呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)體系：專培、專修、單修

1、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)體系：專培、專修、單修呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系：專培、專修、單修名詞與定位呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（Pulmonary and Critical Care Medicine, PCCM)專培：規(guī)范化?？漆t(yī)師培訓(xùn)培養(yǎng)PCCM?？漆t(yī)師“種子選手”，注入學(xué)科“高貴基因”專修：規(guī)范化?？七M(jìn)修作為PCCM專培的重要補充與過渡，滿足近中期臨床需求單修：規(guī)范化單項進(jìn)修針對PCCM學(xué)科中單個領(lǐng)域或單項技術(shù)，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)名詞與定位呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（Pulmonary and C完整的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系：專培產(chǎn)出“精品”終生保質(zhì)著重于知識更新產(chǎn)出醫(yī)生的“半成品”著重奠定基本醫(yī)學(xué)知識

2、與技 能產(chǎn)出醫(yī)生“成品”著重于培育臨床能力產(chǎn)出醫(yī)生“精品”著重于疑難危重癥 執(zhí)業(yè)階段醫(yī)學(xué)生階段院校醫(yī)學(xué)教育 （5年）住院醫(yī)師培訓(xùn)（3年）?？漆t(yī)師培訓(xùn)（X年）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（終身學(xué)習(xí)）畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育取得專業(yè)資質(zhì)證書取得?？瀑Y質(zhì)證書動態(tài)考核更新證書考取醫(yī)師執(zhí)照完整的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系：專培產(chǎn)出“精品”終生保質(zhì)產(chǎn)出醫(yī)生科學(xué)的專業(yè)、專科目錄設(shè)置Specialty=專業(yè)，如內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師Subspecialty=?？?，如呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師如何設(shè)置科學(xué)的專業(yè)、專科目錄遵從學(xué)理，適應(yīng)未來執(zhí)業(yè)需求參照國際先進(jìn)體系因應(yīng)國情科學(xué)的專業(yè)、專科目錄設(shè)置Specialty=專業(yè)，如內(nèi)科專業(yè)PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

3、 醫(yī)院學(xué)科設(shè)置內(nèi)科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？芇CCM專科醫(yī)師內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師從事呼吸疾病診療的同時，負(fù)責(zé)內(nèi)科危重患者的救治呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（Pulmonary and Critical Care Medicine,PCCM)PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 美國PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)通過規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)項目并通過Board考試參加ACGME認(rèn)證的呼吸與危重癥?？漆t(yī)師培訓(xùn)（PCCM fellowship training）通過呼吸?？萍拔Ｖ匕Y?？瓶荚嚕ˋBIM Sub-specialty board exams）獲得呼吸與危重癥?？漆t(yī)師認(rèn)證（PCCM Specialist）美國PCCM專科醫(yī)師培訓(xùn)通過規(guī)范化住院

4、醫(yī)師培訓(xùn)項目并通過BoPCCM是主導(dǎo)性的呼吸專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃PCCM是主導(dǎo)性的呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃美國危重癥醫(yī)師的培訓(xùn)美國危重癥?？漆t(yī)師的五種專科培訓(xùn)計劃隸屬于四個科專業(yè)/科（Specialty）?？疲⊿ub-specialty）內(nèi) 科（Internal medicine）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？疲≒CCM）危重癥醫(yī)學(xué)?？疲–ritical care medicine）麻醉科（Anesthesiology）危重癥醫(yī)學(xué)專科（Critical care medicine）兒 科（Pediatrics）兒童危重癥醫(yī)學(xué)?？疲≒ediatric critical care medicine）外 科（Surg

5、ery）外科危重癥專科（Surgery critical care）Source: ACGME DATA SOURCE BOOK 2012-2013美國危重癥醫(yī)師的培訓(xùn)美國危重癥?？漆t(yī)師的五種?？婆嘤?xùn)計劃專業(yè)PCCM為最主流的危重癥?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃2012-2013年度美國參加各?？婆嘤?xùn)計劃的醫(yī)師數(shù)量Source: ACGME DATA SOURCE BOOK 2012-2013PCCM為最主流的危重癥?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃2012-2013年 PCCM醫(yī)師的職責(zé)： 為呼吸系統(tǒng)疾病患者提供核心醫(yī)療照護(hù) 為危重癥患者提供核心醫(yī)療照護(hù) 擔(dān)任PCCM科、呼吸實驗室(PFT,內(nèi)鏡)及睡眠中心負(fù)責(zé)人 擔(dān)任MI

6、CU負(fù)責(zé)人 為醫(yī)務(wù)工作者和公眾提供PCCM相關(guān)醫(yī)學(xué)教育AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 152 1995美國PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo) PCCM醫(yī)師的職責(zé)：AMERICAN JOURNAL OFERS建議呼吸醫(yī)師參與危重癥診療的模式E u r R e s p i r J 2 0 0 2 ; 1 9 : 1 2 0 2 1 2 0 6ERS建議呼吸醫(yī)師參與危重癥診療的模式E u r R e s歐洲各國呼吸專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃有所不同E u r R e s p i r J 2 0 0 2 ; 1 9 : 1

7、 2 0 2 1 2 0 6國家呼吸醫(yī)師培訓(xùn)計劃中包含的危重癥培訓(xùn)時長希臘必須在ICU接受6個月的危重癥培訓(xùn)德國必須在ICU接受6個月的危重癥培訓(xùn)法國可選擇在ICU接受6個月的危重癥培訓(xùn)英國可選擇在ICU接受3個月的危重癥培訓(xùn)西班牙無危重癥培訓(xùn)內(nèi)容(麻醉學(xué)科統(tǒng)轄ICU)意大利無危重癥培訓(xùn)內(nèi)容(麻醉學(xué)科統(tǒng)轄ICU)其中，德國與希臘實行類似美國的PCCM專培模式歐洲各國呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃有所不同E u r R e s 臺灣地區(qū)：基本沿襲美國PCCM體系臺灣地區(qū)PCCM醫(yī)師培訓(xùn)計劃：3+23年內(nèi)科專業(yè)臨床培訓(xùn)，獲得內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師認(rèn)證之后在“PCCM專科醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院”接受兩年以上PCCM訓(xùn)練參加PCC

8、M專科醫(yī)師考核，通過后獲得PCCM?？漆t(yī)師資質(zhì)PCCM?？漆t(yī)師考核內(nèi)容第一階段筆試+影像學(xué)考試第二階段實務(wù)口試臺灣地區(qū)：基本沿襲美國PCCM體系臺灣地區(qū)PCCM醫(yī)師培訓(xùn)計建設(shè)有中國特色的PCCM專培制度 “反對經(jīng)驗主義，反對拿來主義” “要搞中國特色的馬列主義” “首先是真正的馬列主義，再加中國特色”建設(shè)有中國特色的PCCM專培制度 “反對經(jīng)驗主義，與美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）緊密合作2012年9月，CTS與ACCP就聯(lián)手建立PCCM體系達(dá)成共識與美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）緊密合作2012年9月，CTS2013年9月，CTS與ACCP在CHEST雜志上發(fā)表聯(lián)合聲明，共同促進(jìn)中國呼吸與危重癥

9、醫(yī)學(xué)專科體系的建立CTS-ACCP關(guān)于建設(shè)PCCM體系的聯(lián)合聲明2013年9月，CTS與ACCP在CHEST雜志上發(fā)表聯(lián)合聲 2014年4月，中美兩國專家討論確定培訓(xùn)方案 依照美國PCCM培訓(xùn)框架 明確培訓(xùn)目的、內(nèi)容 制定量化的培訓(xùn)及考核指標(biāo) 制定試點項目管理及監(jiān)察方案 初步確定結(jié)業(yè)考核方案嚴(yán)格依照國際PCCM培訓(xùn)模式制定培訓(xùn)方案2014年4月，培訓(xùn)項目工作會議，北京 2014年4月，中美兩國專家討論確定培訓(xùn)方案嚴(yán)格依照國際PPCCM專科醫(yī)師培訓(xùn)項目：實地考察2014年4月及2015年7月，ACCP專家組考察試點基地工作PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)項目：實地考察2014年4月及2015年2016年CT

10、S年會，首批4名PCCM學(xué)員參加結(jié)業(yè)考試 依照美國PCCM結(jié)業(yè)考試標(biāo)準(zhǔn)制訂考題 英文考卷，CHEST專家監(jiān)考、判卷2016年CTS年會，首批4名PCCM學(xué)員參加結(jié)業(yè)考試 依照2016年CTS年會，首批4名PCCM學(xué)員獲頒畢業(yè)證書我國PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)的歷史性時刻2016年CTS年會，首批4名PCCM學(xué)員獲頒畢業(yè)證書我國P第一批PCCM學(xué)員畢業(yè)考試（2016.9.22 西安）CHEST雜志發(fā)表項目進(jìn)展報告2016年美國胸科醫(yī)師協(xié)會年會開幕式作最重要介紹第一批PCCM學(xué)員畢業(yè)考試（2016.9.22 西安）CHE 2013年以來已認(rèn)定12家PCCM專培基地 目前在培醫(yī)師54名 第一批4名學(xué)員完成

11、全部培訓(xùn)內(nèi)容并通過考核 第三批基地遴選工作已開始 網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)PCCM專培試點工作現(xiàn)狀為入選國家規(guī)范化?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點?？频於ɑA(chǔ) 2013年以來已認(rèn)定12家PCCM專培基地PCCM專培試點 2016年12月30日，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點工作啟動會 參會人員：國家衛(wèi)生計生委、教育部、醫(yī)師協(xié)會、地方衛(wèi)生計生委 專培試點工作正式啟動，2020年基本建立我國專培制度 首批試點?？疲篜CCM、神外、心內(nèi)PCCM入選國家專培制度首批試點?？?2016年12月30日，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點工作啟動 建立符合國際標(biāo)準(zhǔn)的PCCM?？婆嘤?xùn)體系 培養(yǎng)PCCM?？漆t(yī)師“種子選手”，注入學(xué)科“高貴基因” 同期

12、推行PCCM專修制度作為過渡，滿足近中期臨床需求 逐步擴展專培至全部PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)，爭取10年完成PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)體現(xiàn)國家意志符合中國情況達(dá)到國際水平促進(jìn)?？瓢l(fā)展?jié)M足人民需求 建立符合國際標(biāo)準(zhǔn)的PCCM專科培訓(xùn)體系PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范近期中期遠(yuǎn)期PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分期目標(biāo)試點專培制度，培養(yǎng)“種子選手”進(jìn)一步在全國推廣專培制度，配套政策到位培養(yǎng)適應(yīng)人口和行業(yè)需求的PCCM醫(yī)師匡算每年需招收PCCM專培醫(yī)師約1200人，按每家專培基地每年招生5至10人計算，全國共需專培基地數(shù)量為120至240家顯著提高我國PCCM?？普w水平，提升醫(yī)療水平近期PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

13、分期目標(biāo)試點專培制度，培養(yǎng)“種PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地認(rèn)定PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地認(rèn)定PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法（試行，2016年12月）所在醫(yī)院基本條件三級甲等醫(yī)院，其中綜合性醫(yī)院須為住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地呼吸學(xué)科專業(yè)型醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)點PCCM?？埔?guī)模與業(yè)務(wù)條件學(xué)科、學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人情況基本床位數(shù)、出院人數(shù)、門診量ICU設(shè)置，其他建制亞專科設(shè)置及其人才配置設(shè)備和技術(shù)條件PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法（試行，2016年1專培師資條件專培師資標(biāo)準(zhǔn)每名專培師資同時指導(dǎo)的專培醫(yī)師不得超過2名專科設(shè)備和設(shè)施條件臨床診療設(shè)備模擬培訓(xùn)設(shè)備?？普猩萘織l件每年招生人數(shù)至少3人每年至少招收1名

14、來自外院的專培醫(yī)師PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法（試行，2016年12月）專培師資條件PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法（試行，PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法（試行，2016年12月）組織管理條件制定專培計劃和管理制度確保專培醫(yī)師招收和培訓(xùn)計劃實施建立專培醫(yī)師職業(yè)發(fā)展激勵機制專培基地遴選認(rèn)定程序申請-推薦-實地考察-認(rèn)定備案專培基地再認(rèn)定與退出機制認(rèn)定有效期為3年，期滿后，審核合格予再認(rèn)定未按照要求完成培訓(xùn)工作的，予以警告、限期整改，取消資格PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定辦法（試行，2016年1PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定工作詳細(xì)的PCCM基地標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)定辦法將于近

15、期發(fā)布2017年3月完成PCCM專培基地認(rèn)定各醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科發(fā)展的黃金機會PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定工作詳細(xì)的PCCM基地標(biāo)準(zhǔn)PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容PCCM?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目：培訓(xùn)內(nèi)容招生PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（3年）考核認(rèn)證 基地醫(yī)院進(jìn)行綜合遴選，擇優(yōu)錄取 有志于從事PCCM專科 完成3年住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)科室輪轉(zhuǎn) 完成呼吸、ICU及相關(guān)科室共28個月輪轉(zhuǎn) 每月進(jìn)行師生互評，過程評估教學(xué)講座 30個專題 培訓(xùn)第一年內(nèi)完成 要求所有學(xué)員必須參加教學(xué)會議 每周兩次 Fellow主導(dǎo) 病例討論 多學(xué)科討論 臨床操作 必須完成規(guī)定數(shù)量 每例操作應(yīng)有記錄，

16、監(jiān)督老師認(rèn)證 通過考試后獲得結(jié)業(yè)證書 參加統(tǒng)一組織的結(jié)業(yè)考試（美國標(biāo)準(zhǔn)） 完成?？婆嘤?xùn)過程全部內(nèi)容PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目：培訓(xùn)內(nèi)容招生PCCM?？漆t(yī)師招生標(biāo)準(zhǔn)完成內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；取得內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書；有志從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？婆R床工作的醫(yī)師；通過PCCM專培基地面試考核。PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行，2016年12月）招生標(biāo)準(zhǔn)PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行，2016年12月）臨床輪轉(zhuǎn)：共28個月項 目時 間呼吸疾病診治包括總住院醫(yī)師（PCCM科）、呼吸病房14個月呼吸操作（包括支氣管鏡基本與高級技術(shù)，胸膜腔

17、操作）2個月肺功能+睡眠2個月內(nèi)科ICU（MICU或RICU）6個月其他?？艻CU（可包括CCU、SICU、NICU等）4個月PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則臨床輪轉(zhuǎn)：共28個月項 目氣道疾病，包括哮喘、氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張肺部感染，包括結(jié)核，真菌，免疫抑制引起的特殊感染肺腫瘤 原發(fā)與轉(zhuǎn)移胸膜與縱隔疾病肺栓塞與其它肺栓塞性疾病(如羊水，空氣，脂肪栓塞)全身疾病的肺部表現(xiàn)，包括結(jié)締組織病相關(guān)的肺部損害與職業(yè)，放射及環(huán)境有關(guān)的肺疾病肺血管疾病，包括原發(fā)性與繼發(fā)性肺動脈高壓，血管炎，肺出血綜合癥睡眠呼吸問題醫(yī)源性呼吸疾病，包括藥物引發(fā)的疾病吸入性損傷與肺創(chuàng)傷大咯血止血與氣道維護(hù)膿毒血癥急性代

18、謝紊亂，包括處理藥物過量與中毒呼吸衰竭，包括ARDS，阻塞疾病的急、慢性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾病過敏休克與過敏反應(yīng)處理心血管疾病危象休克危重情況下的免疫抑制問題危重癥對代謝，營養(yǎng)，內(nèi)分泌的影響危重癥情況下的血液與凝血功能變化危重情況下的腎臟問題，包括電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡與急性腎衰嚴(yán)重器官功能紊亂所導(dǎo)致的危重情況，包括消化道，神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌，血液，肌肉骨骼，免疫系統(tǒng)乃至于感染與惡性腫瘤多器官功能衰竭危重情況下肌松劑，鎮(zhèn)靜劑，止疼劑的使用圍術(shù)期危重情況管理，包括血流動力學(xué)與呼吸功能監(jiān)測與支持危重情況對病人及家屬的心理與情感的影響產(chǎn)科病人危重情況管理及早察覺預(yù)防危重情況下的醫(yī)源性錯誤臨終關(guān)懷PCCM

19、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行，2016年12月）在培訓(xùn)的第一年內(nèi)完成師資力量保證專培醫(yī)師應(yīng)全部參加，并進(jìn)行記錄教學(xué)講座：包括30項核心內(nèi)容氣道疾病，包括哮喘、氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張PCCM?？漆t(yī)教學(xué)會議每周一次：病例討論由專培醫(yī)師主持事先準(zhǔn)備病例，并與指導(dǎo)老師溝通病例匯報：在關(guān)鍵節(jié)點提出問題相關(guān)文獻(xiàn)必須有明確診斷PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行，2016年12月）教學(xué)會議PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則教學(xué)會議每月一次胸外科病理 胸部影像 重要文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論 質(zhì)量改善討論會：經(jīng)驗交流與死亡病例討論會 PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行，2016年12月）教學(xué)會議PCCM專

20、科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則 臨床操作氣管鏡操作（至少100例，其中包括50例活檢）呼吸機管理 (至少50例)氣管插管 (至少50例)胸腔插管 (至少20例)中央靜脈插管 (至少50例)動脈插管(至少20例)危重癥超聲 (根據(jù)單位條件決定) 肺功能檢查與結(jié)果報告（至少100例）心肺運動試驗（至少30例）多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測報告（至少100例） PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行，2016年12月）模擬操作與實際病人操作結(jié)合每一例操作均要有記錄，指導(dǎo)教師簽字 臨床操作PCCM?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則模擬操作與PCCM規(guī)范化?？七M(jìn)修PCCM規(guī)范化?？七M(jìn)修PCCM專培初期的重要補充：專修制度呼吸專修

21、班是?？漆t(yī)師培養(yǎng)中的一個歷史階段最終逐漸形成以PCCM為主的專科醫(yī)師培訓(xùn)體系2014年P(guān)CCM專培初期的重要補充：專修制度呼吸專修班是?？漆t(yī)師培養(yǎng) PCCM專修：?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中歷史階段強調(diào)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)的捆綁式發(fā)展培訓(xùn)時間較短（1年）培養(yǎng)相對規(guī)范的呼吸?？漆t(yī)師是 PCCM專培由局部向全面推廣過程中的一個過渡 PCCM專修：?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中歷史階段強調(diào)呼吸與危重癥醫(yī) PCCM專科進(jìn)修雛形：呼吸專修班1980年，翁心植院士建立第一個全國呼吸病學(xué)習(xí)班1991年，呼吸病學(xué)習(xí)班正式更名為呼吸專修班1年制呼吸專修半年制危重癥專修（ICU，MICU） PCCM?？七M(jìn)修雛形：呼吸專修班1980年，翁心植院士建立 已培養(yǎng)呼吸專科醫(yī)師1800余名1985年第5期呼吸專修班1986年第6期呼吸專修班1994第14期呼吸專修班2007年第27期呼吸專修班2015年中日友好醫(yī)院呼吸危重癥專修班2016年中日友好醫(yī)院呼吸專修班 已培養(yǎng)呼吸?？漆t(yī)師1800余名1985年第5期呼吸專修班1呼吸專修班畢業(yè)學(xué)員已成為各級醫(yī)院骨干濟寧市第一人民醫(yī)院山東即墨市人民醫(yī)院鶴崗市人民醫(yī)院鶴崗市人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院唐山工人醫(yī)院北京同仁醫(yī)院天津胸科醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院.呼吸專修班畢業(yè)學(xué)員已