消化內(nèi)鏡麻醉現(xiàn)狀中文課件

1、無痛化消化內(nèi)窺鏡檢查米衛(wèi)東 ， 徐龍河解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心功能和內(nèi)徑各異的多種內(nèi)鏡 胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽道、胰管鏡及超聲內(nèi)鏡 治療技術(shù)的不斷成熟 內(nèi)鏡下止血、息肉摘除、異物取出、胃腸道狹窄的擴(kuò)張或支架置入 內(nèi)鏡下膽道、胰腺疾病的治療 基于內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查技術(shù) 新型內(nèi)鏡診斷技術(shù) 色素內(nèi)鏡(CE)、放大內(nèi)鏡(ME)、窄帶濾波成像技術(shù)(NBI)、自體熒光成像(AFI)、共聚焦激光內(nèi)鏡(CLE) 內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的更新解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心治療內(nèi)鏡領(lǐng)域,近年來發(fā)展的、具有重要意義的治療技術(shù)大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)幾率, 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開膽管取

2、石術(shù)胰膽管梗阻、食管胃靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、胰腺囊腫內(nèi)鏡下引流與清創(chuàng)術(shù)、胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合治療、小腸疾病的內(nèi)鏡治療等 解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心TextText臨床指標(biāo)咽喉反射引起惡心、嘔吐胃腸道牽拉引起腹痛等應(yīng)激反應(yīng)增加 BP、HR, 誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟驟停;難以與醫(yī)生配合，使操作的醫(yī)生對(duì)病灶觀察欠清，遺漏一些重要的病灶。 安靜、舒適、無痛苦、無記憶，同時(shí)也降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)從而減少并發(fā)癥，而且麻醉監(jiān)管技術(shù)的應(yīng)用更加便于監(jiān)測并穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征. 常規(guī)內(nèi)鏡檢查Text無痛內(nèi)鏡技術(shù)消化內(nèi)鏡檢查麻醉的必

3、要性解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心13.28% 17.52% 22.74% 25.35% 2006年35%國內(nèi)無痛消化內(nèi)鏡的開展情況Number and Ratio of painless and common gastrointestinal endoscope2003-2005Data from Sichuan University Huaxi Hospital解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心19.35% 28.35% 32.39% 37.5% Number and Ratio of painless and common gastrointestinal endoscope2006-2009Data

4、from PLA General Hospital解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心Data From PLA General Hospital (20062009)Age distribution of painless gastrointestinal endoscope（%）31.5%解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心基本麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測儀、人工復(fù)蘇皮囊充足的電源插座和充分的照明設(shè)施，足夠的的空間心肺復(fù)蘇設(shè)備的急救車（除顫儀）及help 安全合理的麻醉后處理及麻醉恢復(fù)室 可靠的供氧源和吸引裝置并應(yīng)有備用氧供消化內(nèi)鏡麻醉工作環(huán)境非手術(shù)室麻醉場所指南（ASA) 麻醉醫(yī)師有責(zé)任要求施行麻

5、醉的地點(diǎn)能滿足全部標(biāo)準(zhǔn) !解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心設(shè)備準(zhǔn)備與評(píng)估檢查供氧源、吸引器和電源。熟悉麻醉機(jī)的瓶裝氣源 檢查并熟悉麻醉機(jī)。型號(hào)比較陳舊，基本的安全性能 監(jiān)測設(shè)備:遵循ASA制定的麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 必須有具備麻醉資格的人員在場 脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、ECG是必備的監(jiān)測項(xiàng)目 應(yīng)用雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測存在爭議：可以減少異丙酚的用量、縮短恢復(fù) 時(shí)間，但不能減少病人迅速回家的時(shí)間。 對(duì)于有可能不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由應(yīng) 用呼出氣CO2監(jiān)測 為嬰幼兒和兒童實(shí)施麻醉時(shí)，所有的麻醉設(shè)備的大小必須適合他們解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；活動(dòng)性上消

6、化道大出血；極度衰竭者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)；惡性高熱病史者復(fù)雜的病理性肥胖和/或復(fù)雜的睡眠性呼吸暫停綜合征 幽門不全梗阻患者，由于其禁食禁飲后仍有內(nèi)容物殘留，對(duì)此類病人誤吸的可能要有充分的估計(jì),明確者可考慮列為禁忌。禁忌或者相對(duì)禁忌癥解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心麻醉管理無痛胃腸鏡麻醉方法的選擇因人而異神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：體質(zhì)差、高齡、呼吸道預(yù)計(jì)存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次靜注咪唑安定,總量不超過3 mg,芬太尼總量不超過0.1 mg,用藥5 min后檢查。在一些醫(yī)院由消化科醫(yī)生實(shí)施。靜脈麻醉：采用靜脈麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，廣泛采用解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心國內(nèi)無痛胃腸鏡檢查的不同藥物組合異丙酚：

7、異丙酚用量為負(fù)荷量11.5mg/kg靜注，維持劑量：異丙酚25mg/（kgh）靜注或每23min推注1020mg。胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡在抵達(dá)回盲部后即可終止麻醉。缺點(diǎn)：循環(huán)、呼吸抑制重丙泊酚+咪唑安定+芬太尼：既減少了丙泊酚的用量,又克服了丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用的弱點(diǎn),又不影響清醒。最廣泛采用的方法。解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心異丙酚+舒芬太尼：異丙酚1.2 mg/kg+舒芬太尼0.1-0.2g/kg。操作過程平穩(wěn),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好, 不良反應(yīng)。明顯減少了異丙酚的用量,意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。王茹等,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2007,13(18):2943-44GroupConsciou

8、sness Recovery time(min)Orientation Recovery time(min)Propofol dose (mg/kg)Propofol4.280.966.390.932.831.05Propofol+Fen3.680.14*4.880.98*1.290.85*Propofol+Suf2.151.06*#3.030.88*#1.170.93*Comparison of Consciousness and orientation recovery time and propofol dose in three groups(xs）Notes ：*,P0.05 com

9、pared with Group P; #,P0.05 compared with Group PF解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心咪唑安定、異丙酚、非甾類鎮(zhèn)痛藥：咪唑安定1mg+異丙酚0.81.5 mg/kg+氟比洛芬酯50mg或氯諾昔康8mg。避免出現(xiàn)阿片類藥物的呼吸抑制，適合于老年高齡患者。對(duì)于80歲以上患者該方法呼吸抑制發(fā)生率0.7%,較單純應(yīng)用異丙酚的呼吸抑制發(fā)生率的報(bào)導(dǎo)62.5%明顯降低。 郭英等,中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008,10(3):186-188. 楊文燕等，昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010,(4):138-139.解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心依托咪酯在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用1組2組3組4組多中心

10、聯(lián)合研究，華西醫(yī)院報(bào)告解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心并發(fā)癥及處理羅俊等，中國內(nèi)鏡雜志，2008,14(6):656-658Comparison of adverse effects of patients in different years beforeanesthesia, during anesthesia and at recovery time解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心并發(fā)癥及處理呼吸抑制 多為一過性呼吸停止，約23min后恢復(fù)。咪唑安定則時(shí)間較長。發(fā)生呼吸抑制后應(yīng)暫停操作，予面罩給氧、人工呼吸。咪唑安定可注射氟馬西尼。發(fā)生氣道梗阻時(shí)應(yīng)手法開放氣道，可置入口咽通氣道或喉罩，必要時(shí)注射肌肉松弛

11、藥后氣管內(nèi)插管。 預(yù)防：預(yù)先吸氧 解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心給氧方式的研究組23例,II組9例需面罩給氧，III.IV組麻醉前后無差異。結(jié)論：不給氧,不可取；鼻導(dǎo)管給氧但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；而用麻醉機(jī)面罩給氧或進(jìn)行高頻噴射通氣給氧則為較安全有效的方法。廖志品等，中國內(nèi)鏡雜志，2005，11：105658Changes of observation value before and after anesthesia(min,xs)$ P0.05 Compared with before anesthesia解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心返流誤吸： 應(yīng)徹底吸引，靜脈注射地塞米松10mg或甲強(qiáng)龍40mg，同時(shí)盡

12、快注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)注射生理鹽水沖洗、吸引，必要時(shí)行支氣管鏡下吸引，有呼吸窘迫癥狀應(yīng)行人工呼吸支持。 解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心心動(dòng)過緩 可予阿托品0.5mg靜注，無效時(shí)可追加，必要時(shí)給予異丙腎上腺素 低血壓 快速輸液擴(kuò)容，可給予麻黃素10mg靜注，必要時(shí)重復(fù)，必要時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素；心搏驟停 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立即按2005年標(biāo)準(zhǔn)行CPR， 解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心無痛ERCP麻醉難點(diǎn)：俯臥位影響呼吸、循環(huán)功能；時(shí)間長； 不少患者一般情況差，合并多種疾??； 操作者不接受氣管插管全麻； 射線輻射，麻醉醫(yī)生可能遠(yuǎn)離病人。 傳統(tǒng)方法：安定鎮(zhèn)痛，地西泮+哌替啶。 缺點(diǎn)：鎮(zhèn)靜不足，患者常

13、存在程度不同的對(duì)抗反應(yīng)，不能很好地配合操作，導(dǎo)致操作難度大，造成手術(shù)操作時(shí)間長，心率血壓均較操作前明顯上升，有時(shí)甚至誘發(fā)心跳驟停。解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心無痛ERCP麻醉的實(shí)施異丙酚+咪唑安定：靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg和丙泊酚1 -2mg/kg,繼以4mg/(kgh)持續(xù)泵入。麻醉組1例出現(xiàn)低氧血癥，及時(shí)糾正體位、吸出口腔內(nèi)分泌物后恢復(fù)正常胡紅玲等，寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（9）：8145Changes of vital signs in two ERCP groups before ,during and after operation (n=25,xs)* In group an

14、esthesia compared with preoperation,P0.05;* In group routine compared with preoperation,P0.05解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心無痛ERCP麻醉的實(shí)施異丙酚+芬太尼：靜脈滴注芬太尼1g/kg，丙泊酚首劑1.52.5mg/kg靜注,繼以4mg/(kgh)持續(xù)泵入。出現(xiàn)藥物副作用15例（8.06），其中7例呼吸減慢，5例低氧血癥，1例心動(dòng)過緩，1例血壓下降，1例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。經(jīng)加大吸氧量、靜注阿托品或麻黃堿后，11例患者癥狀改善，有3例患者低氧血癥未能糾正而終止麻醉。梅軍等，安徽醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（4）：41

15、13Cases Induction time(s)Operation time(min) analepsia Time(min)consciousness Time(min)Amnesiadegree Propofol dose(mg)18645.38.554.4144.51.88.73.4100%37027.4Dose and induciton time,operation time ,consciousness time解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心無痛ERCP麻醉的實(shí)施 改進(jìn)措施術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右側(cè)盆腔處各墊一個(gè)小枕頭，可減少低氧血癥、心動(dòng)過緩等藥物副作用的發(fā)生。使

16、用內(nèi)鏡面罩行無痛ERCP,有利于檢查和治療的順利進(jìn)行,提高供氧效率,避免麻醉狀態(tài)下的呼吸抑制,提高檢查的安全性。高寶來等，中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（1）：6062解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心食管胃底靜脈曲張硬化劑治療和套扎 麻醉中最致命的危險(xiǎn)是突發(fā)靜脈曲張破裂出血致反流誤吸。提高全麻無痛性胃鏡的安全性最重要的是內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)技術(shù)嫻熟，避免粗暴，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡量維持麻醉平穩(wěn)，檢查和治療時(shí)麻醉應(yīng)相對(duì)較深而勿淺，避免發(fā)生嗆咳和體動(dòng)，各行其責(zé)。并隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。 解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心雙氣囊電子小腸鏡檢查的麻醉 雙氣囊電子小腸鏡的檢查時(shí)間較長，而且在操作中因腸痙攣和人為腸襻的影響,絕大多數(shù)患者均感到不適、痛苦。因此,為提高患者的依從性和檢查質(zhì)量,在全麻氣管插管下進(jìn)行雙氣囊電子小腸鏡檢查是很有必要的,尤其是伴有心腦血管疾病者。按照常規(guī)的全身麻醉方法進(jìn)行。部分小腸鏡經(jīng)肛門入路進(jìn)行，可采用靜脈麻醉，異丙酚持續(xù)泵注。解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD) 的麻醉在胃內(nèi)進(jìn)行的ESD，可以在靜脈麻醉下完成。由于手術(shù)時(shí)間長，異丙酚應(yīng)持續(xù)輸注，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量較胃鏡檢查大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的變化。食道ESD須氣管插管全麻。食管與呼吸道的毗鄰關(guān)系決定了要注意呼吸管理，術(shù)中防止導(dǎo)管脫落，術(shù)后嚴(yán)格掌握拔管指征，拔管前口腔內(nèi)應(yīng)進(jìn)行充分的吸引，防止分泌物或者食道出血被誤吸。解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)