后綜合征應(yīng)用皮質(zhì)激素或阿斯匹林。胸痛冠心病急性心肌梗死-治療六.其他治療.胸痛冠心病急性心肌梗死-治療五.治療心力衰竭.應(yīng)用嗎啡或杜冷丁和利尿劑為主，或血管擴(kuò)張劑多巴本分丁胺10微克/（Kg.min）或ACEI短效制劑。胸痛冠心病急性心肌梗死-治療五.治療心力衰竭.胸痛冠心病急性心肌梗死-治療七.右心室梗死的處理.伴右心衰低血壓，無左心衰時(shí)宜擴(kuò)容，輸液1-2升血壓仍不回升以多巴酚丁胺為優(yōu)，不易應(yīng)用利尿劑。胸痛冠心病急性心肌梗死-治療七.右心室梗死的處理.胸痛冠心病急性心肌梗死-治療八.非S-T抬高的心梗處理.住院病死率低，再梗率高，心絞痛再發(fā)率和遠(yuǎn)期病死

22、率高。不易溶栓。低危組（無合并癥，血液動(dòng)力穩(wěn)定，不伴胸痛者，以阿斯匹林和低分子肝素鈣治療為主。中危組（伴持續(xù)或反復(fù)胸痛，心電圖無變化或S-T段壓低1mm上下者）和高危險(xiǎn)組（并發(fā)心源性休克，肺水腫者或持續(xù)低血壓）以介入治療為首選，余治療同上。胸痛冠心病急性心肌梗死-治療八.非S-T抬高的心梗處理.胸痛-急性心包炎急性纖維蛋白性心包炎.特點(diǎn)：心前區(qū)痛為主，性質(zhì)尖銳與呼吸有關(guān)，可向頸部肩部（左側(cè)）、左臂、左肩胛骨放射痛，心包摩擦音是其典型體征。心電圖特征：除AVR導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向下的抬高。治療：病原學(xué)治療。胸痛-急性心包炎急性纖維蛋白性心包炎.主動(dòng)脈夾層瘤特征：突發(fā)急性劇烈而不能耐受的

23、疼痛。休克、虛脫與血壓變化。超聲、CT血管造影，螺旋CT、磁共振血管造影特異性達(dá)98%，DSA更佳主動(dòng)脈逆行造影可確診。分型：1型：從升主動(dòng)脈-胸主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈。2型：局限于升主動(dòng)脈。3型：左鎖骨下動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層瘤特征：主動(dòng)脈夾層瘤治療：內(nèi)科藥物治療：一、降壓：靜點(diǎn)硝普鈉迅速將收縮壓降至小于100-120mmHg或更低。二、B-受體阻滯劑：防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。三、介入治療.四、外科手術(shù)。主動(dòng)脈夾層瘤治療：心臟神經(jīng)官能癥排除性診斷.心臟神經(jīng)官能癥排除性診斷.水腫心源性水腫腎臟疾病引起的水腫肝臟疾病引起的水腫營養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌障礙疾病所至水腫水腫心源性水腫水腫-心源性水腫特點(diǎn)：1.心臟病史.

24、 2.水腫逐漸形成，從下肢到全身。 3.比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小。 常見于右心衰竭、心包炎。治療：治療原發(fā)病.水腫-心源性水腫特點(diǎn)：1.心臟病史.水腫-腎原性水腫特點(diǎn)：1.腎病的征象（血尿、蛋白尿、管 型尿、高血壓）。 2.水腫發(fā)生迅速，開始可有全身性 水腫，從眼瞼顏面到全身。腎炎性水腫：血尿、蛋白尿、管型尿 球管功能失調(diào)。腎病性水腫：蛋白尿，高度水腫，高膽固 醇血癥，低蛋白血癥。水腫-腎原性水腫特點(diǎn)：1.腎病的征象（血尿、蛋白尿、管水腫-肝病性水腫病因：醛固酮滅活下降-醛固酮水平升高 -水鈉潴留。白蛋白合成減少-低蛋白血癥-水腫.水腫-肝病性水腫病因：水腫-營養(yǎng)不良性水腫特點(diǎn)：低蛋白血癥.維生素B

25、1缺乏癥（濕性腳氣病）。主要癥狀：食欲不振，手足麻木，衰弱、四肢運(yùn)動(dòng)障礙，膝反射消失與全身性水腫。重者可出現(xiàn)心臟癥狀（腳氣病性心臟?。?，可危及生命。應(yīng)用維生素B1治療后病情迅速改善，對(duì)診斷有一定幫助。水腫-營養(yǎng)不良性水腫特點(diǎn)：內(nèi)分泌障礙疾病所至水腫垂體前葉功能減退：大多為產(chǎn)后大出血所引起，典型的粘液性水腫，呈皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落稀疏。粘液性水腫： 特點(diǎn)：皮膚受壓時(shí)無明顯凹陷，顏面及下肢出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重病倒出現(xiàn)心包、胸膜、腹腔積液。全身表現(xiàn)不能解釋的乏力、怕冷、皮膚蒼黃干燥、水腫、毛發(fā)脫落、反應(yīng)遲鈍、便秘、月經(jīng)不調(diào)、貧血。 病因：1.甲亢術(shù)后或131碘治療后。 2.繼發(fā)垂體前葉功能減退。

26、 3.與慢性甲狀腺炎功自身免疫有關(guān)。內(nèi)分泌障礙疾病所至水腫垂體前葉功能減退：大多為產(chǎn)后大出血所引高血壓高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，要診斷原發(fā)性高血壓必須除外繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓：一、腎性高血壓.二、腎血管性高血壓.三、原發(fā)性醛固酮增多癥.四、嗜鉻細(xì)胞瘤.高血壓高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，要診斷原發(fā)性高血壓必須高血壓-腎性高血壓特點(diǎn)：1.腎功能不良后出現(xiàn)高血壓。 2.腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）合并貧血。 3.血壓高且難以控制。治療：限鹽，三種以上降壓藥聯(lián)用，應(yīng)包括ACEI或ARB。高血壓-腎性高血壓特點(diǎn)：1.腎功能不良后出現(xiàn)高血壓。高血壓-腎血管性高血壓特點(diǎn)：血壓迅速增高，舒張壓

27、升高為主，上腹部血管雜音，腎動(dòng)脈造影確診。治療：介入或藥物治療，一般禁用ACEI或ARB。高血壓-腎血管性高血壓特點(diǎn)：血壓迅速增高，舒張壓升高為主高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮-保鈉排鉀-水鈉潴留-血溶量增加-血壓升高。特點(diǎn)：高血壓，低血鉀，高尿鉀，無力，周期性麻痹，煩渴，多尿，血腎素活性降低，血尿醛固酮升高。超聲、放射性核素、CT確定病變部位與性質(zhì)。治療：首選手術(shù)治療，藥物：螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌高血壓-嗜鉻細(xì)胞瘤機(jī)理：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。特點(diǎn)：陣發(fā)性血壓升高伴

28、有心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白。此時(shí)血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高。超聲、放射性核素、CT或磁共振可作定位診斷。治療：首選手術(shù)治療，不能手術(shù)者選用a和B受體阻斷劑聯(lián)合降壓。高血壓-嗜鉻細(xì)胞瘤機(jī)理：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多的腎上原發(fā)性高血壓診斷原發(fā)性高血壓必須除外繼發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓和舒張壓間是“和”、“或”的關(guān)系高血壓定義為收縮壓大于等于140和（或）舒張壓大于等于90高血壓分3級(jí)，收縮壓每級(jí)加20，舒張壓每級(jí)加10原發(fā)性高血壓診斷原發(fā)性高血壓必須除外繼發(fā)性高血壓高血壓病的危險(xiǎn)因素用于分層的危險(xiǎn)因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾

29、病家族史（發(fā)病年齡女性55歲，女性6原發(fā)性高血壓高血壓心血管危險(xiǎn)分4層：1.只要有并發(fā)癥的均為極高危2.有三個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害的3級(jí)為極高危余為高危3.12個(gè)危險(xiǎn)因素3級(jí)為極高危余為中危 4.無危險(xiǎn)因素的依1、2、3級(jí)分為低危、中危、高危原發(fā)性高血壓高血壓心血管危險(xiǎn)分4層：原發(fā)性高血壓-惡性或急進(jìn)型病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)大于等于130mmHg并有頭痛，視力摸糊，眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情發(fā)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心衰原發(fā)性高血壓-惡性或急進(jìn)型病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)大于等原發(fā)性高血壓-并發(fā)癥1.高血壓危象2.高血壓腦病3.腦血管病4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭

30、6.主動(dòng)脈夾層原發(fā)性高血壓-并發(fā)癥1.高血壓危象原發(fā)性高血壓-治療利尿劑B受體阻滯劑CCBACEIARB（推薦小劑量）原發(fā)性高血壓-治療利尿劑原發(fā)性高血壓-治療1.腦血管病和降壓治療 降壓緩慢，平穩(wěn)?？蛇x用：ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑。單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。 2.冠心?。阂诉x用B受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑，盡量可能選用長效制劑 3.心力衰竭：無癥狀心衰應(yīng)選用B阻和ACEI，小劑量開始。有癥狀應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和B阻聯(lián)合治療。 4.慢性腎功能衰竭：積極降壓，常用3種以上降壓藥。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3m

31、g/dl可反而使腎功能惡化。 5.糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB和小劑量利尿劑。原發(fā)性高血壓-治療1.腦血管病和降壓治療幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：當(dāng)血壓極度升高（大于200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜點(diǎn)，也可口服B-阻和ACEI。目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓小于100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑。幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：當(dāng)血壓極度升高（大于20上消化道出血診斷思路： 嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或便潛血

32、陽性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降 上消化道出血上消化道出血診斷思路：上消化道出血常見疾病 消化性潰瘍-病史+胃鏡 肝硬化-病史+B超+生化 全身性疾病-病史非常見疾?。菏彻苎?、食管癌、胃癌、急性糜爛出血性胃炎、胃泌素瘤。上消化道出血常見疾病上消化道出血出血量的估計(jì) 潛血陽性 5-10毫升 黑便 50-100毫升 嘔血 250-300毫升 心血管反應(yīng) 400-500毫升 周圍循環(huán)衰竭 大于1000毫升上消化道出血出血量的估計(jì)上消化道出血-治療1.一般治療：需急救治療，要有急診意識(shí)！2.積極補(bǔ)充血容量。 補(bǔ)液：輸平衡液或糖鹽水。 輸血：紅細(xì)胞或全血。 緊急輸血指征： 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降

33、和心律加快。 失血性休克。 Hb下降至70g/l，紅細(xì)胞壓積下降至25%上消化道出血-治療1.一般治療：需急救治療，要有急診意識(shí)上消化道出血-治療3.止血措施： 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 藥物止血 血管加壓素：通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用 減少門脈血流量，降低門脈壓。 用法：0.2U/min-0.4U/min 即：5%葡萄糖250毫升 垂體后葉素100U / 0.2U/0.5ml/min上消化道出血-治療3.止血措施：上消化道出血-治療 研究表明，只有達(dá)到上述較大劑量該藥才能發(fā)揮止血效果，但些劑量不良反應(yīng)大，常見有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重的可發(fā)生心梗?？捎孟跛岣视挽o點(diǎn)。 三甘氨酸

34、賴氨酸加壓素，不良反應(yīng)少，因價(jià)格昂貴，目前國內(nèi)未推廣。上消化道出血-治療 研究表明，只有達(dá)到上述較大上消化道出血-治療生長抑素 奧曲肽（善得定、善寧）0.3mg（3支） 5%葡萄糖250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持續(xù)靜點(diǎn)72小時(shí) 或： 思他寧3mg（1支） 5%葡萄糖250ml / 6ug/0.5ml/min 持續(xù)靜點(diǎn)72小時(shí)上消化道出血-治療生長抑素上消化道出血-治療凝血酶1000U Q4H-Q8H 口服立止血1000KU iv 以后1000KU Bid im3天去甲腎8mg+100ml鹽水 0.51H/次 口服，3-4次無效停用。氣囊壓迫止血，目前不推薦首選。內(nèi)鏡治療 外科手術(shù)上消化道出血-治療凝血酶1000U Q4H-上消化道出血-治療非靜脈曲張上消化道出血消化性潰瘍 抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH大于6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在PH小于5.0的胃液中