狼瘡性腎炎(共31張)課件

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 狼瘡性腎炎掌握狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷熟悉狼瘡性腎炎的治療原則了解狼瘡性腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理分型及預(yù)后講授目的和要求掌握狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷講授目的和要求其治療一般分以下3個(gè)階段：近年來由于對(duì)LN診斷水平的提高，早期發(fā)現(xiàn)輕型病例以及糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的合理應(yīng)用，預(yù)后有明顯改善。凝血因子活化及各種炎癥介質(zhì)釋放，引起腎臟損傷大劑量免疫球蛋白靜脈注射，200mg400mg/(kgd)，連續(xù)35次，1個(gè)月后可重復(fù)1個(gè)療程。右PASM,200)腎活檢病理改變及活動(dòng)性評(píng)價(jià)對(duì)L

2、N的診斷、治療和判斷預(yù)后有較大價(jià)值LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，病情可逐漸進(jìn)展，晚期發(fā)生尿毒癥，個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭左：型LN（腎小球基本正常，PASM,200)0g/d，分兩次空腹口服腎衰竭是SLE死亡的常見原因8mg1mg/(kgd)，晨頓服，或2mg/(kgd)隔日頓服，共8周。多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂2g，隔日靜脈推注，累計(jì)劑量150mg/kg免疫復(fù)合物形成與沉積是引起SLE腎臟損害的主要機(jī)制系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)

3、皮下沉積物，但光鏡下不能見到LN治療后雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且有逐漸加重的趨勢(shì)。講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療其治療一般分以下3個(gè)階段：講授主要內(nèi)容概述概 述 狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，腎活檢腎受累幾乎為100%，有臨床腎損害表現(xiàn)者占45%85%。腎衰竭是SLE死亡的常見原因概 述 狼瘡性腎炎（lupus nephriti發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物形成與沉積是引起SLE腎臟損害的主要機(jī)制CIC沉積及原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體，造成炎細(xì)胞浸潤(rùn)凝血因子活化及各種炎癥介質(zhì)釋放，引起腎臟損傷 發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物形成

4、與沉積是引起SLE腎臟損害的主要機(jī)制循環(huán)免疫復(fù)合物沉積1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔循環(huán)免疫復(fù)合物沉積1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔原位免疫復(fù)合物形成1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔原位免疫復(fù)合物形成1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔 LN病理表現(xiàn)多種多樣，WHO根據(jù)腎小球組織學(xué)病變及免疫復(fù)合物沉著部位于1982年進(jìn)行了分型，2003年ISN及RPS又重新進(jìn)行了修訂病 理 LN病理表現(xiàn)多種多樣，WHO根據(jù)腎小球組織學(xué)病變及進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎，90腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動(dòng)性病變型膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生型或型，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性硬化型彌漫型：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增

5、生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性型 局灶硬化性腎炎（C）型 活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎（A/C）型活動(dòng)性病變：局灶增生型狼瘡性腎炎(A)型局灶型型系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見到型系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積型 病理表現(xiàn)病理分型LN病理分型 進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎，90腎小球呈球性硬化，非硬化腎小左：型LN（腎小球基本正常，PASM,200)右：型LN（腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，PAS,200)左：型LN（腎小球基

6、本正常，PASM,200)左：型LN（腎小球局灶增生壞死，PASM,200)右：型LN（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生，PASM,200)左：型LN（腎小球局灶增生壞死，PASM,200)型LN（左PASM,200；右PASM,200)型LN（左PASM,200；右PASM,200)其治療一般分以下3個(gè)階段：型LN臨床表現(xiàn)輕者給予中等量糖皮質(zhì)激素（潑尼松30 mg40mg/d），重者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)療程糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、自身抗體梯度與LN的活動(dòng)和緩解密切相關(guān)。1足突 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查和腎臟病理類型，選擇不同的治療方法，強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化治療

7、方案加用細(xì)胞毒類藥物可有效的誘導(dǎo)疾病緩解、阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后熟悉狼瘡性腎炎的治療原則尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、自身抗體梯度與LN的活動(dòng)和緩解密切相關(guān)。型LN僅給予對(duì)癥處理，也可加用小劑量糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素近年來由于對(duì)LN診斷水平的提高，早期發(fā)現(xiàn)輕型病例以及糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的合理應(yīng)用，預(yù)后有明顯改善。系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見到3、血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT）型LN（PASM,100)其治療一般分以下3個(gè)階段：型LN（PASM,100)臨床

8、表現(xiàn) LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，病情可逐漸進(jìn)展，晚期發(fā)生尿毒癥，個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭臨床表現(xiàn) LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿?qū)嶒?yàn)室和其他檢查 尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、自身抗體梯度與LN的活動(dòng)和緩解密切相關(guān)。腎活檢病理改變及活動(dòng)性評(píng)價(jià)對(duì)LN的診斷、治療和判斷預(yù)后有較大價(jià)值實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素

9、樣壞死多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓（少見）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動(dòng)性病變LN病理改變的活動(dòng)性評(píng)價(jià) 動(dòng)脈硬化纖維素樣壞死血管病變間質(zhì)纖維化單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管-診斷和鑒別診斷 在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或腎功能減退等，方可診斷為L(zhǎng)NLN易誤診為原發(fā)性腎小球疾病，可通過有無全身多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多次檢查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗體等相鑒別診斷和鑒別診斷 在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害治 療1、治療原則2、免疫抑制治療3、血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT）4、其他治 療1、治療原則（一）治療原則其治療一

10、般分以下3個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解，力求在短期內(nèi)（一般在3個(gè)月內(nèi)），應(yīng)用有效的免疫抑制劑使疾病活動(dòng)病變得到控制維持鞏固，用免疫抑制劑的最小有效劑量，控制疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免病情復(fù)發(fā)積極對(duì)癥治療，選用腎臟保護(hù)藥物，延緩腎臟病變進(jìn)展 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查和腎臟病理類型，選擇不同的治療方法，強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化治療方案（一）治療原則其治療一般分以下3個(gè)階段：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)型LN僅給予對(duì)癥處理，也可加用小劑量糖皮質(zhì)激素型LN選用標(biāo)準(zhǔn)療程激素，根據(jù)病情加用細(xì)胞毒藥物型LN臨床表現(xiàn)輕者給予中等量糖皮質(zhì)激素（潑尼松30 mg40mg/d），重者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)療程糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物型LN予以糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞

11、毒藥物積極治療型LN部分患者可自行緩解，伴有大量蛋白尿者仍需積極治療型LN僅給予對(duì)癥處理，也可加用小劑量糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素潑尼松0.8mg1mg/(kgd)，晨頓服，或2mg/(kgd)隔日頓服，共8周。后每12周減5mg，至0.5 mg/(kgd)時(shí)穩(wěn)定一段時(shí)間再繼續(xù)緩慢減量至5mg10mg每日或隔日維持，病情穩(wěn)定后12年內(nèi)撤減完畢LN臨床活動(dòng)及病理改變嚴(yán)重者，給予甲潑尼龍沖擊，每次5001000 mg靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個(gè)療程，必要時(shí)37d后重復(fù)，共13個(gè)療程（二）免疫抑制治療 糖皮質(zhì)激素（二）免疫抑制治療 加用細(xì)胞毒類藥物可有效的誘導(dǎo)疾病緩解、阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展、改善遠(yuǎn)

12、期預(yù)后環(huán)磷酰胺（CTX）常用2mg4mg/(kgd)，分23次口服，或0.2g，隔日靜脈推注，累計(jì)劑量150mg/kg麥考酚酸酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于LN有腎臟活動(dòng)病變者，起始劑量1.5g/d，維持劑量0.751.0g/d，分兩次空腹口服環(huán)孢素A（CsA）糖皮質(zhì)激素加CTX治療無效或不能使用CTX者，可聯(lián)合CsA治療。對(duì)緩解型LN的蛋白尿有確切療效來氟米特（leflunomide），硫唑嘌呤（azathioprine），他克莫司（tacrolimus），雷公藤等也可用于LN的治療細(xì)胞毒藥物 加用細(xì)胞毒類藥物可有效的誘導(dǎo)疾病緩解、阻止血漿置換（plasma exchange,PE）免疫吸附

13、（immunoadsorption,IAT）（三）血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT） 重度LN特別是臨床活動(dòng)明顯、抗dsDNA抗體滴度很高、血管炎、伴嚴(yán)重冷球蛋白血癥、血小板減少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大劑量藥物治療時(shí)可應(yīng)用血漿置換（plasma exchange,PE）（三）血漿置大劑量免疫球蛋白靜脈注射，200mg400mg/(kgd)，連續(xù)35次，1個(gè)月后可重復(fù)1個(gè)療程。作用機(jī)制可能是改變抗原和抗體的比例，起免疫調(diào)節(jié)作用全身淋巴結(jié)放射、抗CD4單克隆抗體、造血干細(xì)胞移植、LJP394（abetimussodium)、氟達(dá)拉濱（fludarabine）等治療也具有一定療效（四

14、）其他大劑量免疫球蛋白靜脈注射，200mg400mg/(kgd LN治療后雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且有逐漸加重的趨勢(shì)。近年來由于對(duì)LN診斷水平的提高，早期發(fā)現(xiàn)輕型病例以及糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的合理應(yīng)用，預(yù)后有明顯改善。死亡原因主要有腎衰竭、狼瘡性腦病及并發(fā)感染預(yù) 后 LN治療后雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且有逐漸加重的趨勢(shì)掌握狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷熟悉狼瘡性腎炎的治療原則了解狼瘡性腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理分型及預(yù)后講授目的和要求掌握狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷講授目的和要求左：型LN（腎小球基本正常，PASM,200)右：型LN（腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，PAS,200)左：

15、型LN（腎小球基本正常，PASM,200)臨床表現(xiàn) LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，病情可逐漸進(jìn)展，晚期發(fā)生尿毒癥，個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭臨床表現(xiàn) LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素樣壞死多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓（少見）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動(dòng)性病變LN病理改變的活動(dòng)性評(píng)價(jià) 動(dòng)脈硬化纖維素樣壞死血管病變間質(zhì)纖維化單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管-（一）治療原則其治療一般分以下3個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解，力求在短期內(nèi)（一般在3個(gè)月內(nèi)），應(yīng)用有效的免疫抑制劑使疾病活動(dòng)病變得到控制維持鞏固，用免疫抑制劑的最小有效劑量，控制疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免病情復(fù)發(fā)積極對(duì)癥治療，選用腎臟保護(hù)藥物，延緩腎臟病變進(jìn)展 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清