淺談功能性消化不良的中西醫(yī)診斷與治療課件

1、淺談功能性消化不良的中西醫(yī)診斷與治療課件淺談功能性消化不良的中西醫(yī)診斷與治療課件 功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)??；是臨床上一個(gè)很常見(jiàn)的癥侯群，以上腹部不適、隱痛、厭食、惡心、嘔吐、早飽、噯氣、脹滿、反胃、燒心等消化不良癥狀為特征。一般認(rèn)為，F(xiàn)D的患病率高達(dá)20%40%，年發(fā)病率在1%以上，占消化門(mén)診的30-40%左右。西方對(duì)消化不良的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)人群發(fā)病率約為19%78%。1999年世界胃腸大會(huì)確定了羅馬標(biāo)準(zhǔn)以及現(xiàn)在提出的羅馬標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)將功能性消化不良分為3型：運(yùn)動(dòng)障礙型、潰瘍樣型、不定型。將有反流癥狀的患者從功能性消化不良診斷中剔除

2、，歸為胃、食管反流病。 功能性消化不良(Functional dy 功能性消化不良根據(jù)臨床主癥不同而分別稱謂“痞滿”、“胃痛”等。 上腹部痞滿，早飽、餐后脹滿為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”的范疇； 臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛或胸骨后疼痛為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”的范疇。中醫(yī)“痞滿”病相當(dāng)于FD運(yùn)動(dòng)障礙型；中醫(yī)“胃脘痛”病相當(dāng)于西醫(yī)FD潰瘍型。 功能性消化不良根據(jù)臨床主癥 一、中醫(yī)對(duì)功能性消化不良發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí) 功能性消化不良屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃痛”、等證的范疇。近年來(lái)臨床研究報(bào)道較多。辨證論治是中醫(yī)的一大特色，目前認(rèn)為FD應(yīng)從肝脾胃論治，脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原

3、因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃為基本法則，辨證分型以氣滯型為主，虛寒型次之；常用方如半夏瀉心湯、四磨湯、枳實(shí)消痞丸、香砂六君子湯等,多種經(jīng)驗(yàn)方亦應(yīng)用于臨床。目前考慮其作用與促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能、調(diào)節(jié)激素分泌、輔助克服心理障礙、提高身體整體素質(zhì)有關(guān)，臨床觀察統(tǒng)計(jì)治療本病有效率達(dá)93%以上。 一、中醫(yī)對(duì)功能性消化不良發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí) 1、肝氣郁結(jié)-胃腸節(jié)律功能的紊亂、精神的焦慮和緊張 中醫(yī)所說(shuō)的肝包括了消化、精神神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，認(rèn)為肝具有疏泄的功能，肝能夠正常的疏泄，則能保障情志的舒暢，氣血的流動(dòng)和消化的健旺。當(dāng)因情志抑郁，心情不暢，則可導(dǎo)致肝氣的郁滯，肝氣郁滯的結(jié)果，一是出現(xiàn)精神的焦慮，緊張易怒，二是

4、克犯脾胃，導(dǎo)致胃腸消化和運(yùn)動(dòng)功能的失常；亦有因脾胃久病累及于肝（如消化不良影響患者的睡眠，引起精神的緊張和不暢）。 1、肝氣郁結(jié)-胃腸節(jié)律功能的紊亂、精神的焦慮和緊 兩者的病理特點(diǎn)均是肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，中焦氣滯，胃失和降，出現(xiàn)上腹部疼痛、痞滿、噯氣等癥。曾有調(diào)查顯示，功能性消化不良患者常有神經(jīng)質(zhì)、性格內(nèi)向、易于焦慮等個(gè)性特點(diǎn)，在性格缺陷的基礎(chǔ)上，不良的社會(huì)心理因素如急、慢性威脅性生活事件可作為誘因?qū)е孪涣及Y狀和抑郁、焦慮情緒。心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)多歸納為肝和脾胃之間功能的失調(diào)。 兩者的病理特點(diǎn)均是肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃 2、脾胃虛弱-消

5、化吸收功能低下，胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩 中醫(yī)所說(shuō)的脾胃居于中焦，主運(yùn)化和四肢肌肉，主要包括消化和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，消化功能的紊亂歸根到底是脾胃的功能失常，分而言之，脾主升清，脾氣能夠上升，則營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)才能輸布全身；胃主降濁，胃氣得降，則消化的糟粕方能排出體外。一旦脾胃虛弱，氣機(jī)升降發(fā)生錯(cuò)亂，則必然會(huì)出現(xiàn)消化能力的減退和運(yùn)動(dòng)功能的紊亂。 2、脾胃虛弱-消化吸收功能低下，胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩 導(dǎo)致脾胃虛弱的原因較多，如先天稟賦不足，體質(zhì)性的消化功能薄弱；或因勞倦過(guò)度，損傷脾胃；或因大病久病，延及脾胃，或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃的虛弱，運(yùn)化失常，飲食不能消化，升降失司，濁氣滯留胃脘，中焦痞塞不暢而發(fā)生胃痞，出現(xiàn)上腹部脹滿

6、、隱痛、食欲減退等癥狀。又脾胃虛弱一般又分為脾胃氣（陽(yáng)）虛和胃陰不足，兩者除出現(xiàn)消化不良和運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀外，前者多伴有不思飲食，疲勞乏力，少氣懶言，或畏寒怕冷等功能低下的表現(xiàn)，后者常合并有饑而不欲食，燒心，口干不欲飲，手足心熱，舌光紅無(wú)苔等內(nèi)熱的證候。 導(dǎo)致脾胃虛弱的原因較多，如先天稟賦不足，體質(zhì) 3、食（濕）滯胃脘-胃排空障礙 臨床上，功能性消化不良患者常見(jiàn)的上腹部飽脹，食后加重，疼痛，早飽，厭食，舌苔厚膩，中醫(yī)多歸屬于于飲食的停滯和濕濁的阻滯，其形成的原因，多由于飲食的不節(jié)，饑飽失調(diào)，或因暴飲暴食，反復(fù)傷胃，食阻胃腸難化，阻滯氣機(jī)，升降失常，或有脾胃素弱的基礎(chǔ)，不能正常的運(yùn)化，難以使納入的

7、食物得到很好的消化、吸收和排空，這不僅易導(dǎo)致飲食的停滯，也易釀生濕濁之邪，蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃，使氣機(jī)的升降失常，痞結(jié)不開(kāi)，表現(xiàn)為痞滿之證，這也是誘發(fā)功能性消化不良的主要因素和病機(jī)的關(guān)鍵。 3、食（濕）滯胃脘-胃排空障礙 二、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制 排空延緩研究表明30%80%的病人有胃排空延緩。 消化間期和消化期動(dòng)力異常消化間期動(dòng)力異常，表現(xiàn)為消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(Migrating Motor Complex，MMC)期出現(xiàn)次數(shù)減少或缺如，最近研究還發(fā)現(xiàn)化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC）期胃竇動(dòng)力指數(shù)降低，遠(yuǎn)端胃竇正向蠕動(dòng)收縮減少，逆向蠕動(dòng)收縮增加，胃竇幽門(mén)十二指腸協(xié)調(diào)收縮百分率降低，同時(shí)孤立性幽門(mén)收

8、縮波(IPPW)增加和單純十二指腸收縮增加，表明FD患者胃排空下降而阻力增加，可能是胃排空延緩的重要原因；消化期動(dòng)力異常，25%56%的FD病人有餐后胃動(dòng)力低下，存在胃竇幽門(mén)十二指腸協(xié)調(diào)收縮下降，孤立性幽門(mén)收縮波(IPPW)增加等壓力異常。 二、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制 排空延緩研 食物分布異常 最近研究發(fā)現(xiàn)FD病人胃中間橫帶明顯增寬，造成胃內(nèi)食物過(guò)多、過(guò)快地進(jìn)入遠(yuǎn)端胃，導(dǎo)致胃內(nèi)食物分布異常。 十二指腸、胃反流FD病人存在幽門(mén)關(guān)閉不全，會(huì)使大顆粒物質(zhì)排入十二指腸損害幽門(mén)的過(guò)篩作用，并增加了十二指腸內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)。 胃電異常 FD病人常表現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂，包括胃動(dòng)過(guò)速、胃動(dòng)過(guò)緩和胃電無(wú)節(jié)律。并表現(xiàn)為餐

9、后胃電功率不升高，餐后胃竇動(dòng)力指數(shù)下降。 食物分布異常 最近研究發(fā)現(xiàn)FD病人胃中間橫 膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙 膽囊排空及再充盈延緩。 胃感覺(jué)功能異常大約50%的FD病人存在胃敏感性增高。 心理障礙FD患者較健康人更易具有焦慮、壓抑和疑病等心理障礙。 HP感染50%的FD病人HP陽(yáng)性。 迷走神經(jīng)張力低下迷走神經(jīng)張力低下，導(dǎo)致近端胃容受性舒張障礙和胃竇收縮減弱。 膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙 膽囊排空及再充盈延緩。三、診斷、鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬） 餐后飽脹不適，早飽，上腹痛，上腹燒灼感。 診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以下一點(diǎn)或一點(diǎn)以上。 無(wú)可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)（包括內(nèi)鏡）。三、診斷、鑒

10、別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬） 持續(xù)或間斷性上腹部不適、隱痛、厭食、惡心、嘔吐、早飽、噯氣、脹滿、反胃、燒心等癥狀為特征。包括內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃部器質(zhì)性病變。通過(guò)內(nèi)窺鏡及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除胃、肝、膽、胰及腸道的器質(zhì)性病變，除外消化性潰瘍，腫瘤，反流性食道炎，肝膽胰疾病，腸易激綜合征及其它系統(tǒng)疾病的一組臨床癥候群。 上腹痛和上腹不適未能在排便后緩解，亦未見(jiàn)有糞便次數(shù)和外形的改變。 持續(xù)或間斷性上腹部不適、隱痛、厭2、鑒別診斷： 由于本病的診斷方式是有主訴加排除診斷相結(jié)合，所以需借助X線、B超、內(nèi)窺鏡等實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)現(xiàn)代檢查手段排除胃、肝、膽、胰及腸道的器質(zhì)性病變，除外慢性胃炎、十二指腸炎、消化性潰

11、瘍、胃黏膜脫垂、腫瘤、反流性食道炎、肝膽胰疾病、腸激惹綜合癥及其它系統(tǒng)疾病。2、鑒別診斷： 由于本病的診斷方式是有主訴加 四、治療進(jìn)展1、中醫(yī)辨證論治1.1脾胃虛弱痰濕證 主癥：胃部痞滿、餐后早飽 次癥：食后腹脹、呃逆噯氣、大便溏粘、胸脘脹悶、疲乏無(wú)力、痰涎量多、舌苔白膩、脈象細(xì)滑。 診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥，即可診斷為FD脾胃虛弱痰濕證。 辨證：脾氣不運(yùn)，聚濕成痰 治法：健脾助運(yùn)，祛濕化痰 方藥：健脾消痞方黨參10克， 白術(shù)10克 ，茯苓20克， 炙甘草5克 ，陳皮10克，法夏10克， 厚樸10克， 炒萊菔子30克 ，焦三仙30克， 炙膽星10克。 四、治療進(jìn)展1、中醫(yī)辨證論治1.1脾

12、胃虛弱痰濕證 1.2、肝郁氣滯血瘀證 主癥：胃飽脹痛、胸脅痞滿 次癥：氣竄脅背、噯氣呃逆、不思飲食、喜嘆息、煩躁易怒、舌質(zhì)暗紅、脈細(xì)弦澀。 診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥，即可診斷為FD肝郁氣滯血瘀證。 辨證：肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀 治法：疏肝解郁、理氣活血 方藥：疏肝消痞湯 柴胡10克，白芍15克，枳實(shí)10克，甘草5克， 香附10克，郁金15克，丹參15克，白術(shù)15克，炒萊菔子30克，熟軍6克。 1.2、肝郁氣滯血瘀證 主癥：胃飽脹痛、胸脅痞滿 1.3、胃?jìng)嬍撤e滯證主癥：暴飲暴食、胃部痞滿次癥：厭惡飲食、胃脹拒按、惡心嘔吐、吐后減輕、噯氣酸臭、矢氣臭穢、舌苔厚膩、脈弦滑。診斷：凡具備主癥和任意

13、兩項(xiàng)次癥，即可診斷為FD胃?jìng)嬍撤e滯證。辨證：飲食傷胃、胃失和降治法：消積導(dǎo)滯、和胃降逆方藥：和胃消痞湯枳實(shí)15克，大黃10克，白術(shù)15克，焦三仙45克，茯苓15克陳皮10克，半夏曲10克，炒萊菔子30克，雞內(nèi)金15克，厚樸10克。 1.3、胃?jìng)嬍撤e滯證主癥：暴飲暴食、胃部痞滿次 1.4、寒熱錯(cuò)雜混合證主癥：胃痞飲冷、畏寒肢冷次癥：胃中灼熱、嘈雜反酸、口干口苦、心煩燥熱、腸鳴便溏、遇冷癥重、舌淡苔黃、脈沉細(xì)數(shù)。診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥，即可診斷為FD寒熱錯(cuò)雜混合證。辨證：寒熱互結(jié)、氣機(jī)壅塞治法：寒熱并用、和中消痞方藥：和中消痞湯清半夏10克，黃芩15克，干姜10克，黃連6克，吳萸3-5

14、克，太子參12克，煅瓦楞子30克，烏賊骨30克，熟軍6克，陳皮12克。 1.4、寒熱錯(cuò)雜混合證主癥：胃痞飲冷、畏寒肢冷次 2、西醫(yī)治療概況 2.1、胃動(dòng)力藥的應(yīng)用 對(duì)于FD的治療，西藥目前已有三代促胃動(dòng)力劑，第一代及第二代主要作用于上消化道。第一代胃復(fù)安為中樞性多巴胺受體阻滯劑，能通過(guò)血腦屏障，引起明顯的錐體外系副作用和泌乳反應(yīng)；第二代嗎丁啉為外周多巴胺受體阻滯劑，但仍有部分患者出現(xiàn)精神癥狀和泌乳；第三代西沙比利是通過(guò)選擇性地增加腸肌神經(jīng)叢后處乙酰膽堿的釋放而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。由于腸肌間神經(jīng)叢上5-羥色胺4型受體(5-HT4)廣泛存在于全胃腸道，故其促動(dòng)力作用是廣譜的。另外，日本伊藤等相繼報(bào)告了紅

15、霉素對(duì)消化道的促動(dòng)力作用。它促使MMI期運(yùn)動(dòng)(移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng))出現(xiàn)。 2、西醫(yī)治療概況 2.1、胃動(dòng)力藥的應(yīng)用 2.2、抑酸劑的應(yīng)用FD多中心研究提示H2受體拮抗劑西米替丁或法莫替丁或雷尼替丁2周緩解率高于安慰劑。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑和蘭索拉唑同樣效果良好。制酸藥物氫氧化鋁、樂(lè)得胃也有一定效果。2.2、抑酸劑的應(yīng)用FD多中心研究提示H2受體拮2.3、抗HP治療 FD的HP檢出率在39%87%，HP可引起自限性消化不良，但HP對(duì)FD的致病作用仍然不清楚。所以抗HP治療仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。常用的胃三聯(lián)療法：a) 奧美拉唑20mg bid 阿莫西林1000mg bid 克拉霉素250mg(500mg)

16、 bidb) 奧美拉唑20mg bid 阿莫西林1000mg bid 甲硝唑400mg bidc) 奧美拉唑20mg bid 甲硝唑400mg bid 克拉霉素250mg(500mg) bid療程12周。胃四聯(lián)療法：奧美拉唑20mg bid加含鉍劑的藥物(如膠體次枸櫞酸鉍、德諾) bid 四環(huán)素500mg qid 甲硝唑400mg bid 療程1周。2.3、抗HP治療 FD的HP檢出率在39%87%2.4、粘膜保護(hù)劑與膽堿能抑制劑胃粘膜保護(hù)劑 硫糖鋁1g tid膽堿能抑制劑 哌吡氮平50mg tid2.5、精神及飲食療法精神治療：對(duì)一些伴有憂郁癥的患者可以適當(dāng)服用抗抑郁藥。如：多慮平12.5m

17、g25mg，qd或bid；安定2.5mg5mg，qd；百憂解20mg qd飲食治療：詳見(jiàn)辨證調(diào)護(hù)。2.4、粘膜保護(hù)劑與膽堿能抑制劑胃粘膜保護(hù)劑 硫糖鋁13、中醫(yī)臨證體會(huì) 治療功能性消化不良時(shí)，應(yīng)根據(jù)主癥命名，把脾虛氣滯、胃失和降作為其基本病機(jī)，辨病與辨證相結(jié)合，謹(jǐn)守健脾理氣的治療原則，靈活運(yùn)用香砂六君子湯、陳夏六君子湯、四逆散與枳術(shù)丸等健脾理氣方劑進(jìn)行辨證施治。3、中醫(yī)臨證體會(huì) 治療功能性消化不良時(shí)，應(yīng) 陳夏六君子湯中從現(xiàn)代藥理學(xué)研究分析：四君子湯可以促進(jìn)消化，促進(jìn)胃排空，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，增加小腸的吸收，另外，四君子湯對(duì)脾虛證臨床所表現(xiàn)的胃泌素D-木糖等多種生化病理改變均有明顯的恢復(fù)正常和改

18、善作用。陳皮所含的揮發(fā)油對(duì)胃腸道的作用有利于胃腸積氣的排泄，促進(jìn)胃酸的分泌，有助于消化，同時(shí)，其含的橙皮甙有維生素P樣作用，可降低毛細(xì)血管通透性，防止出血，抗炎，和調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。半夏可抑制嘔吐中樞，有很好的止嘔作用。木香和枳殼切中病機(jī)，用量大，療效明顯，使胃腸運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律增強(qiáng)，還有抑制調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能，促進(jìn)內(nèi)源性內(nèi)動(dòng)素的釋放。所以，陳夏六君子湯可以調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能，增加胃排空，促進(jìn)消化液的分泌，和胃腸吸收功能，是治療FD比較理想的方劑之一。 陳夏六君子湯中從現(xiàn)代藥理學(xué)研究分析：四君子 四逆散疏肝理氣、緩急止痛。方中柴胡皂甙、白芍堿可鎮(zhèn)痛，白芍可松弛和抑制胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，枳實(shí)可興

19、奮胃腸平滑肌，使胃腸運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律增強(qiáng)，緊張性增加。白芍和甘草配伍，為芍藥甘草湯，藥理實(shí)驗(yàn)表明，有抗炎及緩解胃腸平滑肌痙攣的功能，白芍又有興奮和抑制胃腸運(yùn)動(dòng)雙向調(diào)節(jié)作用。因此，四逆散有消炎、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)雙向作用。 枳術(shù)丸健脾消痞，主治脾虛氣滯、飲食停聚、胸脘痞悶、不思飲食。方中白術(shù)補(bǔ)氣健脾，枳實(shí)理氣通便，兩藥配合消補(bǔ)并用，對(duì)胃腸道有較好的調(diào)節(jié)平衡作用。藥理實(shí)驗(yàn)表明，既能興奮胃腸，促進(jìn)蠕動(dòng)，又能降低胃腸平滑肌張力，解除痙攣，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。 四逆散疏肝理氣、緩急止痛。方中柴胡皂甙、白芍堿 胃動(dòng)靈的臨床研究 藥物組成：黨參12克、生白術(shù)12克、茯苓15克、炙甘草10克、陳皮12克、半夏1

20、2克、厚樸12克、枳實(shí)12克、柴胡10克、丹參15克、白芍15克、萊菔子30克、烏藥12克、蒲公英15克、焦三仙各30克。 功能：健脾理氣、消痞除滿。 主治：功能性消化不良。 用法：水煎溫服，餐后半小時(shí)服用150毫升，1日3次，4周為1療程。 胃動(dòng)靈的臨床研究 藥物 臨床觀察：胃動(dòng)靈對(duì)32例運(yùn)動(dòng)障礙型FD進(jìn)行為期4周的治療，研究結(jié)果表明：痊愈24例(占75%)；顯效4例(占12.5%)；有效3例(占9.38%)；無(wú)效1例(占3.12%)；總有效率96.87%。實(shí)驗(yàn)研究：胃動(dòng)靈可以促進(jìn)胃排空功能，提高患者空腹血漿中胃泌素、胃動(dòng)素水平，降低胰高血糖素水平，能顯著改變運(yùn)動(dòng)障礙型FD患者空腹血漿中胃泌素、胃動(dòng)素低下，胰高血糖素升高的狀態(tài)，P0.01；提高患者D-木糖排泄率，P0.01。 臨床觀察：胃動(dòng)靈對(duì)32例運(yùn)動(dòng)障