耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)：急性化膿性中耳炎

1、急性化膿性中耳炎（acute supprurative otitis media）一、概念急性化膿性中耳炎為中耳粘膜的急性化膿性炎癥，病變主要位于鼓室。好發(fā)于兒童，多見于冬春季節(jié)，多繼發(fā)于上呼吸道感染。二、病因主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。感染的三種途徑：1、咽鼓管途徑 最常見，誘因有：急性上呼吸道感染；急性傳染病：猩紅熱、麻疹；污水中游泳或跳水；不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻垼徊溉槲恢貌划?dāng)；2、外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷3、血行感染：極少見三. 臨床表現(xiàn)（一）癥狀 全身癥狀全身不適、畏寒、發(fā)熱 輕者體溫略升高，重者39.540，可伴消化道癥狀；鼓膜穿孔后癥狀明顯減輕 耳痛

2、為早期及顯著癥狀，多為急劇發(fā)作。鼓膜穿孔 膿液流出 耳痛減輕或消失 聽力減退及耳鳴 流膿（二）體征 耳鏡檢查 鼓膜彌漫性充血、穿孔、流膿或“燈塔”征 耳部觸診 乳突部輕微壓痛，鼓竇區(qū)明顯。（三） 聽力檢查 呈傳導(dǎo)性聾，少數(shù)為混合性或感音神經(jīng)性聾（四）血象 WBC總數(shù)增多，多形核WBC增加。四. 診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及檢查可明確診斷須與外耳道癤或彌漫性外耳道炎、急性鼓膜炎、耳帶狀皰疹、反射性耳痛等相鑒別五、預(yù)后及并發(fā)癥預(yù)后一般良好，約85%獲痊愈；壞死性中耳炎預(yù)后較差，且可發(fā)生下列并發(fā)癥：鼓膜穿孔不愈，轉(zhuǎn)為慢性；粘連性中耳炎急性乳突炎、內(nèi)耳或顱內(nèi)并發(fā)癥六. 治療治療原則：控制感染、暢

3、通引流及病因治療 全身治療 注意休息，多飲水，通大便，補(bǔ)液等 抗生素療法 服用鎮(zhèn)痛劑 局部治療 穿孔前 施用熱敷、超短波透熱或紅外線照射等理療 用1%酚甘油滴耳，tid. 1%麻黃素或抗生素交替滴鼻 行鼓膜切開術(shù) 穿孔后 用3%雙氧水清洗或吸引器吸膿 局部用抗生素水溶液滴耳，禁忌采用粉劑吹耳； 膿液減少者，可用甘油或酒精制劑滴耳； 鼓膜穿孔長期不愈者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。 病因治療積極治療鼻部及咽部慢性疾病 手術(shù)治療 乳突鑿開術(shù)慢 性 化 膿 性 中 耳 炎（chronic supprurative otitise media）一. 概念急性化膿性中耳炎病程超過68周時(shí)，病變侵及中耳粘膜、骨膜、甚

4、至骨質(zhì)造成不可逆的損傷，稱為慢性化膿性中耳炎臨床特點(diǎn)反復(fù)流膿鼓膜穿孔聽力下降二. 病因多因急性化膿性中耳炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)遷延為慢性（一般認(rèn)為急性炎癥68周未愈者），鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。致病菌多為變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等，其中革蘭氏陰性桿菌較多，可兩種以上細(xì)菌混合感染。無芽胞厭氧菌的感染或混合感染逐漸多見。三. 臨床表現(xiàn)1.靜止期：又稱粘膜型，最多見，病變主要局限在中耳鼓室粘膜，無肉芽或息肉。 臨床特點(diǎn)：平時(shí)除聽力稍差外，無明顯癥狀，上呼吸道感染時(shí)，流膿發(fā)作，分泌物呈粘液性或粘膿性，不臭，鼓膜穿孔位于緊張部，多為中央性穿孔，大小不一，聽力為傳導(dǎo)性聾，C

5、T檢查無肉芽及膽脂瘤2.活動(dòng)期：又稱壞死型或肉芽骨瘍型。病變超出粘膜組織，粘膜組織廣泛破壞，多有不同程度聽小骨壞死，伴鼓環(huán)、鼓室或鼓室區(qū)骨質(zhì)破壞，可出血壞死，鼓室內(nèi)有肉芽息肉生長。 臨床特點(diǎn)：耳持續(xù)性流粘稠膿，有臭味，血性，鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽息肉生長。聽力未較重的傳導(dǎo)性聾，CT檢查可見軟組織影，伴骨質(zhì)破壞，可發(fā)生并發(fā)癥兩型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)靜止期活動(dòng)期耳流膿無持續(xù)性分泌物性質(zhì)粘液或粘液膿性，無臭膿性帶血絲，臭聽力輕度傳導(dǎo)性聾多為較重的傳導(dǎo)性聾，亦可為混合性聾鼓膜 與 鼓室緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可有輕度水腫緊張部大穿孔、松弛部穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉

6、芽或息肉乳突 X線 或CT掃描無骨質(zhì)破壞鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，鼓室內(nèi)有軟組織影并發(fā)癥一般無并發(fā)癥可引起顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥治療 原則保持耳道清潔，停止流膿3月后可行鼓室成形術(shù)局部用藥，無效手術(shù)治療四. 診斷及鑒別診斷 中耳癌 結(jié)核性中耳炎 外耳道膽脂瘤 耳道乳頭狀瘤五、預(yù)后及并發(fā)癥遷延數(shù)十年不愈；靜止期可留一干性鼓膜穿孔或自然愈合，聽力近正常或輕度減退；聽骨鏈粘連或鼓室硬化者，傳音性聾明顯；六、治 療治療原則：去除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復(fù)聽功能。 病因治療 局部治療 根據(jù)不同類型采用不同的治療方法靜止期以局部用藥為主活動(dòng)期 引流通暢者，以局部用藥為主； 中耳肉芽刮除或燒灼；

7、引流不暢或疑有并發(fā)癥者，須行乳突手術(shù) 中耳膽脂瘤一.膽脂瘤的分類:1.先天性2.后天原發(fā)性3.后天繼發(fā)性二.特點(diǎn):耳持續(xù)性流膿，如膿量過少或穿孔處為痂皮所堵 為間歇性流膿，膿液可帶血絲，可含豆渣樣物，奇臭聽力損失可輕可重，早期為傳導(dǎo)性聾，晚期可為混合性聾或感音性聾松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見灰白色鱗屑狀或無定形物質(zhì)，骨性外耳道后頂壁可塌陷X-ray 、CT示上鼓室、鼓竇、乳突部有邊緣光滑、銳利的骨質(zhì)破壞區(qū)常引起顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥手術(shù)治療中耳膽脂瘤治療 應(yīng)及早施行乳突手術(shù)，清除病灶的同時(shí)盡量保留聽力相關(guān)結(jié)構(gòu)，預(yù)防并發(fā)癥耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥概述臨床上通常指化膿性中耳炎并發(fā)的各種疾病按其發(fā)病的

8、位置，可分為三大類： 顳骨并發(fā)癥 顱外并發(fā)癥 顱內(nèi)并發(fā)癥 最重要和最危險(xiǎn)通常分為顱內(nèi)、外并發(fā)癥兩類。最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥有三： 腦膿腫、 腦膜炎 乙狀竇血栓性靜脈炎（或膿腫）最多見、最關(guān)鍵的并發(fā)癥：乳突炎顱外并發(fā)癥：迷路炎、周圍性面癱、耳后骨 膜下膿腫、頸部貝佐爾德（Bezold）膿腫。顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫。 病 因1、膿液引流不暢2、中耳炎的類型3、病人抵抗力下降4、致病菌毒力強(qiáng)感染擴(kuò)散途徑1、循破壞、缺損骨壁2、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫3、血行途徑顱內(nèi)并發(fā)癥有許多特征應(yīng)加以注意：（1）慢性化膿性中耳炎、乳突炎，經(jīng)常流臭膿，急性期膿液

9、突然減少或突然增多，伴耳痛、頭痛及全身不適，發(fā)熱等。（2）乳突區(qū)紅腫壓痛，頸部呈硬條索狀，鼓膜松弛部穿孔，有膽脂瘤樣物質(zhì)，膿液博動(dòng)。（3）畏寒、發(fā)熱、衰竭以及精神萎靡。（4）腦膜刺激癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀、顱神經(jīng)麻痹癥狀以及中樞局灶性定位癥狀。（5）眼底改變、腰穿及腦脊液改變。（6）X線或CT掃描見有乳突空洞，骨質(zhì)破壞。（7）超聲波大腦中線移位，腦室擴(kuò)大。（8）血管造影術(shù)對(duì)血栓性靜脈炎診斷意義較大。 （9）CT和MRI檢查，對(duì)血栓靜脈炎和腦膿腫診斷率很高，尤其對(duì)多房性腦膿腫確診率可達(dá)9198。治 療乳突根治術(shù) 抗生素及抗菌藥：及時(shí)、足量；膿腫切開排膿、引流；支持療法；對(duì)癥治療：顱內(nèi)高壓者用脫水療法復(fù)習(xí)思考題1、急性化膿性中耳炎的感染途徑有哪些？為什么嬰幼兒發(fā)病率高？2、試述急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)。3、慢性化膿性中耳炎分幾型？各有什么特點(diǎn)？4、耳源性并發(fā)癥的病因、分類及感染擴(kuò)散途徑。5、最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥及最多見、最關(guān)鍵的并發(fā)癥分別是什么。1、急性化膿性中耳炎及乳突炎多發(fā)于兒童的原因 A、咽鼓管短、寬、直 B、機(jī)體抵抗力差 C、中耳免疫功能發(fā)育不完全 D、仰臥哺乳 E、咽部淋巴組織豐富2、慢性中耳炎的臨床特點(diǎn)主要包括：A、持續(xù)或間歇性耳流膿 B、耳痛 C、聽力下降 D、耳鳴 E、鼓膜穿孔 3、膽脂瘤型中耳炎，錯(cuò)誤的為：A、長期流惡臭膿液 B