埃博拉出血熱臨床診治

1、口令：RAPID708埃博拉出血熱臨床診治及 處 置 路 徑一、概況內容 二、流行病學三、臨床診治四、處置路徑流程五、醫(yī)院防控一、概況埃博拉出血熱（Ebola Hemorrhagic Fever,EHF）是由埃博拉病毒（Ebolavirus）引起的一種急性出血性傳染病。一、概況人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害埃博拉出血熱病死率高，可達50%90% 1976年6月 9月，蘇丹284個埃博拉病毒感染者，117人死亡同年9月-10月間，扎伊爾：318個病例，280人死亡1995年，剛果：315人感染，244人死亡此前主要在烏干達、剛

2、果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行埃博拉流行性出血熱非洲流行情況埃博拉出血熱1976至今在非洲流行情況2014年改寫了以往關于埃博拉出血熱流行的規(guī)則此次因埃博拉而死亡的人數已經超過了自1976年首次有記載的埃博拉爆發(fā)以來的死亡總數。死亡5420 基本傳染數“R0值”:指流行病學上，在沒有外力介入，同時所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染到某種傳染病的人，會把疾病傳染給其他多少個人的平均數。 埃博拉病毒傳播關鍵變量R0值02提示：埃博拉病毒在宿主間的播散并不十分活躍，直到感染者表現出顯性癥狀后，方才具備傳染性埃博拉病毒RO值為1-2,而SARS的R

3、0值是2-5，麻疹的R0值是12-18埃博拉病毒傳播關鍵變量R0值02世衛(wèi)組織11月19日稱：全球已有共計15145人感染埃博拉病毒，其中5420人死亡。塞拉利昂利比里亞幾內亞疫情重災區(qū)美國西班牙馬里確診9例，8例痊愈，死亡1例確診2例6例感染病例，其中5人死亡截至11月19日埃博拉疫情已共導致584名醫(yī)護人員感染，其中329人死亡印度11月1日確診1例2014年疫情起因2013年12月2日一位兩歲男孩發(fā)燒、拉黑便、嘔吐2013年12月6日 四天后死亡2013年12月13日男孩死亡一周后，他母親去世。2013年12月29日他3歲的姐姐去世2014年1月1日 他的祖母去世美國確診境內首例埃博拉患

4、者來自利比里亞9月20日抵達德克薩斯州9月24日開始出現癥狀9月26日至醫(yī)院就醫(yī)9月28日被列為疑似病例隔離治療9月30日下午5：30，美國CDC宣布確診感染埃博拉病毒托馬斯埃里克鄧肯(ThomasEricDuncan) 10月8日德克薩斯州立醫(yī)院宣布其死亡10月12日得克薩斯州達拉斯市的長老會醫(yī)院女護士妮娜范被確診感染埃博拉病毒 ，成為美國本土第一例確診病例。美國8月初爆發(fā)埃博拉疫情以來，至今已有9名病例。7人是在西非感染病毒，2名護士是在看護美國首例埃博拉患者托馬斯鄧肯時感染。10月6日西班牙44歲女護士在馬德里被確診為感染埃博拉病毒，成為首例在歐洲境內感染該病毒的患者。印度衛(wèi)生部門11月

5、日宣布，首都新德里出現第一例埃博拉病例，這名歲的男子此前感染埃博拉病毒已在利比里亞一家醫(yī)院成功治愈，于11月日從利比里亞回國。三份血液樣本呈陰性，兩份精液樣本都檢出陽性。成為亞洲第一例埃博拉病例。國內航運情況截至2013年12月31日首都機場旅客吞吐量超過8365萬人次北京、上海、廣州三大城市均有直飛非洲航班，被視為抗埃博拉的“前沿陣地”。雙流國際機場2013年旅客吞吐量超3340萬人次成都航運情況國內外航線239條通航國內外城市達178個“全域開放”全面實施以來我國目前尚未有埃博拉確診病例。國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局29日宣布，從8月4日至10月28日，中國各地的入境處共檢測26235人，他們

6、從埃博拉疫情地區(qū)入境中國，其中88人有發(fā)熱癥狀。我國疫情態(tài)勢我市與口岸等部門多次召開聯系會議，啟動了協(xié)調和聯防聯控工作機制，并發(fā)文細化口岸留觀和疑似病例的轉運流程。8月18日與市公安局聯動一次搜尋追蹤尼日利亞來華人員三次處理口岸報告警情：8月27日、28日配合四川出入境檢驗檢疫局機場管理處，排除了2例尼日利亞來蓉的疑似留觀病例。9月19日，確認留置在四川國際旅行衛(wèi)生保健中心一名疫區(qū)已歸國勞務人員為埃博拉出血熱留觀病例。23日經國家疾控實驗室檢測后排除埃博拉出血，對該病例解除留觀隔離。截止10月13日，全市追蹤疫區(qū)來蓉人員共68人，均無異常癥狀。埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae），

7、為不分節(jié)段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。病原學埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖可分為扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。扎伊爾型毒力最強，蘇丹型次之，萊斯頓型對人不致病。埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時。該病毒對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。二、流行病學流行病學特征感染埃博拉病毒的人和非人靈長類動物為本病傳染源。目前認為埃博拉病毒

8、的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。接觸傳播是本病最主要的傳播途徑。病人感染后血液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)院內傳播是導致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。據報道，埃博拉出血熱患者的精液和乳汁中可分離到病毒。 有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。人類對埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，這和暴露或接觸機會多有關。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。目前尚未發(fā)現埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。高危人群出現疫情時，感染風險較高的人員為醫(yī)務人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。對埃博拉患者的

9、家庭接觸者的研究資料顯示27個患者的173例接觸的家庭成員中，僅有28例發(fā)展為埃博拉，傳播效率16%與感染的患者沒有任何身體接觸的78人，均沒有受到感染,而受感染者的確與患者的身體有不同程度的接觸，風險最高的是與患者的血液接觸發(fā)病機制病毒進入機體后，可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細胞。當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。 感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導

10、致DIC。 三 、臨床診治臨床表現本病潛伏期為2-21天，一般為5-12天。感染埃博拉病毒后可不發(fā)病或呈輕型，非重病患者發(fā)病后2周逐漸恢復。典型病例為急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結膜充血及相對緩脈。發(fā)病2-3天后可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便等表現，半數病人可有咽痛及咳嗽。4-5天進入極期，出現神志改變，如嗜睡、譫妄等癥狀。重癥患者可出現不同程度的出血表現，包括鼻、口腔、結膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，病后第10日為出血高峰，50%以上的患者出現嚴重的出血，并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。病人最顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫，還可出現DIC、電

11、解質和酸堿的平衡失調等。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內死亡(7-14天)。急性期并發(fā)癥有心肌炎、細菌性肺炎等。由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥。在病程第5-7日可出現麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。幾個重要數據發(fā)病到住院的平均時間5.04.7天發(fā)病到出院的平均時間11.86.1天平均住院日6.4天主要病理改變是皮膚、粘膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死。肝細胞點、灶樣壞死是本病的典型特點，可見小包含體和凋亡小體。病理特點實驗室檢查血常規(guī)：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現異型淋巴細胞，血小板可減少。尿常

12、規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長，纖維蛋白降解產物升高，表現為彌散性血管內凝血（DIC）病原學檢查1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后一周內的病人血清中可檢測到病毒核酸。3.病毒分離：采集發(fā)病一周內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。病原學檢查血清學檢查1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測

13、。2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。病例報告1976年11月5日，Proton Down在轉運感染了病毒的豚鼠肝臟標本時刺破了拇指。11-11：T37.4，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38并有緩脈。實驗室檢測支持埃博拉病毒樣病毒感染，當天晚上開始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬U，Q12h，14天。11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。病例報告11-13：仍納差，體檢發(fā)現咽喉炎癥

14、，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結，無壓痛。肩膀處可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴散。11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40，伴有惡心嘔吐。出現意識障礙開始朦朧，在接下來的24小時內意識內容和記憶出現惡化。病例報告11-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復安和止瀉寧。補液糾正脫水。11-16：輸注來自蘇丹的330ml恢復期血清。同時補液糾正脫水。食欲漸恢復，體檢發(fā)現鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉。11-19：皮疹開始消退，僅訴關節(jié)（手、腕、膝）有僵

15、硬感。11-20：一般情況改善，T降至低熱。11-22：T正常。2-8：發(fā)病后3個月復常。診斷應根據流行病學史、臨床表現和相關病原學檢查綜合判斷。發(fā)病前21天內有在埃博拉傳播活躍地區(qū)居住或旅行史；發(fā)病前21天內，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；發(fā)病前21天內，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸或處理過來自疫區(qū)的蝙蝠或非人類靈長類動物診斷依據-流行病學資料留觀病例具備上述流行病學史中第2、3項中任何一項，并且體溫37.3者；具備上述流行病學史中第1項，并且體溫38.6者。疑似病例具備上述流行病學史中符合流行病學史第2、3中任何一項，并且符合以下三種

16、情形之一者：體溫38.6，出現嚴重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；發(fā)熱伴不明原因出血；不明原因猝死。確診病例留觀或疑似病例經實驗室檢測符合下列情形之一者核酸檢測陽性：患者血液等標本用RT-PCR等核酸擴增方法檢測，結果陽性。若核酸檢測陰性，但病程不足72小時，應在達72小時后再次檢測；病毒抗原檢測陽性：采集患者血液等標本，用ELISA等方法檢測病毒抗原；分離到病毒：采集患者血液等標本，用Vero、Hela等細胞進行病毒分離；血清特異性IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉或恢復期較急性期4倍及以上升高；組織中病原學檢測陽性。四、處置路徑流程病例處置路徑流程-留觀病例符合流行病學史第2

17、、3項的留觀病例，按照確診病例的轉運要求轉至定點醫(yī)院單人單間隔離觀察，動態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。及時采集標本，按規(guī)定在定點醫(yī)院達到生物安全2級防護水平的實驗室相對獨立區(qū)域內進行臨床檢驗；按規(guī)定送疾病預防控制中心進行病原學檢測。符合下列條件之一者可解除留觀：（1）體溫恢復正常，核酸檢測結果陰性；（2）若發(fā)熱已超過72小時，核酸檢測結果陰性；（3）仍發(fā)熱但不足72小時，第一次核酸檢測陰性，需待發(fā)熱達72小時后再次進行核酸檢測，結果陰性。 對僅符合流行病學史中第（1）項標準的留觀病例，按照標準防護原則轉運至定點醫(yī)院單人單間隔離觀察，動態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。 符合下列條件之一者可解除留觀：診斷為

18、其它疾病者，按照所診斷的疾病進行管理和治療；體溫在72小時內恢復正常者；發(fā)熱已超過72小時，而且不能明確診斷為其它疾病的，進行核酸檢測結果陰性。病例處置路徑流程疑似病例 按照確診病例的轉運要求轉至定點醫(yī)院單人單間隔離觀察治療。1.病原學檢測陽性，轉為確診病例，進行相應診療；2.若發(fā)熱已超過72小時，采樣進行病原學檢測，陰性者排除診斷，解除隔離； 3.若發(fā)熱不足72小時，病原學檢測陰性，需待發(fā)熱達72小時后再次進行病原學檢測，仍陰性者排除診斷，解除隔離。 鑒別診斷馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。傷寒。惡性瘧疾。其他：病毒性肝炎、 鉤端螺旋體病、 斑疹傷寒、

19、單核細胞增多癥等。治療無特效治療措施，主要以對癥和支持治療，注意水、電解質平衡，預防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。一般支持對癥治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量?？共《局委熒袩o定論。補液治療：充分補液，維持水電解質和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。保肝抗炎治療：應用甘草酸制劑。治療未經過人體學試驗的三聯單克隆抗體（ZMapp），在緊急狀態(tài)下被批準用于埃博拉出血熱患者的治療。目前已有7人接受此治療，5人獲得較好療效；恢復期血清治療曾在小范圍內應用，亦似有較好

20、的效果，但和ZMapp一樣，還有待于在應用時機、不良反應等方面做進一步觀察，目前無法推廣應用。病原學治療五 、醫(yī)院防控（一）國外防控最新動態(tài)NEWS10月20日美國疾病預防和控制中心修訂新版醫(yī)務人員安全防護指南不再推薦使用護目鏡，因為它們無法覆蓋保護整個臉部，效果不如一次性的拋棄式全臉面罩。新指南規(guī)定醫(yī)護人員必須穿著覆蓋全身的防護服兩個重點內容：一是培訓，醫(yī)護人員照顧埃博拉患者之前，先要經過多次嚴格訓練，確保能夠正確使用防護服。二是監(jiān)督，每名醫(yī)護人員使用防護服的過程中，必須有一名受過培訓的人員現場監(jiān)督，一旦發(fā)現錯誤可立即糾正。英國澳大利亞加強來自埃博拉病毒威脅地區(qū)乘客的入境篩查澳洲政府建立了能

21、讓有關部門得知是否有澳洲醫(yī)護人員前往埃博拉疫區(qū)，以及何時返回澳洲的新系統(tǒng)。 世界衛(wèi)生組織11月3日更新埃博拉個人防護設備指南極端重視、聯防聯控、嚴防輸入前移防控關口，切實發(fā)揮出入境口岸檢驗檢疫的“防火墻”作用。來自疫區(qū)人員全部要登記追蹤，進行21天的健康監(jiān)測。 增設技術防線：留觀病例增加了一道埃博拉出血熱留觀病例的防控關口凡21天內來自西非疫區(qū)，體溫超過37.3者，均要轉運至定點醫(yī)院隔離觀察。我國防控策略應急響應系統(tǒng)決策指揮系統(tǒng)動員執(zhí)行系統(tǒng)控制校正系統(tǒng)為防控埃博拉出血熱疫情打下了堅實的基礎通過十年來的防控經驗與教訓我國采取主動出擊策略建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生危機應急防控體系（二）埃博拉出血熱防控的

22、醫(yī)院管理1.進一步建立和完善危機和突發(fā)事件的預警機制危機和突發(fā)事件預警和準備系統(tǒng)職能, 是對可能發(fā)生的危機和突發(fā)事件進行動態(tài)監(jiān)測, 是整個危機和突發(fā)事件管理過程中的第一個環(huán)節(jié), 也是危機管理的重點工作之一。2.關注疫情動態(tài)，了解最新頒布的防治方案及相關政策，及時更新應急預案截至10月31日可參考我國發(fā)布:埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）埃博拉出血熱防控方案(第二版) 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)埃博拉出血熱相關病例診斷和處置路徑的通知埃博拉出血熱醫(yī)院感染預防與控制實用手冊（援非醫(yī)療隊）埃博拉出血熱醫(yī)院感染預防與控制技術指南（第一版）國家衛(wèi)生和計劃生育委員會10月16日國家衛(wèi)生和計劃生育

23、委員會8月27日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會8月15日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會8月21日醫(yī)務人員是感染疫情的高危者從美國、西班牙護士感染事例中凸顯出醫(yī)務人員培訓的重要性，雖然大部分醫(yī)院不能復制傳染病?？漆t(yī)院的設施、資源和高度專業(yè)化的護理,但對達BSL-4的病毒感染，相關各類標準操作程序和嚴格的個人防護訓練模式必須納入埃博拉出血熱疫情防備計劃中。3.必須加強培訓，不斷重復訓練，科學有效開展診療工作4.進一步完善醫(yī)院內部的信息系統(tǒng)建設做到疾病信息能夠第一時間上傳下達, 避免遲報、漏報, 用最短的時間做到病情的匯報和決策的下達，節(jié)約一切能夠節(jié)約的時間。物資尤其是急救物品、防護用品及設備要做到集中放置,

24、能夠隨時調用, 這就要求平時及時對藥品數量進行清點,定期對醫(yī)療設備進行檢查和維修, 從而保證在突發(fā)疫情情況下可以及時調用。5.進一步完善醫(yī)療物資準備醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件中重要的信息傳遞媒介，應注重從不同民族、文化背景通過網絡、衛(wèi)生熱線、紙媒等各種方式主動引導提升大眾對埃博拉出血熱的防治、避免恐慌心理，人人參與防治，把早診斷、早隔離、早治療真正落實到實處。 6.進一步做好衛(wèi)生宣教工作（三）關于防控的兩個要求1.綜合醫(yī)院要求（1）高度重視疫情救治工作（2）注重設置和規(guī)范發(fā)熱門診： 安排傳染性疾病診治經驗豐富的醫(yī)護人員接診加強與口岸衛(wèi)生檢疫、民航等部門的溝通與聯動，切實落實埃博拉出血熱各項防控措施

25、。注重疫區(qū)歸國人員的信息登記，加強流行病學史的詢問，詳細記錄跟蹤隨訪。強化發(fā)熱門診對留觀病例的排查凡發(fā)現21天內來自西非疫區(qū)，體溫超過37.3者，立即報告屬地疾控中心；凡臨床考慮為留觀病例定義者，不得進行實驗室檢測,原則上也不進行損傷性治療；（3）嚴格執(zhí)行相關處置流程經疾控中心現場進行流調、核實，仍不能排除留觀病例時，由市衛(wèi)生局安排市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心負責用負壓救護車轉運和收治。首例確診病例，必須經國家專家組確診，后續(xù)病例由省級衛(wèi)生計生部門組織專家組診斷。 規(guī)范發(fā)熱門診是確保早發(fā)現、早報告、早診斷、早隔離、早治療，防止輸入性疫情蔓延，和類似西非大量醫(yī)務人員感染和醫(yī)院交叉感染情況出現的重要關口

26、。以科學、嚴謹、負責的態(tài)度參與防控工作國家衛(wèi)生計生委規(guī)定由國家聯防聯控機制辦公室負責統(tǒng)一境內外疫情發(fā)布口徑，不得私自公布疫情工作。每個醫(yī)務人員都有義務遵守國家的規(guī)定。 2.對醫(yī)務人員的要求謝謝THANK YOU!美國2例埃博拉治療經過美國首例埃博拉患者 Kent Brantly 醫(yī)生和 Nancy Writebol 的治療經歷備受矚目和爭議。兩人皆為美國駐利比里亞工作人員，在其境內不幸罹患埃博拉感染，后來返美繼續(xù)接受治療，最后病愈出院。病例 1 回顧該例患者是一名 33 歲的男醫(yī)生（Brantly），自 2013 年 10 月以來在利比里亞工作，期間每天接受阿托伐醌和氯胍聯合方案預防瘧疾，身體

27、狀況維持良好。在2014年4月，他和他的團隊在蒙羅維亞建立了一個 EVD 隔離治療病區(qū)，并于 2014 年 6 月 11 日開始接收EVD 確診病例。2014 年7月23日，他醒來后感覺發(fā)熱和疲勞，口腔溫度為 37.8。他向同事報告了自身身體的不適，并留在家中休息。盡管兩種瘧疾快速診斷檢測（標準診斷法）結果皆為陰性，他開始接受蒿甲醚和本芴醇的抗瘧疾經驗性治療。 當天晚些時間，患者口腔溫度升至 38.6，并開始出現惡心癥狀。隨后使用快速診斷試劑盒檢測瘧疾、使用半定量實時逆轉錄酶 - 聚合酶鏈反應（RT-PCR）試劑盒檢測黃熱病、拉沙熱和 EBOV 感染，所有標本均送往利比里亞國家參考實驗室。但檢

28、測結果顯示均為陰性。由于患者持續(xù)發(fā)熱，遂給予乳酸林格氏液和經驗性抗生素靜脈給藥治療。發(fā)病第 4 天，再次取血重復檢測瘧疾、黃熱病、拉沙熱和 EBOV，結果顯示 EBOV 感染陽性。發(fā)病第 6 天，患者手臂和胸前出現瘀點狀皮疹，體溫高達 40.3，精神狀態(tài)越來越萎靡不振。隨后還出現了腹痛和嚴重腹瀉癥狀，皮疹發(fā)展為斑丘疹，從臉到雙腿遍及全身皮膚?；颊唛g斷性黑便，接受了1 個單位全血治療。發(fā)病第 7 天，患者出現嘔血，又接受了 1 個單位全血治療，并于當天晚些時候，接受了從恢復期埃博拉患者體內提取的 1 個單位全血治療。然而，患者的病情持續(xù)惡化。醫(yī)生給予了一系列對癥支持治療措施，包括：每6小時給予乙

29、酰氨基酚 1g，緩解其發(fā)熱和肌肉疼痛的癥狀；盡管表現為持續(xù)性厭食，還是讓其口服佳得樂（一種能在運動后幫助身體修復電解質平衡并避免脫水的運動飲料），以防脫水和電解質紊亂。發(fā)病第 9 天，該名患者接受實驗性治療藥物 ZMapp（3 種 EBOV 糖蛋白特異性單克隆抗體“雞尾酒”組合方案，MAPP 生物制藥和 LeafBio 生產）靜脈給藥。用藥后 8 小時后，負責照料該名患者的特別醫(yī)療小組報告，患者生命體征和精神狀態(tài)得到明顯改善，皮疹范圍消退，患者自訴恢復一些體力，并能夠獨立下床行走。發(fā)病第 10 天，患者被轉送至位于亞特蘭大的埃默里大學醫(yī)院重癥傳染病病房（SCDU）。抵達醫(yī)院后即發(fā)病第11 天，

30、患者發(fā)熱（體溫 38.9）并出現心動過速（120 次 / 分鐘），但血壓平穩(wěn)，平均動脈壓 67-103mmHg。由于患者正常呼吸情況下血氧飽和度是 91-93，遂予以吸氧治療，在最初 48 小時內給氧速度為 2 升 / 分鐘?；颊叱霈F腰部 3+ 程度的凹陷性水腫以及靜息狀態(tài)下的心動過速，雖然沒有出血征象，但仍持續(xù)存在瘀點皮疹。此外，患者還出現呼吸音減弱，右下胸部叩診濁音，這些體征與少量胸腔積液的征象相符，但沒有行胸部影像學檢查加以證實。患者腹部右上象限觸診輕度壓痛，但肝下界正常。SCDU對患者進行床旁快速實驗室化驗檢查。床旁檢測結果顯示，患者凝血功能國際標準化比值為 1.3；患者在整個住院治療

31、期間腎功能正常；住院當日收集的血漿標本被送往疾病預防與控制中心（CDC）接受進一步確診，半定量 RT-PCR 法檢測結果顯示 EBOV 陽性；發(fā)病第 14 天血小板計數降至最低（51000/mm3）?；颊呤罩稳朐汉螅S即接受了靜脈體液容量復蘇，開始給予的是生理鹽水，后來改為 5% 葡萄糖氯化鈉溶液 +氯化鉀。 經過最初的液體復蘇后，患者出現每分鐘 6 個的頻發(fā)室性早搏，化驗結果顯示為低鉀血癥（血鉀水平3.0mmol/L，低于正常下限 3.6mmol/L）。故在住院最初 5 天時間里，患者每天接受 80-100mmol 口服或靜脈補鉀治療?；颊叱掷m(xù)出現腹瀉癥狀，每日腹瀉量 2-4 升。鑒于此，護

32、理該名患者的重點在于每日關注出入量體液平衡，并糾正電解質紊亂。為了補充腹瀉所丟失的體液量，患者須每日靜脈補液 2-5 升（包括口服攝入），直到發(fā)病第17 天為止。此外，每日飲食攝入要注意補充口服蛋白質流質和多種維生素。 該名患者在發(fā)病第 12天和第15天分別再次接受了抗體雞尾酒組合實驗藥物治療，沒有表現出明顯不良反應。發(fā)病第 15 天時，患者體溫恢復正常。第 14 天和第 17 天期間，大便頻率和量有所減少；第 17 天時可排出成形糞便，隨后停止靜脈補液治療。經過兩次相隔至少 24 小時、分別采集的血漿樣本，使用半定量 RT-PCR 法檢測 EBOV 結果為陰性后，患者于發(fā)病第 29 天從隔離

33、病房轉出，轉天病愈正式出院。第二例患者是一名59歲的女傳教士（Writebol），同第一例患者一起工作在利比里亞相同醫(yī)療機構。她負責協(xié)助指導衛(wèi)生工作人員正確穿戴和脫下個人防護設備，以及教育如何進行消毒。 2014年7月22日，患者出現發(fā)熱、疲勞和全身不適。血涂片顯示瘧疾陽性，遂給予為期4天的蒿甲醚-本芴醇治療。然而，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達39.4。經驗性給予頭孢曲松治療，但隨后患者軀干出現皮疹?？诜幐鼡Q為阿奇霉素，但患者服藥后出現手部水腫，故改為口服左氧氟沙星治療。 發(fā)病第5天RT-PCR法檢測血清樣本，發(fā)現EBOV結果陽性。發(fā)病第9天，患者體力衰弱，以至行走時需借助外力，同時還出現腹瀉，

34、不伴惡心或嘔吐。盡管患者出現厭食癥狀，但還是給予患者口服補液。發(fā)病第10天，給予該名患者實驗性藥物抗體雞尾酒組合ZMapp?；颊咦栽V用藥8小時后體力有所恢復，發(fā)病第11天食欲改善，可以進食正常固體狀食物，但仍感疲乏和體力衰弱。發(fā)病第12天，患者表現為輕微鼻出血和靜脈穿刺部位滲血；化驗顯示血紅蛋白115g/L。 遂給予1個單位全血治療。在發(fā)病第13天接受第二次實驗性藥物ZMapp治療，患者未出現不良反應。發(fā)病第14天，患者從利比里亞轉送往埃默里大學醫(yī)院，并于第15天抵達。轉送期間，由于全身水腫而無法靜脈給藥治療。 抵達收治入SCDU后，患者出現低氧血癥（右側頸內靜脈放置中央靜脈導管后顯示中央靜脈

35、壓起始值為3cm水柱）和3+指凹性全身水腫?；颊哒麄€住院治療期間體溫維持正常；出現間歇性心動過速（最高達104次/分鐘），袖帶監(jiān)測平均動脈壓維持在87-119mmHg；間歇性氣促，呼吸頻率最快達25次/分鐘，經鼻插管1-3升/分鐘給氧，血氧飽和度保持在92以上。 實驗室檢查結果顯示患者存在低鉀血癥和低蛋白血癥，住院治療期間腎功能維持正常；瘧疾快速檢測試劑盒（BinaxNOW Malaria,Alere）檢測結果陰性；發(fā)病第15天收集血漿標本送往CDC，使用半定量RT-PCR法檢測EBOV呈陽性。給予患者靜脈生理鹽水補液治療，隨后改為5葡萄糖氯化鈉+40mmol氯化鉀+口服補鉀治療。入院后最初2

36、天時間里，該例患者每日須接受2-3升靜脈補液+口服補液+60-80mmol氯化鉀治療。 期間，患者由于低鈣血癥，堿性磷酸酶水平呈逐漸升高的趨勢。然而，主管醫(yī)生無法確定升高的堿性磷酸酶是否來源于骨骼?；颊呷朐寒斕齑嬖谘“鍦p少癥，但直到發(fā)病第17天才必須進行1個單位血小板（O型血）輸注治療。發(fā)病第16天，患者接受第三劑實驗性藥物ZMapp，第12至20天期間有少量稀便但無腹瀉?；颊唠p足出現外周神經病，加巴噴丁治療有效。發(fā)病第20天，患者厭食和乏力癥狀改善。 經過兩次相隔至少24小時、分別采集的血漿樣本，使用半定量RT-PCR法檢測EBOV結果為陰性后，患者于發(fā)病第29天出院。出院之際，患者體力恢

37、復到可以獨立行走。臨床隨訪這兩例患者均為獲準美國食品和藥物管理局（FDA）緊急情況下研究性新藥特批申請后，接受的ZMapp治療；兩人在利比里亞和美國治療期間都提供了書面的知情同意書。兩人經新藥治療后，住院期間血漿中EBOV病毒載量有所下降（經半定量RT-PCR檢測循環(huán)閾值相應增加）。病例1于住院第一天（發(fā)病第11天）即從血液標本中分離得到了EBOV，該例患者自發(fā)病后將近4周時間內可在血漿和尿液中檢測到EBOV病毒核酸。兩名患者在發(fā)病后第二周體內可檢測到IgM和IgG抗體?？傮w來看，抗體水平增加和RT-PCR測定循環(huán)閾值下降有相關性。 病例1和病例2出院后均接受了為期4周的隨訪病情評估。隨訪結果

38、顯示，兩人在體力和精力上都穩(wěn)步持續(xù)恢復中。其中，病例2患有的外周神經病病情改善，隨即在醫(yī)生指導下逐漸減少加巴噴丁的用藥量。 病例討論 兩例EVD患者在埃默里大學醫(yī)院治療期間，均出現了低血容量、低鉀血癥、低鈣血癥以及低蛋白血癥；此外，病例1還出現了低鈉血癥；兩人都出現了血小板減少癥，但沒有發(fā)生凝血功能障礙。 通過積極的補液和糾正電解質紊亂，兩名患者病情有所改善。經觀察發(fā)現，兩人在接受首劑實驗性新藥給藥后，很快發(fā)生主觀和客觀上一定程度的病情改善，但病情好轉期間患者還同時接受了其他支持治療，因此，實驗性單克隆抗體新藥的治療是否使兩者臨床獲益尚不明確。動物實驗顯示，即使癥狀發(fā)作后才開始進行ZMapp治療，動物依然能得到生存率的改善。然而，目前尚沒有ZMapp人體用藥的安全性或有效性數據。 這兩例患者臨床癥狀得以改善，有可能是因為單抗藥物治療直接作用的效果，也有可能通過增加膠體滲透壓從而改善體液狀態(tài)發(fā)揮影響，或者源自其他尚不明確的因素。由此看來，有必要后續(xù)開展臨床對照試驗，用來評估ZMapp治療EVD的效用。 雖然多數EVD患者死于多器官功能障礙、感染性休克、彌散性血管內凝血或出