多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療課件

1、多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療發(fā)病率 5-15%，占不孕癥患者的30%-40%，占不排卵性不孕的75%。 PCOS病因 病因不明，主要的病因?qū)W說：（1）卵巢外因素-促性腺激素協(xié)同作用；（2）P450c17酶活性失調(diào)；（3）遺傳和基因因素 。發(fā)病率 5-15%，占不孕癥患者的30%-40%，占不 PCOS病理生理性腺激素分泌失調(diào):GnRH/LH脈沖活性增高, LH/FSH分泌比例失調(diào)，導(dǎo)致LH/FSH比值增高（一般2）促性腺激素-卵巢軸的調(diào)節(jié)異常:LH-間質(zhì)細(xì)胞軸，F(xiàn)SH-顆粒細(xì)胞軸，及高泌乳素血癥高雄激素血癥:大部分患者的睪酮和DHEA輕至中度增高雌酮

2、（estrone，E1）過多:外周組織E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)，持續(xù)處于高水平，是功能性子宮出血的重要原因 PCOS病理生理 PCOS病理生理胰島素抵抗和高胰島素血癥:高胰島素血癥 脂質(zhì)在脂肪組織聚積 肥胖 加重胰島素抵抗的程度 影響胰島素對卵泡發(fā)育和卵巢激素分泌的調(diào)控。血脂或脂蛋白異常瘦素（leptin）及其受體影響PCOS患者的胰島素抵抗IGFS，表皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子能刺激卵泡發(fā)育以及調(diào)節(jié)卵巢功能。神經(jīng)肽Y（neuropeptideY，NPY）是形成肥胖的重要因子，PCOS患者的NPY產(chǎn)生和調(diào)節(jié)是不正常的。血栓傾向，其嚴(yán)重后果是心腦血管并發(fā)癥。 PCOS病理生理 PCOS不孕癥的

3、診斷 PCOS不孕癥的診斷臨床表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)： 月經(jīng)稀發(fā)居多，閉經(jīng)次之。不孕 ： 大部分為原發(fā)不孕，部分為繼發(fā)不孕。超重或肥胖：體重指數(shù)(body mass index , BMI), BMI=體重(kg)/身長(m2)。 BMI15-19:正常；19-22:良好；24:超重； 女性27肥胖。雄激素過高征象臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌檢查LH/FSH比例失調(diào)：發(fā)生率約55%， LH/FSH2-3?？紤]BMI超過28kg/m2時，會對LH產(chǎn)生負(fù)性作用。高雄激素血癥：卵巢來源和腎上腺來源的雄激素均增高，同時測定睪酮、雄烯二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、雙氫睪酮等，以便于鑒別診斷。雌酮與雌二醇比例失調(diào):

4、雌二醇恒定于較低水平；E1水平升高，E1/E21。高泌乳素血癥內(nèi)分泌檢查代謝異常胰島素抵抗：胰島素抵抗早期，胰島素濃度代償性增高，血糖濃度尚在正常范圍；當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，胰島素濃度開始降低，餐后血糖濃度升高，發(fā)生IGT, 進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病。 胰島素抵抗綜合征： 胰島素的外周抵抗：胰島素的靶組織（包括骨骼肌、脂肪組織以及肝臟等）對胰島素刺激的葡萄糖攝取的抵抗；糖耐量減低（IGT）；高胰島素血癥；VLDL-TG增高；HDL-C降低；高血壓；高瘦素血癥。 代謝異常超聲檢查子宮：一般無特征性改變卵巢：典型PCOS特點卵巢體積增大，以厚度增加最明顯。每個切面見8-10個以上直徑2mm-8mm小卵泡，無

5、優(yōu)勢卵泡，卵巢邊緣回聲增強、增寬。間質(zhì)不同程度地增生，回聲增強。腹腔鏡檢查卵巢形態(tài)飽滿，表面光滑，包膜增厚，皮質(zhì)表面毛細(xì)血管網(wǎng)增生，多個大小不等突出的囊狀卵泡。可分為多囊型及硬化型兩類。超聲檢查【 PCOS的診斷及鑒別診斷】肯定的或很可能的：高雄素血癥、排除慢性雄激素過多的無排卵、月經(jīng)紊亂、雄性化臨床表現(xiàn)可能的： 胰島素抵抗、圍月經(jīng)初潮開始、LH/FSH增高（55%）、超聲發(fā)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心 雄激素過多的證據(jù) 慢性無排卵 排除能導(dǎo)致上述異常的其他疾病，包括Cushing，S綜合征、遲發(fā)性21-羥化酶缺乏癥、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥以及雄激素分泌瘤等。 【 PCOS的診斷及鑒別診斷】【遠(yuǎn)期并發(fā)癥

6、】 1、糖尿病 2、子宮內(nèi)膜癌 3、心血管疾病 【遠(yuǎn)期并發(fā)癥】【鑒別診斷】多卵泡卵巢：體積不大，間質(zhì)無增生，卵泡彌散分布。體重正?；蚱p，下丘腦功能不足型閉經(jīng)。卵胞膜細(xì)胞增生癥：雄激素更高，LH水平正常，用克羅米酚促排卵效果差。主要區(qū)別在于增生的黃素化泡膜或間質(zhì)細(xì)胞群彌散分布于遠(yuǎn)離卵泡處，比PCOS更肥胖、男性化更明顯，睪酮水平更高，DHEA-S正常卵巢雄激素腫瘤：腫瘤側(cè)卵巢單側(cè)增大，雄激素多200ng/dl，病程呈進(jìn)行性。 【鑒別診斷】高泌乳素血癥：雄激素增高以DHEA、DHEAS為主，促性腺激素水平正常或偏低，一般無多毛表現(xiàn)。腎上腺疾病： 腎上腺皮質(zhì)增生癥 腎上腺腫瘤或癌 腎上腺酶缺乏：

7、遲發(fā)型21-羥化酶缺乏 11-羥化酶輕度缺乏特發(fā)性多毛：又稱為家族性或體質(zhì)性多毛，腎上腺和卵巢分泌的雄激素均未增加 高泌乳素血癥：雄激素增高以DHEA、DHEAS為主，促性腺激【PCOS不孕癥的治療】根據(jù)不同患者的具體情況而定（一） 誘發(fā)排卵治療克羅米酚（CC）：一線藥物，排卵率70%-85%，妊娠率33%-45%。用法及用量：CC+小劑量HMGHMG ：衡量法，漸增法，漸減法FSH：小劑量減增、FSH劑量漸減、coasting等方案二甲雙胍：提高其排卵率和妊娠率。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：一般用于IVF 降調(diào)節(jié)?！綪COS不孕癥的治療】（二）高雄激素血癥的治療口服避孕藥： I

8、I號短效避孕藥；達(dá)英35；媽富隆；單孕激素制劑最好不用。不孕癥患者，2-3個月后再促排卵?？剐奂に刂苿郝輧?nèi)酯；氟他胺；醋酸環(huán)丙孕酮；非那甾胺；腎上腺糖皮質(zhì)激素：強的松常用劑量為5mg-7.5mg/天，地塞米松常用劑量0.25mg-0.5mg/天。用藥過程中皮質(zhì)醇水平的檢測。（二）高雄激素血癥的治療口服避孕藥： II號短效避孕藥（三）高胰島素血癥的治療飲食控制 + 體育鍛煉：運動可以改善胰島素敏感性降胰島素治療：二氮嗪H；生長抑素K，可直接抑制胰島素分泌，增加妊娠率。（三）高胰島素血癥的治療（四）增加胰島素敏感性治療 胰島素增敏劑的應(yīng)用： 1、噻唑烷二酮類衍生物（TZDS） 文迪雅；匹格列酮

9、2、二甲雙胍（metformin） 二甲雙胍是PCOS治療過程中研究最多。 國內(nèi)用量為500mg ，3次/日，服3-12個月， 國外用量1500mg-2550mg/d。雌激素應(yīng)用：達(dá)英-35效果較好。（四）增加胰島素敏感性治療 （五）子宮內(nèi)膜病變的治療 對于年輕或者有生育要求的患者： 初始治療高效孕酮 有生育要求者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后盡快妊娠，孕期嚴(yán)密隨訪，足月妊娠考慮剖宮產(chǎn)同時切除子宮或行淋巴清掃。 治療4-6個月無改善應(yīng)考慮切除子宮。 對于卵巢的處理，須根據(jù)病變的期別決定是否在進(jìn)行手術(shù)之前促排卵，行體外受精后胚胎冷凍保存。對于已行子宮切除者，如無腫瘤轉(zhuǎn)移，可考慮子宮移植。 （五）子宮內(nèi)膜病變的治療（

10、六）手術(shù)及微創(chuàng)治療 腹腔鏡：卵巢多點穿刺卵泡放液、卵巢多點活檢樣切除， 電凝或激光療法對內(nèi)分泌改善、恢復(fù)排卵、提高受孕率均有一定的效果，術(shù)后粘連、卵巢功能早衰的問題有待于解決。卵巢楔形切除未成熟卵泡穿刺治療：降低過高的雄激素，改善LH/FSH比例，恢復(fù)排卵，提高自然受孕率，預(yù)防卵巢過度刺激綜合征。（六）手術(shù)及微創(chuàng)治療經(jīng)陰道超聲下未成熟卵泡穿刺治療重度多囊卵巢綜合征 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行IMFP，檢查穿刺后患者的內(nèi)分泌和卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)，可連續(xù)23個周期穿刺，直至達(dá)到基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)10個/卵巢。隨后進(jìn)行HMG常規(guī)促排卵治療，隨訪其排卵及妊娠情況。 經(jīng)陰道超聲下未成熟卵泡穿刺治療重度多囊卵巢綜合征

11、在超 具體方法：I組:穿刺前用少量HMG組，從月經(jīng)周期第5天開始肌注HMG 150IU/d，約45天，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到10mm時，肌注HCG 10000IU，并于36小時后在陰道超聲引導(dǎo)下行經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)。II組:穿刺前未用HMG組，于月經(jīng)第1012天肌肉注射HCG 10000IU后36h穿刺。 具體方法：擬定的治療有效標(biāo)準(zhǔn)為：T045ng/dl，LH/FSH2，每側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)10個。穿刺后的促排卵治療：在連續(xù)進(jìn)行IMFP治療后，如果患者達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)，即開始連續(xù)促排卵治療，于月經(jīng)周期第5天開始HMG 150IU/天肌注，同時B超監(jiān)測，根據(jù)卵泡成熟時間指導(dǎo)同房或行人工受精。 擬定

12、的治療有效標(biāo)準(zhǔn)為：T045ng/dl，LH/FSH2結(jié) 果表1 I組治療前后內(nèi)分泌及基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)的變化（xs）（* P0.05 vs 治療前 ； * P0.01 vs 治療前）治療前治療后第1次第2次第3次FSH5.92.74.91.65.42.65.33.1LH12.53.58.33.56.11.5*4.62.7*LH/FSH 2.20.41.70.41.20.60.80.2*T069.312.553.512.5*45.919.2*36.816.5*基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)24.513.1(n=37)19.15.6（n=37）13.76.6* (n=37)9.23.4*(n=14)結(jié) 果表1 I組治

13、療前后內(nèi)分泌及基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)的變治療前治療后第1次第2次第3次FSH6.11.36.11.45.95.35.11.1LH11.56.28.84.1*6.95.9*6.32.7*LH/FSH 2.10.61.40.7*1.20.4*1.20.6*T0（ng/dl）67.825.752.719.7*47.121.5*41.412.5*基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)27.311.8(n=34)17.18.6(n=34)11.75.5*(n=34)8.92.7*(n=19)（* P0.05 vs 治療前；* P0.01 vs 治療前）表2 II組治療前后內(nèi)分泌及基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)的變化（xs）治療前治療后第1次第2次第3

14、次FSH6.11.36.1組別組I組II年齡（歲）27.93.628.92.4不孕年限（年）3.11.52.91.7治療前LH/FSH2.20.42.10.6T069.312.567.825.7基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)24.513.127.311.8治療后LH/FSH0.80.21.20.6T036.816.541.412.5基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)9.23.48.92.7平均穿刺次數(shù)2.382.56術(shù)后平均用HMG支數(shù)20.86.322.610.5OHSS發(fā)生例數(shù)02妊娠數(shù)（率）20（54.1）16（47.1）表3 2組患者治療前后情況比較（xs）組別組I組II年齡（歲）不孕年限（年）治療前LH/FSHT0結(jié)

15、論 超聲引導(dǎo)下IMFP可在一定時間內(nèi)有效改善PCOs患者的內(nèi)分泌異常狀態(tài)，明顯減少卵巢內(nèi)竇卵泡計數(shù)，使其在以后的促排卵周期中， OHSS發(fā)生率降低，妊娠率提高，是臨床有效治療PCOs的新途徑。 結(jié) 論 超聲引導(dǎo)下IMFP可在一定時四）輔助生育技術(shù)IVF-ET或ICSI：可根據(jù)患者的輸卵管和其丈夫的精液情況以及經(jīng)濟狀況具體決定，這個方案的優(yōu)點是懷孕的成功率高，而且可能獲得凍胚；其缺點是費用高。IVM/IVF-ET：在卵泡沒有達(dá)到成熟之前取卵，體外培養(yǎng)后受精，明顯降低OHSS的發(fā)生率，并可能獲得凍胚，同時也是有效的治療。四）輔助生育技術(shù)IVF-ET或ICSI：可根據(jù)患者的輸卵管和IVM/IVF-ET的優(yōu)點：不用促性腺激素醫(yī)療費用低（試管嬰兒：2萬元；IVM：3千元）副作用?。◣缀鯚o副作用）治療效果較理想（成功率接近試管嬰兒）減少復(fù)診次數(shù)，合理安排工作時間（醫(yī)生、患者）IVM/IVF-ET的優(yōu)點：宮腔內(nèi)配子移植：適用于輸卵管病變患者，多余卵子可以凍存，但目