輕度認(rèn)知功能損害

1、輕度認(rèn)知功能損害第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三一、MCI 及相關(guān)概念 老年人群中，非癡呆性的認(rèn)知損害頗為常見，以至曾被認(rèn)為是不可避免的老化過程。 1962年 Kral 首次提出“良性老年建忘Benign Senescent Forgetfulness, BSF）的概念，描述為老年人群一種不可避免的損害，通常以抑郁癥狀為其特點(diǎn)，其臨床癥狀不能回憶事情的細(xì)節(jié)，遠(yuǎn)事遺忘，以及意識(shí)到存在記憶問題等。 第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 1986年Crook第一個(gè)提出與正常老 化過程相關(guān)的認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提出“年齡相關(guān)的認(rèn)知損害”（agi

2、ng-associated cognitive impairment, AAMI）。描述的是50歲以上智力正常的人，主訴有記憶損害，至少一項(xiàng)正式的記憶檢查得分比正常年輕人至少低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（如Benton 視覺記憶檢查、韋氏邏輯記憶、韋氏聯(lián)想學(xué)習(xí)檢查），且認(rèn)知損害不是由于抑郁、癡呆、內(nèi)科疾病或精神障礙引起。第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 但該診斷標(biāo)準(zhǔn)太寬、概念模糊，不能作為有用的臨床工具。 且記憶受學(xué)習(xí)、反復(fù)檢查等因素的影響，老年人與年輕人的記憶無可比性，于是“晚年健忘”（Late-life forgetfulness, LLF）是強(qiáng)調(diào)建立老年人常模的重要性。 A

3、AMI、LLF都基于橫斷面研究，既檢查時(shí)得分低于常模就診斷有認(rèn)知損害，而不考慮既往的記憶水平。 第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 1994年 Levy 提出了“年齡相關(guān)的認(rèn)知下降”（Aging-associated cognitive decline, AACD）, 描述的是認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，是縱向的研究，涉及更多的認(rèn)知功能，如注意、記憶、學(xué)習(xí)、思維、語(yǔ)言表達(dá)、空間視覺功能等，并且考慮了社會(huì)、教育文化背景等因素對(duì)認(rèn)知功能的影響。 第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 為了便于研究交流，美國(guó)診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版修訂本（DSM-IV）提出了“

4、與年齡有關(guān)的認(rèn)知下降”，指的是由于生理老化過程引起的認(rèn)知下降。 但 它也是一個(gè)模糊的概念，沒有嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別AAMI、LLF、AACD。目前定義為：在回憶姓名、約會(huì)和解決問題上有困難，但這些困難與特定的精神、神經(jīng)疾病無關(guān)。以上概念都是基于正常模型，局限在正常老化的范圍內(nèi)，第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 國(guó)際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第10次修訂本ICD-10）中“輕微認(rèn)知障礙”（ MCD） 指的是記憶、學(xué)習(xí)、注意的障礙，這些障礙經(jīng)常伴有由于大腦疾病、損害，或者軀體疾病引起的功能失調(diào)。因此 MCD 被解釋為繼發(fā)于軀體疾病或損害，但排除癡呆、遺忘綜合癥、腦震蕩、腦炎后的

5、綜合征。適用多個(gè)年齡階段。但它作為一個(gè)獨(dú)立的疾病分類實(shí)體尚有疑問。第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三DSM-IV也有類似的分類，“輕微神經(jīng)認(rèn)知障礙（Mild neurocognitivedisorder, MND）不僅包括記憶、學(xué)習(xí) 困難，也包括知覺、語(yǔ)言表達(dá)、中樞執(zhí)行功能困難。 加拿大提出與MCD、MND類似的“非癡呆性認(rèn)知損害（Cognitive impairment no dementia, CIND）的概念，此損害也是由于潛在的軀體疾病引起，但它包括譫妄、物質(zhì)依賴、精神疾病等。此損害似乎僅指老年人，其診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確。第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，

6、11點(diǎn)13分，星期三 1991年, Flicker 等首次系統(tǒng)地使用 輕度認(rèn)知功能障礙 MCI。有主觀記憶 、損害并且Reisberg 總體衰退量表（GDS）評(píng)分3級(jí)。 MCI，MND ，CIND一樣也是基于病態(tài)的認(rèn)知改變，僅適用于老年人。通常不認(rèn)為它是系統(tǒng)性疾病的直接結(jié)果，而是老年性癡呆，特別是AD的重要危險(xiǎn)因素。第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 1997年P(guān)etorsen 等最初定義MCI 為主訴有記憶損害，并且有與年齡不符的記憶損害證據(jù)，一般認(rèn)知功能正常，日常生活功能正常。1999年又定義為與年齡、受教育程度不符的認(rèn)知功能損害，但達(dá)不到癡呆標(biāo)準(zhǔn)。第10頁(yè)，共

7、36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 相關(guān)概念總結(jié)1962年 BSF 良性老年健忘1986年 AAMI 年齡相關(guān)的認(rèn)知損害 LLF 晚年健忘1994年 AACD 與年齡相關(guān)的認(rèn)知下降 MCD 輕微認(rèn)知障礙 CIND 非癡呆性認(rèn)知損傷1997年 MCI 輕微認(rèn)知損害第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三二、MCI 的診斷目前尚無MCI統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), Morris 等診斷MCI的標(biāo)準(zhǔn)：1、有記憶損害的證據(jù)；2、一般認(rèn)知、日常功能保存；3、達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；4、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）評(píng)分0.5，5、插入式記憶檢查的得分低于同年齡常模1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。第

8、12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 Arai 診斷MCI的標(biāo)準(zhǔn)： 1、病人或家人提供有記憶減退；2、一般智能檢查和初篩顯示一般認(rèn)知功能正常；3、獨(dú)立日常生活能力同前相比，沒有明顯下降。4、不符合DSM-III癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言機(jī)能紊亂和卒中研究所及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRD）的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；5、標(biāo)準(zhǔn)記憶功能量表檢查顯示有客觀記憶損害；6、年齡60-80歲； 7、CDR評(píng)分0.5分；第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 Petersen 等建議MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)1、主觀記憶損害；2、詞匯檢查一般智力功能保存；3、

9、與年齡不符的記憶損害，認(rèn)知檢查有記 憶損害；4、日常生活功能完整；5、達(dá)不到癡呆標(biāo)準(zhǔn)、多數(shù)學(xué)者使用此標(biāo)準(zhǔn)；第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 國(guó)內(nèi)有關(guān)MCI的研究較少 肖世富（上海市精神衛(wèi)生中心）是參考DSM-IV的“輕微神經(jīng)認(rèn)知障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1、主觀記憶減退 2、MMSE 得分18-283、GDS評(píng)分3-4級(jí) 4、病程大于3個(gè)月日5、常生活能力量表（ADL）得分小于266、排除特定原因引起的認(rèn)知功能減退7、不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)； 第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三昂秋青(上海醫(yī)科大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教研室)等也是參考DSM-IV

10、的“輕微神經(jīng)認(rèn)知障礙”的研究標(biāo)準(zhǔn)，并且MMSE得分27分以下，韋氏記憶商59-79。 唐牟尼（廣州市精神病醫(yī)院）等診斷MCI的標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能下降病史，（2）神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有確切的認(rèn)知功能損害，（3）Pfeiffer功能活動(dòng)量表(POD)評(píng)分小于5，（4）CDR 評(píng)分0.5。第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三三、流行病學(xué) 由于MCI定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查工具、調(diào)查人群不同，流行病學(xué)的資料報(bào)告結(jié)果不一，Sherwin 估計(jì)中老年人中38%符合MCI；加拿大Graham 等報(bào)告64歲以上的老年人“非癡呆性認(rèn)知損害”的患病率為16.8%；意大利Dicarlo 等報(bào)告65

11、-84歲老年人“非癡呆性認(rèn)知損害”的患病率為10.7%; 。第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 Ritchie 等調(diào)查普通人群MCI患病率為3.24%，主觀記憶減退人群中MCI患病率為6.8-8.5%; 芬蘭報(bào)告按 Peterson 等建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，60-76歲老年人中6.5%診斷為MCI。因此有必要采用定義統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)容易操作的MCI概念，選取有代表性的自然人群進(jìn)行大樣本標(biāo)準(zhǔn)化的MCI流行病學(xué)研究第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三四、MCI的神經(jīng)病理改變 由于MCI是一個(gè)高度異質(zhì)性的概念，而不是一個(gè)疾病的實(shí)體，因此，對(duì)MCI進(jìn)行

12、病理學(xué)描述很困難。在定義嚴(yán)格的研究中，大多數(shù)MCI個(gè)體的病理改變與早期或臨床前AD相似，說明MCI本身沒有特異性的病理特征，而只是AD或其他癡呆病理發(fā)生過程中的一個(gè)階段。第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三五、MRI的神經(jīng)影響學(xué)改變1.結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像技術(shù)眾所周知，采用MRI技術(shù)測(cè)量大腦內(nèi)側(cè)顳葉的體積改變是AD研究中的重要方法。在對(duì)MCI的研究也發(fā)現(xiàn),海馬萎縮是預(yù)測(cè) MCI是否轉(zhuǎn)化為AD的有效指標(biāo)，海馬萎縮越明顯的MCI患者，向AD的轉(zhuǎn)化率越高，并且這種預(yù)測(cè)價(jià)值不受其他因素的影響。第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三Jack等在對(duì)58例正常

13、對(duì)照43例MCI和28例AD患者隨訪（3+ 1）年后，按照前兩組認(rèn)知功能是否下降將隨訪后的受試者分5組，計(jì)算MRI技術(shù)測(cè)得的海馬萎縮速度，結(jié)果正常對(duì)照-穩(wěn)定組、正常對(duì)照-下降組、MCI-穩(wěn)定組、MCI-下降組和AD組每年海馬萎縮的速度分別為1.7%、2.8%、2.6%、3.7%和3.5%呈明顯的線性關(guān)系。第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 2. 功能神經(jīng)影像技術(shù) PET是研究AD代謝改變的重要工具。Santi等將MRI體積采樣與熒光標(biāo)記脫氧葡萄糖-PET（FDG-PET）方法結(jié)合進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)嗅皮層的局部葡萄糖代謝（MRglu）以及海馬體積對(duì)正確區(qū)分MCI和正常

14、認(rèn)知有重要價(jià)值，兩種方法均證實(shí)顳葉新皮層的改變有助于區(qū)分MCI和AD，而皮層廣泛改變有助于區(qū)分正常認(rèn)知和AD，MRglu對(duì)MCI的診斷優(yōu)于體積測(cè)量第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三六、 MCI的生物學(xué)指標(biāo) tau蛋白和A1-42是AD輔助診斷的CSF生物學(xué)標(biāo)記物，在AD患者中，tau蛋白水平升高而 A1-42水平顯著降低，兩者結(jié)合有助于提高早期診斷AD的敏感性和特異性。Andreason等研究了16例 MCI患者的CSF tau蛋白和A1-42水平發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比, MCI 患者CSF tau 蛋白顯著升高而CSF A1-42水平顯著降低，與AD患者類似。 第23

15、頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三在另一項(xiàng)縱向研究中，所有隨訪后發(fā)展成AD的MCI患者基線時(shí)的CSF的tau蛋白水平均升高，而那些隨訪后未發(fā)展成AD的MCI患者基線時(shí)的CSF的tau蛋白水平?jīng)]有升高，說明CSF中的tau蛋白水平對(duì)預(yù)測(cè) MCI患者是否發(fā)展成AD有一定價(jià)值。 第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三七、 MCI與癡呆的關(guān)系 關(guān)于MCI向癡呆或AD的轉(zhuǎn)化率的研究很多，但同樣受到不同研究中MCI概念和標(biāo)準(zhǔn)不同的影響。在Petersen等的研究中，MCI向AD的轉(zhuǎn)化率平均每年約為12.0%，明顯高于正常人群。加拿大的研究者對(duì)一組因記憶主述

16、就診患者隨訪2年，結(jié)果有14.0%個(gè)體轉(zhuǎn)化為AD。第25頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 在另兩項(xiàng)分別以可疑癡呆和孤立的記憶損害為MCI標(biāo)準(zhǔn)的研究中，向AD的轉(zhuǎn)化分別為15.0%和12.0%。Hogan等在加拿大的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，根據(jù)7種不同的MCI標(biāo)準(zhǔn)診斷的MCI的年轉(zhuǎn)化率在4.0%10.2%之間。美國(guó)一個(gè)AD協(xié)作研究組從全美17個(gè)中心入選687名MCI的老年人，3年隨訪最終發(fā)展為癡呆的結(jié)果如下:第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 MCI向癡呆或AD的高轉(zhuǎn)化率一方面說明MCI是癡呆的高危人群。另一方面也支持MCI可能在一定程度上代表癡呆

17、的臨床前或早期階段的觀點(diǎn)。 隨訪時(shí)間（年） 累積發(fā)?。?） 0 0 1 9 2 31 3 44第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三八、藥物治療 MCI作為AD的危險(xiǎn)因素，且很多病例也有AD相同的神經(jīng)病理改變，因此，MCI治療策略都是基于對(duì)AD有效的藥物研究。第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三 1. 膽堿酯酶抑制劑，2個(gè)大樣本試驗(yàn)正在進(jìn)行中（安理申、艾斯能）2. 麥角類 鈣離子拮抗劑(思爾明）3.增加血氧代謝（都可喜）4.銀杏制劑5.中藥制劑6. 抗氧化劑7. 雌激素8. 谷氨酸受體調(diào)節(jié)劑第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)

18、13分，星期三九、 尼麥角林（思爾明） 思爾明具備多重腦代謝改善作用，對(duì)記憶力損傷的改善尤其顯著，早期應(yīng)用可減慢癡呆進(jìn)程，減輕早期癥狀。 尼麥角林是麥角堿的衍生物，初期的藥理研究著重于他的擴(kuò)血管作用，現(xiàn)在認(rèn)為主要藥理機(jī)制是(作用于腦代謝，膽堿能、多巴胺能、腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，信息轉(zhuǎn)導(dǎo)和凋亡)對(duì)認(rèn)知功能改善有關(guān)，第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)13分，星期三1. 對(duì)大腦的代謝作用尼麥角林可改善與缺血和缺氧有關(guān)的腦代謝受損，這可由葡萄糖攝取和利用的增加，蛋白質(zhì)和核酸合成的增加，氧利用的增加得到證實(shí)，還可改善缺氧條件下的三磷酸腺苷水平和腺苷酸環(huán)化酶活性。蛋白質(zhì)合成和代謝分子改變會(huì)影響記憶的保持和學(xué)習(xí)能力。第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年