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文檔簡介

1、糖尿病神經(jīng)病變篩查及診斷目錄糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查與診斷糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查與診斷4糖尿病神經(jīng)病變的定義與分類123糖尿病神經(jīng)病變定義糖尿病神經(jīng)病變是最常見的糖尿病并發(fā)癥,可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)。缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法?;疾÷试?0%96%,10年以上糖尿病患者常常有明顯的神經(jīng)病變。這就是今天我們將要分享的目的:重視篩查!2013年版中國2型糖尿病防治指南糖尿病周圍神經(jīng)病變定義 糖尿病周圍神經(jīng)病變是最為常見的糖尿病神經(jīng)病變病變(英文:Diabetic Peripheral Neuropathies,DPN) 是指在排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)周

2、圍神經(jīng) 功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 2013年版中國2型糖尿病防治指南最具有代表性:遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變DPN應(yīng)為排除性的診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變分型2013版中國2型糖尿病防治指南遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變近端運動神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性單神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及多個系統(tǒng)神經(jīng)L2L3L4等高腰段神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)累及顱神經(jīng)和脊神經(jīng)主要累及肌肉最常見DPN局灶性單神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變其他自主神經(jīng)病變直立性低血壓、暈厥、冠脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停、猝死吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘

3、、腹瀉、排便困難尿障礙、尿潴留、尿失禁、性欲減退、陽痿、月經(jīng)不調(diào)體溫調(diào)節(jié)、出汗異常,靜脈擴張、對低血糖反應(yīng)遲鈍糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變分型2013版中國2型糖尿病防治指南起病潛伏緩慢,但糖尿病確診1年內(nèi)即可發(fā)生,累及多個系統(tǒng)神經(jīng),所以病狀表現(xiàn)多樣。目錄糖尿病神經(jīng)病變的定義與分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查與診斷糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查與診斷41糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)23DPN臨床嚴(yán)重性分期:NON1aN2aN2bN3沒有神經(jīng)病變有體征,沒有神經(jīng)病變癥狀有輕度神經(jīng)癥狀,包括感覺運動異常、自主神經(jīng)功能異常;病人活動不受限癥狀嚴(yán)重,日?;顒邮芟蓿ú荒茏愀凶撸┲職埿蕴悄虿《嗌窠?jīng)病變糖尿

4、病運動神經(jīng)病變LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感 覺 纖 維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA疼痛燒灼感、淺表感覺閾值和痛覺閾值降低溫?zé)嵊X受損出汗減少足部涼定量感覺測定和皮膚活檢異常壓力覺、反射、肌電圖正常小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感 覺 纖 維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA大神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)振動覺

5、受損疼痛深部、刺痛麻木感、共濟失調(diào)手足部小肌肉萎縮乏力血流增加足熱臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神經(jīng)性膀胱勃起不能神經(jīng)性水腫Charcot 關(guān)節(jié)炎亞臨床異常瞳孔反射異常食道功能紊亂心血管反射異常對低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退外周血流增加自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)目錄糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義與分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查與診斷412糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查與診斷3定義和分類國際上統(tǒng)一對DPN的簡單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征” 2005 ADA排除性診斷主要依靠神經(jīng)癥狀和體征(針刺覺、溫度覺和振動覺)未提出較為

6、嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南(2013版)DSPN診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2013 CDS神經(jīng)病變癥狀體征神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查2013年版中國2型糖尿病防治指南臨床診斷一般程序2013年版中國2型糖尿病防治指南糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診斷標(biāo)準(zhǔn) DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn):明確的糖尿病病史;診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符;有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者,以下5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任 1項 異常;無臨床癥狀者,5項檢查中任 2項 異常,臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。162013年版中國2型糖尿病防治指南排除其他病因1、頸

7、腰椎病變 (神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)2、腦梗死、格林-巴利綜合征3、嚴(yán)重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等,4、藥物尤其是化療藥物的神經(jīng)毒性作用,腎功能不全引 起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷如根據(jù)以上檢查仍不能確診,可做神經(jīng)肌電圖檢查鑒別綜合診斷排除性診斷2013年版中國2型糖尿病防治指南4、神經(jīng)病變綜合評分(NCS)系統(tǒng)5、密歇根神經(jīng)病變篩查工具(MNSI)6、多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)1、神經(jīng)癥狀評分(NSS)系統(tǒng)2、神經(jīng)缺陷評分(NDS)系統(tǒng)3、糖尿病神經(jīng)檢查(DNE)系統(tǒng)問卷調(diào)查評分系統(tǒng)國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期篩查流程19糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒

8、別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺*需完成全部五項檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺*需完成全部五項檢查無無是否具有陽性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN一項或一項以上正常異常是否具有陽性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無一項或一項以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無DSPN亞臨床DSPN無異常正常2013年版中國2型糖尿病防治指南糖尿病神經(jīng)病變檢查方法傳統(tǒng)臨床常用方法: 其他的檢查方法:1、神經(jīng)病變癥狀2、神經(jīng)病變體征 1、皮膚打孔活檢,檢查 神經(jīng)末梢數(shù)量2、定量感覺檢查3、周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)4、角膜共聚

9、焦顯微鏡5、電生理檢查6、神經(jīng)活檢常用方法傳統(tǒng)臨床常用方法:常規(guī)臨床檢查:反射、感覺檢查(溫度、觸覺、痛覺、位置覺、震動覺)、自主神經(jīng)功能試驗優(yōu)缺點:陽性發(fā)現(xiàn)對診斷幫助大; 需要經(jīng)驗、仔細認(rèn)真和??萍夹g(shù)五項簡單篩查方法踝反射振動覺 壓力覺 針刺痛覺 溫度覺操作目的深反射檢查,針對脛神經(jīng)的傳導(dǎo)功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能淺感覺評估,初步評估細感覺纖維的功能淺感覺評估,初步評估細感覺纖維的功能判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)雙側(cè)踝反射同時出現(xiàn)減弱或消失時判斷為陽性;只有單側(cè)出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進和正常時均判斷為陰性。 記錄患者回答錯誤的次數(shù)。在每側(cè)3次詢問中,患者回答

10、錯誤2次或3次全錯,即判斷為該側(cè)振動覺缺失,患者回答錯誤0次或1次,即判斷為該側(cè)振動覺存在。任意一側(cè)振動覺缺失,即判斷陽性;雙側(cè)振動覺存在,則判斷為陰性。 記錄患者未感受到壓力覺部位。在每側(cè)3個部位的檢查中,只要有1個部位患者未感覺到壓力覺,即判斷該側(cè)壓力覺缺失;3個部位均能感受到壓力覺,則判斷該側(cè)壓力覺存在。任意一側(cè)壓力覺缺失,即判斷為陽性;雙側(cè)壓力覺均存在,則判斷為陰性。 任意一側(cè)針刺痛覺缺失,即判斷為陽性;雙側(cè)針刺痛覺均存在,則判斷為陰性。 記錄患者溫度覺正?;虍惓?。任意一側(cè)溫度覺異常,即判斷為陽性;雙側(cè)溫度覺正常,則判斷為陰性。 國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期1. 檢查

11、環(huán)境安靜、舒適,溫度適宜(25左右)2. 注意避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位3. 檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照4. 不要讓患者看到或聽到篩查儀器,以免對患者造成主觀干擾5. 雙側(cè)都要檢查(除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外,其余四項感覺只要單側(cè)異?;蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕┬枰⒁獾墓残詥栴}:國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期音叉振動覺篩查128Hz音叉振動覺常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次,在病人閉眼的狀況下,詢問能否感覺到音叉的振動,3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失,3次中2次以上回答正確

12、則判為振動覺存在。國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期壓力覺篩查10g單絲壓力覺 Semmes-Weinstein單絲(510 g單絲) 以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位),將單絲置于檢察部位壓彎,持續(xù)1-2秒,在病人閉眼的狀況下,回答是否感覺到單絲的刺激,于每個部位各測試3次,3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失,3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期5種體征檢查中任取4種的約登指數(shù)和ROC分析結(jié)果:-踝反射+溫度覺+振動覺+壓力覺的方法擬合效果更接近神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢測結(jié)果,約登指數(shù)為0.4926,接近0

13、.5;-5種體征檢查中取4種時,踝反射+溫度覺+振動覺+壓力覺這種組合最好。組合A踝反射 溫度覺 振動覺 壓力覺 組合B踝反射 針刺痛覺 溫度覺 振動覺 組合C踝反射 針刺痛覺 振動覺 壓力覺 組合D踝反射 針刺痛覺 溫度覺 壓力覺 組合E針刺痛覺 溫度覺 振動覺 壓力覺 組合中國糖尿病雜志2008年第16卷第2期神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (MCV)包括雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度和雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度。存在兩項或兩項以上減慢者為陽性。體感誘發(fā)電位 (SEP) 波幅腕部刺激正中神經(jīng),踝部刺激脛后神經(jīng)正中神經(jīng)波峰潛時N20

14、(男20.1ms,女19.8ms);脛后神經(jīng)波峰潛水時P40(男42.4ms,女49.3ms)任一異常為陽性。涵蓋薄髓和無髓神經(jīng)纖維,反映軸突的功能NCV國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期 神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)優(yōu)點缺點最客觀/準(zhǔn)確重復(fù)性好與臨床終點相關(guān)代表DSP的病理標(biāo)志納入體位因素/F波檢測等提高診斷的靈敏度僅能檢測大纖維功能不能用于常規(guī)檢測些許不適受外部因素影響(如肢體溫度等)可評估周圍有髓鞘粗纖維神經(jīng)傳遞電信號的能力,若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變,則檢查結(jié)果異常。通常檢測:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等適用于上述檢查高度懷疑DPN的病人國

15、際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期5項篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查的對應(yīng)關(guān)系LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸、振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感 覺 纖 維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA針對髓鞘,用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查針對軸突,用神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查皮膚打孔活檢末梢神經(jīng)定量檢查一些小神經(jīng)纖維的早期病變往往沒有癥狀, 肌力、反射、電生理檢查、QST等檢查也為正常, 而此時皮膚活檢可能已出現(xiàn)異常。只需直徑3mm的皮膚, 利用免疫組化的方法, 觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度(IENF) 及平均神經(jīng)分支長度(M

16、DL) 的改變, 用來評估糖尿病周圍神經(jīng)病變的小神經(jīng)纖維病變。早期發(fā)現(xiàn)、臨床治療效果判斷與病情隨訪的良好指標(biāo)。比傳統(tǒng)方法準(zhǔn)確。缺點:有創(chuàng)性檢查,個體有顯著差異。其他檢查方法:國際內(nèi)分泌代謝雜志2006年7月第26卷第4期特點1、糖尿病患者的溫度覺閾值、振動覺閾值顯著的高于年齡匹配的正常人;2、糖尿病患者溫度覺閾值異常率顯著的大于振動覺閾值,提示小神經(jīng)纖維受損比大神經(jīng)纖 維更常見;3、定量溫度覺檢查對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷敏感性高于定量振動覺檢查及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度;4、 糖尿病患者溫度覺閾值、振動覺閾值與血糖無顯著相關(guān)性。定量感覺檢查中國內(nèi)分泌代謝雜志2001年8月第17卷第4期 chin J

17、 EndocrinoI Metab,August 2001,VoI 17,No.4周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)核磁共振成像技術(shù)應(yīng)用在觀察檢測神經(jīng)病變上, MRI可區(qū)分壓力性多發(fā)性神經(jīng)根病、浸潤性神經(jīng)叢病、腫瘤壓迫神經(jīng)叢。應(yīng)用MRI檢查發(fā)現(xiàn)臨床及亞臨床DPN患者脊髓面積均較正常人有所縮小,表明在DPN早期即有脊髓受累。角膜共聚焦顯微鏡糖尿病患者角膜敏感度下降,神經(jīng)纖維束減少,角膜共聚焦顯微鏡可以使角膜放大700倍,檢測角膜神經(jīng)纖維密度,提高C纖維和A角膜神經(jīng)纖維的定量檢測,是非侵入性技術(shù),能精確地評估角膜神經(jīng)受損及修復(fù)程度。角膜神經(jīng)損傷與軀體神經(jīng)病變嚴(yán)重性直接相關(guān),檢測角膜感覺缺失可以評估角膜敏感度下

18、降和DPN嚴(yán)重性的關(guān)系,是一個新的神經(jīng)病變篩查工具。周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)及角膜共聚焦顯微鏡目錄糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義與分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查與診斷糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查與診斷41231、糖尿病自主神經(jīng)病變是常見的并發(fā)癥2、臨床特征具有隱匿性、復(fù)雜性、危害性5、臨床醫(yī)生認(rèn)識不足,應(yīng)提高認(rèn)識。4、治療方法較少,療效不明顯3、檢測手段有限,誤診率、漏診率高要點華西醫(yī)學(xué)2004; 19 (3)糖尿病自主神經(jīng)病變篩查要點糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變診斷:中國臨床醫(yī)學(xué)1999年3月第6卷第1期糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查:胃排空測量法 磁示蹤法電阻抗法醋氨酚吸收率插

19、管法實時超聲顯像法 胃腸鋇餐放射法閃爍圖法中國臨床醫(yī)學(xué)1999年3月第6卷第1期心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變DCAN篩查:DCRM1、24小時動態(tài)心電圖頻率區(qū)段分析2、Valsava動作比值3、深呼吸心律差4、30/15比值5、臥位反應(yīng)及S:L1比值6、臥立位血壓差7、握拳測試8、S:L2比值9、影像學(xué)檢查方法(核素顯像)實用糖尿病雜志 第9卷 第6期泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查華西醫(yī)學(xué)2004; 19 (3)1、尿道流量計2、膀胱測壓3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度4、國際前列腺癥狀計分(IPSS)完整的病情分析包括1、病史、心理評估;2、激素水平;3、夜間陰莖腫脹的測量;4、陰莖、盆腔和脊髓神經(jīng)功能的評估;5、心臟自主神經(jīng)功能的確定;6、陰莖、上臂血壓的測量方法3、交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)1、皮膚溫度測量2、催汗軸反射定量試驗對熱反應(yīng)-用III型負(fù)離子透

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