2022腹腔鏡肝切除術(shù)下腔靜脈解剖中的意外及處理(全文)

1、腹腔鏡肝切除術(shù)下腔靜脈解剖中的意外及處理（全文）摘要腹腔鏡肝切除術(shù)正在迅速推廣普及，這一過程中質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)控制尤為重要。術(shù)中出血是腹腔鏡肝臟手術(shù)面臨的首要問題，涉及下腔靜脈及毗鄰肝靜脈的損傷或出血往往十分兇險(xiǎn)，值得警惕。術(shù)前基于個(gè)體化病情對(duì)涉及下腔靜脈解剖及出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判，選擇合理的手術(shù)方式、入路及適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，是安全實(shí)施下腔靜脈區(qū)域解剖、防止出血的前提。手術(shù)當(dāng)中充分利用腹腔鏡足側(cè)視野優(yōu)勢(shì)，以肝后下腔靜脈前間隙無血管區(qū)作為入路核心，按照“由足側(cè)向頭側(cè)，由淺入深，穩(wěn)步推進(jìn)”的原則以減少意外的發(fā)生。一旦發(fā)生大出血，手術(shù)野的良好顯露，冷靜、適宜的止血措施，精湛的術(shù)者技藝和熟練的團(tuán)隊(duì)配合非常重要；慌亂

2、、盲目的止血可能會(huì)招致更為嚴(yán)重的出血或其他致命性并發(fā)癥，應(yīng)予避免。氣體栓塞雖不常見，但可能后果嚴(yán)重，應(yīng)時(shí)刻警惕其發(fā)生的可能性。近年來，得益于出血控制技術(shù)與器械設(shè)備的進(jìn)步，腹腔鏡肝切除技術(shù)日臻成熟并正在進(jìn)入推廣普及階段。在國(guó)內(nèi)大的肝臟中心，腹腔鏡肝切除術(shù)在總體肝臟手術(shù)中的占比已經(jīng)達(dá)到甚至。當(dāng)前腹腔鏡肝手術(shù)幾乎涉及肝臟所有部位和結(jié)構(gòu)，考慮到不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性以及學(xué)習(xí)曲線的影響，這一技術(shù)在推廣普及過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制值得重視。術(shù)中出血是肝臟手術(shù)必須面對(duì)的重要問題，涉及下腔靜脈及毗鄰肝靜脈的損傷或出血往往十分兇險(xiǎn)，常使術(shù)者面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文將結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡肝切除術(shù)下腔靜脈解剖中的意外及處理作

3、一論述。肝段下腔靜脈的解剖特點(diǎn)下腔靜脈在肝臟后方上行經(jīng)膈肌進(jìn)入胸腔匯入心臟，肝后段腔靜脈絕大部分被肝臟尾葉（段）呈“”型半環(huán)狀包繞，下方起始于肝門橫溝后上緣和尾狀葉前上緣，上方靠近近心端有被肝左右葉從前方包裹，是支肝靜脈的匯合部，即第二肝門。第二肝門在形態(tài)學(xué)上較為固定，肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈在此處匯入下腔靜脈，大多數(shù)病人肝中、肝左靜脈可形成共干（約占），部分病人支肝靜脈獨(dú)立匯入下腔（約）。此外在第二肝門處還會(huì)有膈下靜脈匯入肝右靜脈或者直接匯入下腔靜脈。在解剖下腔靜脈根部時(shí)需要意識(shí)到上述變異情況存在。靜脈窩下半段肝短靜脈匯入的區(qū)域被稱為第三肝門，該處解剖形態(tài)較為多變，主要包括右后中靜脈、右

4、后下靜脈、尾狀葉靜脈及部分來自右背側(cè)段的肝短靜脈。肝短靜脈的數(shù)量、分布位置以及管徑大小差異較大，在解剖下腔靜脈時(shí)處理不當(dāng)極易引起出血。等對(duì)例正常成人尸體的肝臟解剖發(fā)現(xiàn)匯入下腔的肝靜脈中位數(shù)為（）支，大多數(shù)（）病人存在右后下靜脈、右背段靜脈（）、右后外靜脈（）、尾葉上靜脈（）或尾葉下靜脈（），部分病人存在右后上靜脈（），部分病人同時(shí)存在尾葉上靜脈和尾葉下靜脈（）。等利用術(shù)前和術(shù)中超聲對(duì)例成人肝移植供體的尾葉靜脈形態(tài)學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)尾葉靜脈主要集中在距肝中肝左共干下緣以內(nèi)處，在處分布最多，大多數(shù)尾葉靜脈分布于腹側(cè)偏左的范圍內(nèi)。術(shù)前充分了解上述結(jié)構(gòu)及存在的變異，對(duì)提高術(shù)中肝段下腔靜脈及鄰近肝臟組織的

5、解剖手術(shù)過程的安全性至關(guān)重要。在下腔靜脈肝后段和尾狀葉以及其他肝段之間，存在一段縱行無血管或少血管區(qū)，腔靜脈壁和肝臟組織間僅有疏松結(jié)締組織連接，是一處潛在易游離的肝后隧道，有學(xué)者稱之為“肝后下腔靜脈前間隙”，是用作解剖性右半肝及右尾葉切除的重要斷肝標(biāo)識(shí)和解剖通道。所謂的肝臟“懸吊技術(shù)”也即通過此隧道完成，常用于復(fù)雜或困難的右半肝切除手術(shù)。然而，下腔靜脈肝后段很少垂直于體腔走行（），其在肝后段通常呈斜行（）或弓形（）向上進(jìn)入右心房，且在尾葉包繞下腔靜脈處易形成一段狹部區(qū)域，此外約的病人在該段仍存在回流靜脈。因此，盡管無血管區(qū)是一條可行的肝臟解剖路徑，盲目通過依舊可能造成引起無法控制的出血。等提出

6、了通過下腔靜脈右側(cè)的肝后無血管隧道進(jìn)行肝臟懸吊，以規(guī)避上述出血風(fēng)險(xiǎn)，也常被應(yīng)用于右肝切除術(shù)。腹腔鏡下腔靜脈解剖風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防肝段下腔靜脈解剖位置較深，血管分支和血流供應(yīng)具有特殊性，直接接收幾支粗大肝靜脈匯入，血流量大，一旦撕裂或損傷出血洶涌，往往形勢(shì)危急；氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)亦高于肝靜脈分支系統(tǒng)。一方面，來自尾葉的肝短靜脈壁較薄，變異甚多，容易發(fā)生撕裂、結(jié)扎扣或鈦夾松脫、以及血管樁回縮等情況；另一方面，部分大型肝臟手術(shù)可能涉及肝靜脈、門靜脈或下腔靜脈切除重建、人工血管置換或術(shù)中肝素化等特殊情況，面臨的困難和風(fēng)險(xiǎn)更為突出。因此，術(shù)前基于個(gè)體化病情評(píng)估，對(duì)涉及腔靜脈解剖及出血風(fēng)險(xiǎn)充分預(yù)判，選擇合理的手術(shù)方式和

7、手術(shù)入路，是安全處理下腔靜脈區(qū)域、防止出血的前提。不同情形下的解剖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防主要存在以下幾種情況：（）合并嚴(yán)重肝硬化門靜脈高壓病人的肝臟手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，且一旦大量失血后果嚴(yán)重，手術(shù)規(guī)劃中就應(yīng)該把手術(shù)安全放在最突出的位置，在滿足腫瘤學(xué)要求的情況下應(yīng)盡量避免不必要的腔靜脈肝靜脈過度裸露和解剖。（）病變大或病灶涉及肝段腔靜脈及主要肝靜脈根部，預(yù)計(jì)術(shù)中不可避免對(duì)腔靜脈及鄰近區(qū)域進(jìn)行復(fù)雜解剖操作，大出血風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)，在肝下和（或）肝上預(yù)置腔靜脈阻斷帶，是應(yīng)對(duì)危急情況的可靠手段。（）部分肝臟良性疾病病人可備好自體血回輸裝置，也能大大降低血帶來的術(shù)中安全挑戰(zhàn)。腹腔鏡下肝下下腔靜脈阻斷帶的放置應(yīng)先將肝十

8、二指腸韌帶拉向一側(cè)，充分顯露下腔靜脈肝下段，切開腔靜脈旁韌帶并鈍性分離后腹膜組織，要特別留意避免對(duì)右腎靜脈的損傷。由于個(gè)體差異，有時(shí)腹腔鏡下腔靜脈阻斷帶置入不易成功。筆者中心改良研發(fā)的一款腹腔鏡下使用的“大曲度組織隧道建立及牽引裝置”，配合軟橡皮尿管，無須過多游離組織，能夠便捷地實(shí)施肝下下腔靜脈阻斷帶的置入，而且無需額外的腹壁戳孔，在多次手術(shù)病人及特殊體位（左側(cè)臥）下使用優(yōu)勢(shì)尤為突出。肝上下腔靜脈阻斷帶是否放置，應(yīng)根據(jù)評(píng)估需要而定。由于解剖原因，肝上腔靜脈阻斷帶的放置比肝下困難，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，絕大多數(shù)情況下只需從一側(cè)將該處腔靜脈稍作解剖（無須環(huán)繞貫穿）至能夠置入大號(hào)血管夾（）即可，一旦發(fā)生意外

9、大出血，在配合肝下下腔靜脈阻斷后置入血管夾阻斷肝上下腔靜脈。如需進(jìn)行腔靜脈部分切除重建或肝靜脈根部切開取栓，上述預(yù)防性措施則是必須的。陳孝平等研究了肝下下腔靜脈阻斷對(duì)手術(shù)安全的影響，結(jié)果顯示采用肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)可減少術(shù)中失血量、術(shù)中輸血和降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率，肝下下腔靜脈阻斷后下降的平均動(dòng)脈壓和增高的心率可在阻斷松開后自行恢復(fù)，在絕大多數(shù)病人中可安全實(shí)施；此外，有報(bào)道采用肝下下腔靜脈部分阻斷（阻斷）可以達(dá)到與全阻斷相同的控制出血效果，且具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)?？傊?，對(duì)于腔靜脈解剖可能帶來的意外，從手術(shù)安全的角度來講，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和危機(jī)處理同樣重要。腹腔鏡下下腔靜脈解剖思路解剖性右半肝切除手術(shù)

10、中，左右半缺血線途經(jīng)膽囊窩與肝后下腔靜脈隧道連線所形成的平面是肝實(shí)質(zhì)離斷的基本平面，包含其中的肝中靜脈（有時(shí)存在變異）和肝后下腔靜脈前間隙是引導(dǎo)斷肝的最重要標(biāo)識(shí)之一，也是需重點(diǎn)處理的節(jié)點(diǎn)。除此之外，肝尾狀葉切除手術(shù)以及巨大肝占位性病變累及下腔靜脈或肝靜脈下腔靜脈匯合處的手術(shù)，也需要解剖處理或預(yù)控制下腔靜脈。充分的視野暴露是手術(shù)安全的前提。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的足側(cè)視角和照明能夠在“直視感”下解剖和處理下腔靜脈及其毗鄰結(jié)構(gòu)，優(yōu)勢(shì)顯而易見。不同入路肝切除術(shù)式差異在于不同理念下手術(shù)過程中肝臟游離、肝實(shí)質(zhì)離斷、肝門（肝蒂）處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)順序不同，本文不作討論，但腔靜脈處理理念大致相同。筆者特別強(qiáng)

11、調(diào)在腔靜脈局部結(jié)構(gòu)處理上充分利用腹腔鏡視覺優(yōu)勢(shì)，結(jié)合肝后下腔靜脈前間隙無血管區(qū)的解剖特點(diǎn)，遵循“由足側(cè)向頭側(cè)，由淺入深，穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，即：先由腔靜脈尾狀葉下緣鈍性分離進(jìn)入腔靜脈前間隙，根據(jù)手術(shù)目的離斷一側(cè)可見之肝短靜脈。肝短靜脈位置及數(shù)目變異較多，肝外行程短，處理時(shí)務(wù)必輕柔穩(wěn)妥，必要時(shí)縫扎。右肝切除過程中，同步腔靜脈前方肝實(shí)質(zhì)離斷進(jìn)程，沿腔靜脈前間隙穩(wěn)步上行逐步離斷右側(cè)腔靜脈旁韌帶及血管，直至第二肝門肝靜脈隱窩，最后離斷肝靜脈。不同個(gè)體肝右靜脈及肝右后中或下靜脈差異較大。肝靜脈右側(cè)緣偶有因組織粘連或腫瘤侵犯而累積右腎上腺靜脈，誤傷則出血洶涌，要謹(jǐn)慎處理；右側(cè)第二肝門處偶有來自右側(cè)的膈下靜脈

12、匯入肝右靜脈或者直接匯入下腔靜脈。左側(cè)腔靜脈處理技術(shù)要領(lǐng)大致相同，向右側(cè)牽引肝十二指腸韌帶，同時(shí)向左牽拉尾狀葉，在保持張力下進(jìn)入下腔靜脈前間隙或左側(cè)緣，處理肝短靜脈和（或）肝左靜脈，根據(jù)手術(shù)需要決定解剖下腔靜脈的范圍。保留左肝葉的尾狀葉切除時(shí)，肝葉下垂容易遮擋視野。筆者體會(huì)手術(shù)開始前適宜的懸吊，非常有助于解放助手和顯露視野。機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除手術(shù)處理尾葉及下腔靜脈，“第三臂”對(duì)肝葉的牽引更為穩(wěn)定，且有著更好的視覺優(yōu)勢(shì)和更靈活的細(xì)節(jié)處理。腹腔鏡下肝右后區(qū)手術(shù)，常面臨顯露困難，下腔靜脈的處理的難度也隨之增大。筆者中心采用完全左側(cè)臥的手術(shù)體位，該手術(shù)體位下肝臟因重力作用向左下方懸垂，游離右肝韌帶

13、后，對(duì)下腔靜脈的全程顯露變得非常容易。在不游離肝周韌帶情況下的解剖性原位右后葉切除，也采取前述相同的手術(shù)思路。即優(yōu)先在尾狀突前進(jìn)入腔靜脈前間隙，處理右側(cè)肝短血管，離斷尾狀突，隨后鞘外處理右后肝蒂，上下結(jié)合離斷肝實(shí)質(zhì)，在腔靜脈“無血管區(qū)”軸線引導(dǎo)下自尾側(cè)向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，處理肝右靜脈，最后游離韌帶移除標(biāo)本。肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶的預(yù)置（必要時(shí)）也不困難。這種手術(shù)方法提高了肝右后區(qū)這個(gè)傳統(tǒng)上困難部位腹腔鏡肝切除手術(shù)的安全性，腔靜脈處理也更為安全便捷。腹腔鏡下腔靜脈解剖意外的處理下腔靜脈處理過程中最常見的術(shù)中意外是出血。前面提到的下腔靜脈前間隙所謂的“無血管”區(qū)只是相對(duì)無血管，實(shí)際上仍可能有少量肝

14、短靜脈分布。腔靜脈自足側(cè)向頭側(cè)分離時(shí)，必須循序漸進(jìn)離斷鄰近肝實(shí)質(zhì)，非“直視”下盲目隧道式分離可能招致來自肝短靜脈的大出血。肝短靜脈行程短，分離、牽拉以及上結(jié)扎扣或鈦夾的過程中容易發(fā)生撕裂導(dǎo)致出血，即使是小的肝短靜脈出血也可能立刻使手術(shù)陷入被動(dòng)。結(jié)扎夾處理小肝短靜脈，由于血管壁薄，安全距離短，容易松脫。穩(wěn)妥的鈦夾處理小肝短靜脈似乎更有安全優(yōu)勢(shì)，有隱憂的血管斷端或出血予以線縫合結(jié)扎最為穩(wěn)妥。陳亞進(jìn)等用腔鏡直接閉合處理以下的肝短靜脈收到了很好的效果，但稍粗大的肝短血管，仍建議用鈦夾夾閉或線縫合。離斷尾葉肝實(shí)質(zhì)極易出血，且對(duì)肝門阻斷反應(yīng)差，操作宜精細(xì)，大功率雙極電凝設(shè)備及射頻凝固止血刀對(duì)此類斷面滲血具

15、有一定的處理優(yōu)勢(shì)。下腔靜脈意外損傷或肝靜脈根部撕裂的出血，往往十分危急。危情處理中，熟練的團(tuán)隊(duì)配合十分重要，主刀和助手熟練默契的配合往往能夠事半功倍。出血一旦發(fā)生，來勢(shì)洶涌，主刀的首要任務(wù)是穩(wěn)住局面，穩(wěn)定心情，通過壓迫或鈍性抓持終止快速失血的局面，清理手術(shù)視野，然后擇機(jī)妥善處理。已經(jīng)預(yù)置腔靜脈阻斷帶的，可立即牽拉收緊，配合法肝門阻斷，多可從容縫合止血。最常見的不當(dāng)處置是在血泊中盲目鉗夾、填塞或縫合，往往招致更為嚴(yán)重的出血，或不當(dāng)縫合帶來更為致命的副損傷。未預(yù)置腔靜脈阻斷裝置而發(fā)生的大出血，短暫判斷局面后，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血。直視下局部出血仍然不能控制者，應(yīng)在積極輸入血制品的同時(shí)，迅速謀求建

16、立肝上和肝下下腔靜脈阻斷措施后，再來完成局部止血。右肝切除時(shí)肝靜脈主干或根部的篩孔或小裂孔在顯露腔靜脈及肝靜脈過程中出血非常常見，創(chuàng)造條件實(shí)施縫合是為上策，出血不好控制、沒有條件縫合時(shí)，可嘗試自肝后下腔靜脈前間隙或旁間隙伸入鈍頭抓鉗或吸引器桿，上挑起肝臟，出血?？梢驂浩茸饔枚鴷簳r(shí)減弱，獲得縫合機(jī)會(huì)。鄰近腔靜脈根部的肝靜脈撕裂，最初的處理須輕柔小心，避免任何可能導(dǎo)致破口越撕越大的危險(xiǎn)動(dòng)作，一旦破口撕裂擴(kuò)大至下腔靜脈，局面可能完全失控。筆者曾親歷搶救過數(shù)例腔靜脈嚴(yán)重大出血的情況，均發(fā)生于該情形。顯露肝靜脈和腔靜脈的腹腔鏡肝手術(shù)大出血發(fā)生后，可能面臨的另外一個(gè)突出問題是發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙，盡管此

17、時(shí)大血管的出血已經(jīng)得到控制，但肝斷面以及靜脈篩孔和腔靜脈窩的滲血仍然十分嚴(yán)重。這種情況并非罕見，處理起來十分棘手。筆者經(jīng)驗(yàn)是快速輸入大量血漿、冷沉淀、血小板及纖維蛋白原等血制品，一邊止血一邊等待凝血功能改善。腔靜脈和肝靜脈滲血以防滲漏線縫合，斷面出血以不同型號(hào)“織網(wǎng)”狀縫合處理，配合電設(shè)備和速即紗止血棉覆蓋壓迫止血。紗布或繃帶填塞止血，是前述所有措施都無法奏效后的選擇。腹腔鏡肝切除合并腔靜脈或其他主要血管置換后的術(shù)中肝素化狀態(tài)，肝斷面滲血常常是必然面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，情況與前述類似，止血措施相同，無法止血時(shí)適當(dāng)輸入魚精蛋白以對(duì)抗肝素化狀態(tài)，但血栓風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，須合理把握。肝素化病人術(shù)后輕度的滲血仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，治療的重點(diǎn)是血液制品的輸入。同其他常規(guī)腹腔鏡肝切除手術(shù)一樣，低中心靜脈壓（）和血流阻斷技術(shù)都是處理術(shù)中出血，包括腔靜脈肝靜脈出血的重要一環(huán)。良好限制性補(bǔ)液和低狀態(tài)（，）都十分有利于止血的成功，此不贅述。氣體栓塞是腹腔鏡肝切除手術(shù)過程（低狀態(tài)）面臨的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)保持警惕。肝段下腔靜脈及鄰近的肝靜脈匯入段，是回心血流的末段，在腹腔鏡氣腹?fàn)顟B(tài)下該段靜脈的破孔很容易導(dǎo)致氣體栓塞發(fā)生。一旦發(fā)生肝靜脈或下