咳嗽診治指南解讀-課件

1、慢性咳嗽診治指南解讀1慢性咳嗽診治指南解讀1咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀2咳嗽-2咳 嗽 并 發(fā) 癥尿失禁（婦女） 嘶啞胸部刺痛 鼻出血觸發(fā)支氣管哮喘患者哮喘發(fā)作 胃食管反流結(jié)膜淤血 肋骨骨折縱膈氣腫 咳嗽昏厥咳嗽誘發(fā)癲癇 頭痛腹股溝疝 腹直肌斷裂 德國(guó)指南（2010）3咳 嗽 并 發(fā) 癥尿失禁（婦女） 咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀1999年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)用高達(dá)7.5億美。臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，此類(lèi)患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽 很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也

2、加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀1999年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無(wú)效費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師5有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝?有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同專(zhuān)科: 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染，炎癥，過(guò)敏，反流 治療：多方面(途徑)各科專(zhuān)家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估治療咳嗽, 需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)6有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃,食道近年先后制定了咳嗽相

3、關(guān)的診治指南 1998年美國(guó)ACCP制定咳嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史7近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南 咳嗽診治指南的歷史7咳嗽的分類(lèi)和原因咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因18病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER131國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC 35.8%美國(guó)、歐洲：PNDS占首位國(guó)內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位19

4、國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：19CVA定義：CVA 是一種特殊類(lèi)型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。20CVA定義：20CVA治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑即可, 很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進(jìn)展

5、為典型哮喘。21CVA治療原則:21UACS / PNDS定義: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS 替代PNDS。病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。22UACS / PNDS定義: 22臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以

6、咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; 部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。23臨床表現(xiàn)：23診斷:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及體征差

7、異較大， 且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC 等復(fù)合病因的情況。24診斷:24治療原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)Ｗ儜?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)＜?xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3

8、周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。25治療原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定25E B定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn): EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。豢诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。26E B定義：26治療 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖

9、皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。27治療 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;27嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異性哮喘、及典型哮喘的比較28嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸GERC定義: 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類(lèi)型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管支氣管反射引起的

10、氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 29GERC定義:29臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）75%；排除CVA、EB、UACS等疾??；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。30臨床表現(xiàn)：30診斷性治療 對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳

11、嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。31診斷性治療 對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條治療調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食； 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物)。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾

12、病伴有幽門(mén)螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮32治療調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；32變應(yīng)性咳嗽 AC某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高33變應(yīng)性咳嗽 AC某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物診斷目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常

13、，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；血清總IgE 或特異性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。34診斷34治療 抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（37天）口服糖皮質(zhì)激素。35治療35其他引起慢性咳嗽的病因36其他引起慢性咳嗽的病因36氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn)，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X 線胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI 誘發(fā)的咳嗽： 發(fā)生率約在1030，占慢性咳嗽病

14、因的13。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。37氣管-支氣管結(jié)核：37心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽38心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性其它少見(jiàn)病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等39其它少見(jiàn)病因慢性支氣管炎39慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根

15、據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)??；診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。40慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變, 可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無(wú)明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序 41慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診咳嗽的解剖學(xué)診斷方

16、案程序現(xiàn)病史和 既往史體檢胸片及鼻竇片HRCT (胸部及鼻竇)血液生化誘導(dǎo)痰檢查(細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)) 纖維鼻咽鏡 皮膚過(guò)敏原測(cè)試 肺功能測(cè)定(激發(fā)、舒張及PEF) 24小時(shí)食道PH值 監(jiān)測(cè) 纖維支氣管鏡42咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序現(xiàn)病史和 既往史 纖維鼻咽鏡421. 詢(xún)問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2. X 線胸片檢查；3. 肺功能檢查；4. 通氣功能正常、PPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS 治療； 治療12 周癥狀無(wú)改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。6. 如上述檢查無(wú)異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè);無(wú)條件者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。431. 詢(xún)問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；437. 懷疑變應(yīng)性咳嗽者