原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療詳解演示文稿

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療詳解演示文稿1*第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。（優(yōu)選）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療2*第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。Clinical ConsequencesKyphosisLoss of heightBulging abdomenAcute and chronic painBreathing difficulties, reflux and other GI symptomsDepressionREDUCED QUALITY OF LIFE3*第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 DXA測(cè)定骨密度的特點(diǎn)低幅射 安全性（4小時(shí)飛行輻射劑量）準(zhǔn)確度高 可以診斷和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。 低骨量是最重要的預(yù)測(cè)第一 次骨

2、折危險(xiǎn)因素的最佳定量指標(biāo)。精密性好 可隨訪治療的效果4*第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的診斷脆性骨折： 椎體楔形變或壓縮骨折往往在自身軀干的重力作用下即可發(fā)生,不一定有明確的外傷暴力 椎體外骨折一般有暴力誘因,但輕微損傷可誘發(fā)(指患者在自身高度水平跌倒所產(chǎn)生的輕微暴力) 骨密度測(cè)量： T值-2.5SD 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南 5*第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新趨勢(shì)NORA（美國(guó)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估學(xué)會(huì))研究：15萬(wàn)絕經(jīng)后婦女（白種人）有高達(dá)82%的婦女發(fā)生骨折，而且T值均未達(dá)到骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。The Study of Osteoporosis Fracture（研究骨質(zhì)疏松性骨

3、折試驗(yàn)） ：有42%髖部骨密度正常的絕經(jīng)后婦女發(fā)生髖部骨折。提出：如果僅以骨密度作為骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，將會(huì)使許多具有高危因素的絕經(jīng)后婦女處于危險(xiǎn)境地。因此，將骨密度與臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)因素綜合考慮來(lái)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)估骨折高?；颊叩男纶厔?shì)。6*第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)病例的方案目前的方法 臨床危險(xiǎn)因素 骨密度測(cè)定 確定治療閾值7*第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。8*第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。1608060402001401201001.0 0.90-0.99 0.80-0.89 0.70-0.79 0.60-0.690.60Bone mass (g/cm)Age (years)80+75-7970-7465-69

4、60-6455-5950-5445-4945Hui et al., J Clin Invest, 1988Fracture risk per 1000 person-years9*第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。絕經(jīng)前婦女骨轉(zhuǎn)換率占BMC的010圍絕經(jīng)期骨轉(zhuǎn)換率增加?jì)D女年齡增加骨轉(zhuǎn)換率可增高至52Garnero et al10*第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。骨密度和有無(wú)椎體骨折史對(duì)骨折發(fā)生率的影響11*第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 已有骨質(zhì)疏松癥（T=-2.5)；已發(fā)生過(guò)脆性骨折；已有骨量減少（2.5 T -1.0） 并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者骨質(zhì)疏松藥物治療適應(yīng)癥（中國(guó)） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診治指南（2006）12*第

5、十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治方案臨床危險(xiǎn)因素BMD脆性骨折史治療方案目的+基礎(chǔ)措施預(yù)防骨質(zhì)疏松癥-2.5T-1基礎(chǔ)措施預(yù)防骨質(zhì)疏松癥+-2.5T-1基礎(chǔ)+藥物預(yù)防第一次骨折T-2.5基礎(chǔ)+藥物預(yù)防第一次骨折+基礎(chǔ)+藥物預(yù)防再次骨折13*第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險(xiǎn)因素，或骨量減少（2.5T=-1）者-避免發(fā)生第一次骨折二級(jí)預(yù)防和治療：已有骨松（T=-2.5）或已發(fā)生骨折-避免初次骨折和再次骨折14*第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。預(yù) 防 第 一 次 骨 折婦女有過(guò)一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加11倍。1婦女有過(guò)一次或多

6、次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加5.1倍。2Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-21Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-315*第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。骨質(zhì)疏松 治療有效性的觀察指標(biāo) 疼痛和生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨密度 最終目的預(yù)防骨折發(fā)生16*第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D17*第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療藥物的選擇循證醫(yī)學(xué)原則 用能獲得的最好證據(jù) 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí) 病人的愿望18*第十八頁(yè)，共

7、七十三頁(yè)。 必須隨機(jī)雙盲，對(duì)照組用安慰劑或陽(yáng)性藥 試驗(yàn)以骨折(包括髖部骨折)為終點(diǎn)研究 病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。 隨訪時(shí)間至少3年 骨折下降率不低于40才有價(jià)值RCT 規(guī) 范 標(biāo) 準(zhǔn) Randomised placebo-controlled clinical trials (隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn))19*第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D20*第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。1999-2006年，21個(gè)國(guó)家級(jí)骨質(zhì)疏松診療指南中的福善美1.具有循證醫(yī)學(xué)要求的一切證據(jù)2.在治療骨質(zhì)疏松都放在一線地

8、位3.有最長(zhǎng)期的臨床觀察(10)年21*第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。福善美的作用機(jī)制福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨量被吸收。當(dāng)平均新形成的骨量超過(guò)被吸收的骨量時(shí)福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趡于恢復(fù)正常.22*第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。N = 3658年齡 = 55 - 80 歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的 T值 2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差1Data available on request from Professional Services, Merck. Specify DA-FOS(50).臨床 (有癥狀的) 椎體骨折1218243036600

9、1234月% of Patients with Fracture安慰劑 (n = 1817)福善美 5/10 mg (n = 1841)減少59% P 0.030福善美 最快減少脊柱骨折（12個(gè)月）Black et.al. J. Endo & Meta. 200023*第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。% 骨折病人的百分比髖部骨折12182430366000.41.21.62.0月安慰劑 (n = 1817)福善美 5/10 mg (n = 1841)減少63% P = 0.0141Data available on request from Professional Services, Merck.

10、Specify DA-FOS(50).福善美 最快減少髖部骨折(18個(gè)月)0.8N = 3658年齡 = 55 - 80 歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的 T值 2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差Black et.al. J. Endo & Meta. 200024*第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。多個(gè)研究顯示阿侖膦酸鈉對(duì)髖部骨折的療效一致對(duì)6個(gè)阿侖膦酸鈉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析以檢測(cè)其對(duì)降低絕經(jīng)后婦女髖部骨折的總體療效及療效的一致性。顯示的是T評(píng)分低于-2.5或有椎骨骨折的婦女的數(shù)據(jù)。FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn); FOSIT=FOSAMAX 國(guó)際試驗(yàn); INPACT=絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥研究: 阿侖膦酸鈉vs. 鈣劑試

11、驗(yàn); LTCFS=長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施研究摘自Papapoulos SE et al Osteoporos Int online publication, 21 September 2004.全部試驗(yàn)總體危險(xiǎn)降低達(dá)55%(p=0.0008)3年 FIT4年 FIT1年 FOSIT23年III期2年 INPACT2年 LTCFS總體阿侖膦酸鈉研究的薈萃分析支持阿侖膦酸鈉0.10.30.51相對(duì)危險(xiǎn)支持對(duì)照2525*第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。骨折減少 (%)腕骨骨折X線顯示的椎體骨折多發(fā)性椎體骨折 54%27%45%87%48%福善美：降低全身各部位的骨折 (絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女: n = 3658) 30%

12、非椎體骨折髖骨骨折痛性椎體骨折36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折Black DM, et al. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。阿侖膦酸鈉10mg應(yīng)用10年可使腰椎BMD持續(xù)增加01234567891002468101214年數(shù)平均百分比改變 (SE) ALN 5 mg (n=78)ALN 10 mg (n=86)ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰劑 (n=83)Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.基線到第10年的平均百分比改變?cè)诿總€(gè)治療組后的括號(hào)中。(9.3%) p0

13、.001(13.7%) p0.001(9.3%) p0.00127*第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。阿侖膦酸鈉10mg應(yīng)用10年可使全髖BMD持續(xù)增加ALN 5 mg (n=78)ALN 10 mg (n=86)ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰劑 (n=83)Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.基線到第10年的平均百分比改變?cè)诿總€(gè)治療組后的括號(hào)中。0123456789109012345678年數(shù)平均百分比改變 (SE) (2.9%) p0.05(6.7%) p0.001(3.4%) p0.00128*第二十八頁(yè)，

14、共七十三頁(yè)。平均百分比改變尿NTxBSAP福善美：連續(xù)10年控制骨轉(zhuǎn)換在絕經(jīng)前正常水平-70-60-50-40-30-20-100年數(shù)012345678910ALN 10 mgALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰劑ALN 5 mg年數(shù)012345678910-90-80-70-60-50-40-30-20-100Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.NTx =尿1型膠原N端肽 BSAP =血漿骨骼特異性堿性磷酸酶骨轉(zhuǎn)換率降低至絕經(jīng)前的正常范圍內(nèi)。4,529*第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。總結(jié)自基線值至10年治療后，B

15、MD顯著增加 腰椎: 增加了13.7% 全髖: 增加了6.7% 持續(xù)降低骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前范圍第6-10年的非椎骨骨折發(fā)生率與第1-3年用阿侖膦酸鈉治療的患者的發(fā)生率相似在第5年后停止阿侖膦酸鈉治療：僅有部分療效的消失不會(huì)加速骨質(zhì)丟失每日口服10mg阿侖膦酸鈉持續(xù)治療10年可得到如下結(jié)果：Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.30*第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。福善美具有良好的安全性31*第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。男性骨質(zhì)疏松癥 比您所預(yù)想的更為普遍，更為嚴(yán)重三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有4

16、1%的男性在髖部 骨折后可完全恢復(fù)活動(dòng) 能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性 的死亡率是女性的兩倍4,5 (31% vs 女性17%)432*第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。適用于治療男性骨質(zhì)疏松癥福善美 具有確證的療效一項(xiàng)兩年的大型研究 1福善美顯著增加骨密度1福善美降低椎體骨折的發(fā)生率* (發(fā)生率與安慰劑組相比0.8%比7.1%) *骨折被作為不良事件記錄福善美防止身高變矮 (與安慰劑組相比身高降低 0.6mm 比2.4mm)福善美的療效不受性腺功能狀態(tài)影響， 并有良好的耐受性1, *髖部骨密度增加3%(與基線比較p0.001)減少89% (與安慰劑比較p=0.02)腰椎骨密度增加7%(與基線比較p0.00

17、1)33*第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。福善美安慰劑基于年齡、游離睪酮和股骨頸BMD水平的腰椎BMD的變化Treatment by subgroup interaction, p= NSOrwoll et al, NEJM 343:604-10, 2000.34*第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。唯一被證實(shí)能夠減少髖部骨折的藥物無(wú)論婦女還是男性骨松病人，福善美均能有效減少髖部和椎體骨折的發(fā)生率上述療效在各年齡段 (5484歲) 均十分明顯，不受年齡限制福善美防止骨折體現(xiàn)骨質(zhì)疏松的治療目的第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。附錄：美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)福善美相應(yīng)適應(yīng)證的時(shí)間以及應(yīng)用劑量 批準(zhǔn)時(shí)間 劑量 適應(yīng)證 1

18、995 Q41995 Q41997 Q21999 Q32000 Q32003 Q42004 Q1 10mg40mg5mg5mg/10mg10mg70mg70mg 治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療Pagets 骨病預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療GIOP治療男性骨質(zhì)疏松癥治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療男性骨質(zhì)疏松癥 36*第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)適應(yīng)證治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預(yù)防髖部和椎體骨折（椎骨壓縮性骨折）。治療男性骨質(zhì)疏松癥以預(yù)防骨折37*第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。推薦用法推薦劑量70mg，每周一次。福善美應(yīng)在每周固定的一天，晨起空腹時(shí)或應(yīng)用其他藥物治療之前至少半小時(shí)，用白水送服，

19、以免降低其吸收率。為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，應(yīng)在清晨用一滿杯白水（200 mL）送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)，病人應(yīng)避免躺臥和進(jìn)食，以免增加發(fā)生食道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。所有骨質(zhì)疏松癥患者都應(yīng)攝入足量的鈣和維生素D。老年患者或伴有輕度至中度腎功能不全的患者，不需調(diào)整劑量；對(duì)于重度腎功能不全的患者，不推薦使用本品。38*第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。禁忌證導(dǎo)致食管排空延遲的食管病變或功能異常者，例如食管狹窄或排空遲緩者不能站立或坐直至少30分鐘者對(duì)本品任何成分過(guò)敏者低鈣血癥39*第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素P

20、TH氟化物制劑鈣、維生素D40*第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。降鈣素與破骨細(xì)胞降鈣素作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體降鈣素41*第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。通過(guò)減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收 降鈣素不導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡，使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機(jī)理2干細(xì)胞破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞單核細(xì)胞吞噬細(xì)胞42*第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。鮭魚(yú)降鈣素降低骨折危險(xiǎn)性43*第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究 （Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study）目的： 驗(yàn)證鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法： 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、為

21、期5年的多中心試驗(yàn)(美國(guó)42個(gè)中心和英國(guó)5個(gè)中心)入選標(biāo)準(zhǔn)： 1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴密蓋息和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日44*第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。 鮭魚(yú)降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276密蓋息 200IU/日N=2070%安慰劑N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性降低200IU/日密蓋息鼻噴

22、劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性3636%*RR=0.64 95%CI: 0.430.97 P=0.03至少一次新發(fā)椎體骨折45*第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。鮭魚(yú)降鈣素顯著降低高齡患者骨折的危險(xiǎn)性Silverman et al；Post hoc Analysis of PROOF ABSMR 2001安慰劑組密蓋息200IU鼻噴劑*P=0.012*P=0.0280102030405070歲 N=23875歲 N=105危險(xiǎn)性下降53危險(xiǎn)性下降62*20.719.440.433.7發(fā)生骨折的患者數(shù)（）46*第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。抑制骨吸收減少骨溶解CNS受體密蓋息抑制炎癥組織生

23、成前列腺素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高內(nèi)啡肽長(zhǎng)期迅速迅速密蓋息雙重鎮(zhèn)痛-快速、持久47*第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。降鈣素鼻噴劑迅速止痛的薈萃分析文獻(xiàn)患者數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量試驗(yàn)時(shí)間 止痛起效 時(shí)間顯著性Run et al.198918AVF,OP200IU/鼻噴4周1周P0.05Gennari et al.199121AVF,OP200IU/鼻噴30天5天P0.001Lyntis et al.1997100AVF,OP200IU/鼻噴4周1-2周P0.001Silverman SL, et al. The analgesic role of calcitonin following osteopo

24、rotic fracture. Osteoporos Int, 2002,13:858-867.48*第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。適合降鈣素治療的患者類(lèi)型骨質(zhì)疏松伴骨痛骨質(zhì)疏松伴骨折骨折急性期制動(dòng)、臥床、活動(dòng)不便老年骨質(zhì)疏松伴其他疾病需要同時(shí)服用多種藥物（NASIDs等）腎功能損傷肝功能損傷胃腸道疾病49*第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D50*第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。S 選擇性E 雌激素R 受體M 調(diào)節(jié)劑不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中

25、阻斷雌激素的作用SERM的概念51*第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。NOHOOHOS組織依賴(lài)性作用拮抗作用(子宮，乳房)激動(dòng)劑作用 (骨骼、脂類(lèi))堿性側(cè)鏈苯駢噻吩ER = 雌激素受體ER增加骨密度（BMD），降低椎骨骨折的危險(xiǎn)性降低總膽固醇和LDL膽固醇的水平第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)25個(gè)國(guó)家，180個(gè)中心，3年，1年延長(zhǎng)期7705名患骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女平均年齡 66.5歲雷洛昔芬 60 mg, 120 mg, 或安慰劑 所有患者每天補(bǔ)充鈣 (500 mg)和維生素 D (400-600 IU)主要終點(diǎn)：X線片檢出的椎骨骨折，BMD和安全性次要終點(diǎn)：所有骨質(zhì)疏松性骨折

26、，心血管健康，乳腺癌，認(rèn)知功能Ettinger B et al. JAMA 282:637-45, 1999Cummings SR et al. JAMA 281:2189-97, 1999MORE：雷洛昔芬多重預(yù)后評(píng)價(jià)53*第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。Adapted from Delmas PD et al. J Clin Endocr Metab 87; 3609-3617, 2002新發(fā)椎骨骨折的婦女 % 051015202530已有椎骨骨折沒(méi)有椎骨骨折RR 0.51(95% CI = 0.35, 0.73)RR 0.66(95% CI = 0.55, 0.81)雷洛昔芬 60 mg/d安慰

27、劑49%34%雷洛昔芬對(duì)已有骨折和無(wú)骨折婦女的作用MORE 試驗(yàn) 4年54*第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。MonthsHip Fractures3210061218243036RaloxifenePooledPlaceboPercent of Patients with Incident Non-Vertebral FracturesNon-Vertebral Fractures151050061218243036MonthsPlaceboRaloxifenePooledJAMA. 1999;282:637645Efficacy at the HIPEffect of Raloxifene on N

28、on-Vertebral and Hip Fracture M.O.R.E. Pooled Data (60 mg and 120 mg)55*第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.01.51.00.50.001234隨機(jī)化以后的年數(shù)雷洛昔芬對(duì)侵襲性乳腺癌發(fā)生率的影響 MORE 試驗(yàn) 4年隨機(jī)分組的病人%72%總例數(shù) = 61箭頭表示每年的乳房X線檢查(*可選)Adapted from Cauley J et al. Breast Cancer Res Treatment 65:125-34, 2001RR = 0.28 (95% CI = 0.17-0.46)NNT = 93RLX 60 mg/d安慰

29、劑*56*第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。易維特 骨質(zhì)疏松適應(yīng)癥易維特 (鹽酸雷洛昔芬, 60 mg/天)第一個(gè)經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(1998年)已被中國(guó)SFDA準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(2003年)57*第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。誰(shuí)不適合服用 Raloxifene?尚未停經(jīng)的婦女嚴(yán)重?zé)岢奔t靜脈血栓癥高危險(xiǎn)群 58*第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。易維特禁用于有活動(dòng)性VTE或VTE病史（包括肺栓塞深靜脈血栓形成和視網(wǎng)膜靜脈血栓形成）的婦女在長(zhǎng)期制動(dòng)之前至少72小時(shí)開(kāi)始以及整個(gè)制動(dòng)期間應(yīng)當(dāng)停用易維特如長(zhǎng)期臥床手術(shù)后康復(fù)期等。只有等病人完全可以行走后才能恢復(fù)

30、用藥服用易維特的婦女在長(zhǎng)時(shí)間的旅途中應(yīng)當(dāng)定期活動(dòng)Evista US Package Insert, Eli Lilly & Co., Indianapolis, IN, 2001即使不考慮治療方法以前發(fā)生過(guò) VTE和長(zhǎng)期制動(dòng)也會(huì)增加VTE的危險(xiǎn)性所以:易維特和靜脈血栓栓塞事件 易維特標(biāo)簽第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D60*第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。WHI HRT StudyUnanticipated Findings Around the Effects of HRT on CHD and S

31、troke卒中41%*冠心病29%*Follow-Up YearNumber of PatientsWriting Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.PlaceboHRT*Statistically significant based on 95% nominal CI on Hazard Ratios 61*第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。PlaceboEstrogen + ProgestinWHI HRT StudyKaplan-Meier Estimates of Cumulative Hazards f

32、or Colorectal Cancer and Hip Fracture00.010.020.03Cumulative Hazard髖部骨折01234567Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.PlcE+P00.010.020.03Cumulative Hazard結(jié)腸癌01234567PlcE+P37%* 34%* *Statistically significant based on 95% nominal CI on Hazard Ratios Follow-up Year第六十二頁(yè)

33、，共七十三頁(yè)。國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的共識(shí)意見(jiàn)HRT有效地緩解絕經(jīng)癥狀HRT預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松應(yīng)用 4年風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)每年評(píng)估HRT不用于心血管病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防63*第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。隨機(jī)、開(kāi)放、多中心、活性藥物對(duì)照研究首要終點(diǎn)：6 和12個(gè)月時(shí)的腰椎BMD次要終點(diǎn)：6 和12 個(gè)月時(shí)的股骨頸和轉(zhuǎn)子BMD平均年齡為 64歲的 299 位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女參加治療 (使用已經(jīng)批準(zhǔn)的劑量)福善美 10mg 每天一次n=118降鈣素 200IU鼻噴 每天一次n=123福善美 安慰劑 每天一次n=58Robert et al., J Clin Endocrinol Metab 2000福善美 與 降鈣

34、素對(duì)比研究FOCAS（FOSAMAX vs. CAlcitonin Study）64*第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。福善美降鈣素 的比較研究(FOCAS)12個(gè)月時(shí) BMD* p 0.001; 福善美 vs. 降鈣素Robert et al., J Clin Endocrinol Metab 2000*65*第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。福善美降鈣素 比較研究(FOCAS)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 P0.001: 福善美 vs. 降鈣素Month-70-30-40-60-20010-800612平均變化的百分比-50-10Month-70-40-60-300-800612平均變化的百分比-50-20-10BSAPNT

35、x安慰劑降鈣素 鼻噴200IU Daily福善美 10 mg DailyRobert et al., J Clin Endocrinol Metab 200066*第六十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療6和12個(gè)月時(shí)，福善美比降鈣素能更顯著的提高腰椎和髖部的BMD治療6和12個(gè)月時(shí)，福善美比降鈣素能更顯著地降低骨吸收標(biāo)志物與安慰劑相比，降鈣素對(duì)股骨轉(zhuǎn)子BMD無(wú)明顯作用福善美與降鈣素的耐受性良好福善美降鈣素的比較研究(FOCAS)小結(jié)67*第六十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬在治療骨質(zhì)疏松方面的最新資料阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬療效對(duì)比試驗(yàn) (EFFECT)FOSAMAX (阿侖膦酸鈉) 是 Merck & Co.,公司的商標(biāo)，Whitehouse Station, NJ, USA. EVISTA (雷洛昔芬) 是 Eli Lilly and Company公司的注冊(cè)商標(biāo), Indianapolis, IN.68*第六十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。EFFECTInternational 試驗(yàn)設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照的12個(gè)月研究在16個(gè)國(guó)家的50個(gè)研究點(diǎn) (非美國(guó))在治療前和治療的第6和12個(gè)月對(duì)骨密度和骨轉(zhuǎn)換情況進(jìn)行評(píng)估487位患者被隨機(jī)分入兩組，一組給予每周一次70mg的 阿侖膦酸鈉和每天一