舒芬太尼和瑞芬太尼的臨床應(yīng)用

1、舒芬太尼和瑞芬太尼的臨床應(yīng) 用舒芬太尼和瑞芬太尼的臨床應(yīng)用1.舒芬太尼臨床應(yīng)用舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一個(gè)新 的衍生物。它屬于選擇性的u受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn) 痛效果是嗎啡的1000倍，阿芬太尼的4050倍。 由于具脂溶性高（約為芬太尼的2倍），240 min 輸注后時(shí)量相關(guān)半衰期（con text sen sitivehalf time ， CSHF為33.9min，而能迅速進(jìn)入 腦髓和其他組織，快速分布半衰期為12 min，清除率為12.7ml.kg-1.mi n-1，消除半衰期約160 min （芬太尼200 min），分布容積是 1.7L.kg-1。舒芬太尼在組織中無(wú)明顯蓄積現(xiàn)

2、象， 在脂肪和肌肉組織易清除資料來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，所以 易于消除，沒(méi)有持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用。因此，長(zhǎng)時(shí)間 應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛不會(huì)有延長(zhǎng)藥效作用時(shí)間，此現(xiàn)象可由CSHT來(lái)反映。（1）舒芬太尼在臨床麻醉中的應(yīng)用 舒芬尼在平衡麻醉中的應(yīng)用：氣管插管前3-4分 鐘給予舒芬尼0.25-2g /kg 可以有效預(yù) 防喉鏡刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)變化?？赡苷T發(fā)胸 部肌肉僵硬或聲門(mén)閉合。輸注速率低于1.0g /kg可以有效維持術(shù)后通氣和鎮(zhèn)痛;血藥濃度低于0.2ng/ml時(shí)可以恢復(fù)自主呼 吸;應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前45分鐘停止輸注；在拔管前 的45分鐘內(nèi)不應(yīng)給藥.舒芬尼用于心臟手術(shù)：舒芬尼是冠脈搭橋手術(shù)

3、快 通道麻醉的適合藥物。在歐洲最常用的誘導(dǎo)劑量 是：1.0-2.0g /kg;維 持 齊U 量：1.0g /kg/h，此劑量可以保證快速拔管； 資料來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)舒芬尼用于顱內(nèi)手術(shù)時(shí)的全靜脈麻醉：丙泊酚靶 控輸注，維持效應(yīng)部位濃度為3-5g /ml;舒芬尼的初始單次給藥劑量：0.3-0.6g /kg;舒芬尼的輸注速率：0.003-0.006g /kg/min 直至關(guān)閉硬膜?手術(shù)結(jié)束后立即拔管.資料來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 舒芬尼用于ICU病人的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜用藥量：機(jī)械通氣時(shí)：0.75-1.0g/kg/h;拔管時(shí)：0.25-0.35g/kg/h舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的 7

4、10倍，非常 適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，除靜脈給藥，還可以注射到硬 膜外和鞘內(nèi)，用于術(shù)后PCA取得了良好的效果。林傳堯等研究顯示在腹部手術(shù)后采用等效劑量(1 : 10)舒芬太尼(1卩g .ml -1)或芬太尼 (10卩g .ml -1)配伍氟哌利多(50卩g .ml -1)靜脈 PCA( PCIA)的鎮(zhèn)痛效果相同，但舒芬太尼組的 鎮(zhèn)靜作用明顯高于芬太尼組，其PCIA設(shè)置為負(fù)荷劑量(loading dose， LD)芬太尼40卩g，背景劑量(back infusion，BI) 0.5mL.h-1，PCA 劑量(Bolus)0.5 mL 鎖定時(shí)間(lock time，LT) 5min。我院許立新等比較采用等

5、效劑量舒芬太尼(0.4 ig .ml-1 )或芬太尼(4 卩 g .ml -1 )配伍0.2 %羅哌卡因硬膜外 PCA( PCEA，結(jié)果顯示 采用 LCP模式(LD5ml, BI 2mL.h-1 , Bolus 2 mL, LT 10min)行PCEA兩組都能提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛， 舒芬太尼與芬太尼的用量比為而 1: 9。Capogna 等研究顯示舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼 的5.9倍，提示舒芬太尼PCEA鎮(zhèn)痛效應(yīng)比芬太 尼強(qiáng)。Menigaux 等比較 5 g .ml-1 舒芬太尼 PCEA和 PCIA (設(shè)置相同 Bolus 1mL, LT 5min ) 的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果一致，PC

6、EA組比PCIA組舒芬太尼用量約多 50%( 238 50 g vs 160 32)，且 PCEA組血漿舒芬太尼濃度亦顯著高于PCIA組。分析認(rèn)為硬膜外 應(yīng)用舒芬太尼很大部分與硬膜外腔脂肪組織結(jié) 合，鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要通過(guò)舒芬太尼的系統(tǒng)吸收，然后再循環(huán)達(dá)到CNS激動(dòng)阿片受體起作用。椎管內(nèi)PCA的優(yōu)勢(shì)在于可以與局部麻醉藥配伍， 從而減少舒芬太尼應(yīng)用濃度和用量。蛛網(wǎng)膜下腔 單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼的ED50為2.3卩g,單獨(dú)應(yīng)用 布比卡因的ED50為24mg若將二者聯(lián)合應(yīng)用， 則ED50分別減至原來(lái)的33%和10%。Palm研究表明硬膜外復(fù)合0.75卩g .ml -1舒芬太尼使 硬膜外羅哌卡因最低有效鎮(zhèn)痛濃度(

7、MLAC)下降約31% Polley研究表明復(fù)合舒芬太尼能劑量 依賴(lài)性降低硬膜外布比卡因MLAC矯形外科手術(shù)后，Vercauteren研究顯示聯(lián)合舒芬太尼布比 卡因病人蛛網(wǎng)膜下腔自控鎮(zhèn)痛的效果，比單獨(dú)應(yīng) 用舒芬太尼或布比卡因各自用藥量減少約60%而且起效更快。在512歲小兒矯形外科手術(shù)后 硬膜外布比卡因配伍舒芬太尼或芬太尼PC(LCP模式)鎮(zhèn)痛期間，Lejus等研究表明雖然舒芬太 尼 (0.0270.074ng.ml-1) 和 芬太尼(0.1170.247ng.ml-1 )血漿濃度較低，但均取 得優(yōu)異鎮(zhèn)痛效果；給予負(fù)荷劑量后，舒芬太尼和 芬太尼分別在20min和30min達(dá)到峰濃度，48h 內(nèi)

8、未見(jiàn)藥物濃度蓄積。在配伍局麻藥椎管內(nèi)PCA寸，合適的濃度配比能 夠在鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)之間取得了良好的平 衡。Brodner等研究了配伍0.2%羅哌卡因用于 術(shù)后PCEA勺舒芬太尼最適宜濃度，其將 120例 病人分別隨機(jī)分為4組，分別接受0.2%羅哌卡 因(R), 0.2%羅哌卡因+0.5卩g .ml -1舒芬太尼(R+ S0.5), 0.2% 羅哌卡因 +0.75 卩 g .ml -1 舒 芬太尼(R+S0.75),0.2%羅哌卡因+1.0a g .ml -1舒芬太尼(R+S1)等不同配伍 PCEA (Bolus 2mL, LT 20min )，結(jié)果顯示4組鎮(zhèn)痛藥物用量(5.45.9 mL.

9、h-1)無(wú)顯著性差異，配 伍舒芬太尼能提高羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果，R+S0.75組舒芬太尼鎮(zhèn)痛已達(dá)峰效果，進(jìn)一步提高舒芬太 尼濃度(R+S1)，鎮(zhèn)痛效果沒(méi)有明顯改善；瘙癢發(fā) 生率隨舒芬太尼濃度提高而增加；其總結(jié)認(rèn)為0.2%羅哌卡因+ 0. 75a g .ml-1舒芬太尼PCEA為最佳選擇。Poopalalingam研究發(fā)現(xiàn)胸科手術(shù) 和上腹部手術(shù)后采用1 a g .ml -1舒芬太尼(S組)與1 a g .ml -1舒芬太尼+ 0.125% 布比卡 因(SB 組)PCEA(設(shè)置 Bolus 0.05 ml.kg-1 ， LT 10 min，無(wú)背景量，最大限量0.2 ml.kg-1.h-1)相比，S組舒

10、芬太尼用量比SB組 略高(但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義)，但兩組患者疼痛評(píng)分 和不良反應(yīng)相似，這可能與其研究中所選用舒芬 太尼濃度偏大(1 a g.ml -1 )有關(guān)。舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 舒芬太尼CSHT較短，理論上靜注舒芬太尼分娩 鎮(zhèn)痛有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于胎盤(pán)組織（蛋白）能 夠攝取并結(jié)合大量舒芬太尼，可能會(huì)對(duì)胎兒造成 嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此基本沒(méi)有舒芬太尼 PCIA用 于分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道。舒芬太尼 PCEA用于分娩鎮(zhèn) 痛報(bào)道較多。Le Guen和Rolfseng分別比較研究了舒芬太尼 或芬太尼配伍布比卡因PCEA分娩鎮(zhèn)痛的效果， 結(jié)果兩種藥物配伍PCEA均可取得良好的鎮(zhèn)痛效 果，舒芬太尼與芬太尼的用量比

11、為1: 3.5，舒芬太尼組瘙癢和運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率顯著低于芬太 尼組；惡心嘔吐以及停藥后頭暈發(fā)生率略高，但 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；上述研究提示舒芬太尼是分娩鎮(zhèn) 痛的有效藥物。Fischer比較0.5卩g .ml -1舒芬太尼配伍0.1% 羅哌卡因或0.1%布比卡因PCE/用于分娩鎮(zhèn)痛， 其PCA設(shè)置為Bolus 5ml, LT 10min,無(wú)背景量,以及副反應(yīng)均無(wú)顯著性差異；配伍羅哌卡因運(yùn)動(dòng) 阻滯程度輕，但產(chǎn)婦總滿(mǎn)意度不及配伍布比卡因組。Hofmann-Kiefer 比較 0.75 g.ml -1 舒芬 太尼配伍 0. 2%羅哌卡因或 0.125%布比卡因 PCEA分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼配伍羅哌卡 因

12、組鎮(zhèn)痛藥物用量大，且器械助產(chǎn)率高。我院研 究了 80例初產(chǎn)婦，在宮口開(kāi)到3cm后蛛網(wǎng)膜下 腔注射5卩g舒芬太尼后接PCA電子泵，采用0.1% 羅哌卡因0.4卩g .ml-1舒芬太尼行PCEA,設(shè)置 為 bolus 3ml，BI 5ml.h-1，LT 10min ;結(jié)果顯示產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果好，胎心率沒(méi)有明顯改變，瘙癢、 惡心嘔吐等并發(fā)癥較少。Bernard 在PCEA分娩鎮(zhèn)痛中研究了 0.625 a g .ml-1舒芬太尼配伍0.125%布比卡因的鎮(zhèn)痛 效應(yīng)，其PCA量/鎖定時(shí)間設(shè)置分別為4mL/8min 及12mL/25min （每小時(shí)限量相同），結(jié)果顯示 4mL/8min組和12mL/25mi

13、n組在宮頸擴(kuò)張到 6cm時(shí)平均VAS評(píng)分兩組分別為3和1，分娩時(shí) VAS評(píng)分則為 2 和 1; 12mL/25min 組比 4mL/8min 組患者總體滿(mǎn)意度更高（70% vs 38%）;實(shí)際進(jìn) 藥次數(shù)與總按壓次數(shù)（D1/D2）比值、補(bǔ)救用藥 量及不良反應(yīng)發(fā)生率（包括新生兒 Apgar評(píng)分） 兩組相似，研究結(jié)果提示增加PCAft并延長(zhǎng)鎖定 時(shí)間的方案值得推薦。Bernard等進(jìn)一步利用此 PCEA莫式（PCA量/鎖定時(shí)間12mL/25mi n）比較研 究了 5種不同濃度舒芬太尼（0, 0.078，0.156 ,0.312 和 0.468 （1 g .ml -1 ）配伍 0.125%布比卡 因的

14、分娩鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示宮頸完全擴(kuò)張后舒 芬太尼濃度必須達(dá)到0.156 i g .ml -1才達(dá)到良 好的鎮(zhèn)痛效果；進(jìn)一步提高舒芬太尼濃度，鎮(zhèn)痛 效果差異不大，而瘙癢發(fā)生率增加。無(wú)疑Bernard 的研究對(duì)我們?cè)诜置滏?zhèn)痛中舒芬太尼濃度合理 選擇和PCEA合理設(shè)置有一定的指導(dǎo)作用。2.瑞芬太尼臨床應(yīng)用瑞芬太尼于1990年合成，1996年被美國(guó)FDA比 準(zhǔn)用于臨床。它是一種超短效親脂性芬太尼衍生 物，其穩(wěn)態(tài)分布容積0.39L.kg-1，清除率41.2ml.kg-1.min-1，終末半衰期 9.5min，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積作用。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用呈劑量依 賴(lài)性，但有封頂效應(yīng)，瑞芬太尼血漿濃度 58i g.

15、L-1時(shí)作用達(dá)到頂峰。由于瑞芬太尼制 劑含有甘氨酸（一種抑制性神經(jīng)介質(zhì)），故不能 用于硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼在臨床麻醉中的應(yīng)用臨床應(yīng)用范圍：用于氣管內(nèi)插管以減輕插管引起 副反應(yīng)；顱腦手術(shù)；門(mén)診手術(shù)；局部/區(qū)域阻滯麻 醉輔助藥；嬰幼兒手術(shù)；剖腹及其它手術(shù)用法: 瑞芬太尼(REM僅供靜脈用：推注，泵輸注， TCL.用量： 全麻誘導(dǎo)： 0.51.0 卩 g/kg/min ；(2) 維 持 ： 0.052.0 卩 g/kg/min；老年人手術(shù)麻醉：REM用量有隨年齡增加而減少 的趨勢(shì)，首量為青壯年人的50%;REM與地氟醚聯(lián) 合使用，對(duì)循環(huán)抑制輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；在硬膜外麻醉開(kāi)始后輔助1卩

16、g/kg/min，靜脈輸注至 手術(shù)結(jié)束.門(mén)診小手術(shù)麻醉:REM起效快、作用時(shí)間短、術(shù) 后蘇醒快，故適合門(mén)診手術(shù)麻醉；REM1.0y g/kg 靜脈注射后以0.5卩g/kg/min 輸注；方案 一. REM1.Q1 g/kg 靜脈注射后以 0.5 卩 g/kg/min 輸注丙泊酚7.28.4mg/kg/h;麻醉滿(mǎn)意，自主通 氣量好，REM曾至0.125卩g/kg/min呼吸抑制率 高。方案二.REMI.Qi g/kg 靜脈注射后以0.5卩g/kg/min 輸注咪唑安定2mg;麻醉效果良 好。方案三.REM1Q g/kg 靜脈注射后以0.5卩g/kg/min輸注，異氟醚吸入；麻醉效果滿(mǎn)、/ :意、

17、。用于神經(jīng)阻滯或區(qū)域阻滯輔助藥：REM給藥范圍： 0.050.123 卩 g/kg/min,0.1 卩 g/kg/min 最 合 適,若與咪唑安定合用 REM減為 0.065 卩 g/ kg/min。禁忌癥：禁用于對(duì)芬太尼類(lèi)藥過(guò)敏的病人；不用于硬膜外或鞘內(nèi)途徑給藥（REM含甘氨酸）；不 宜單獨(dú)使用支氣管 哮喘病人；重癥肌無(wú)力及易呼 吸抑制的病人.臨床使用注意：需用規(guī)定液體稀釋?zhuān)∟acl、5%葡 萄糖）；最有效的應(yīng)用為連續(xù)輸注；非氣管插管病 人，單次推注3060S,以免發(fā)生呼吸抑制，肌 強(qiáng)直;輸注至手術(shù)結(jié)束前1015min;不宜用于硬 膜外及鞘內(nèi)；停止REM給藥前應(yīng)進(jìn)行替代性鎮(zhèn)痛;不同一輸液管輸

18、血和輸注REM（2）瑞芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用經(jīng)檢索，目前尚未見(jiàn)瑞芬太尼用于術(shù)后 PCA的文 獻(xiàn)報(bào)道。（3）瑞芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用瑞芬太尼能通過(guò)胎盤(pán)屏障，但在新生兒體內(nèi)被迅 速代謝，不至于于新生兒造成呼吸抑制， 適用于 不能用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。Thurlow和Jones 曾分別報(bào)道了瑞芬太尼 PCA用于凝血功能障礙 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的成功案例，前者的PCA設(shè)置為Bolus 20g （超過(guò) 20 s 輸注），LT 3 min（無(wú)背景劑量）；后者PCA設(shè)置為Bolus 0.5g.kg-1 ， LT 2-3 min。由于瑞芬太尼 起效快，可以指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮出現(xiàn)前30s前按壓 PCA鍵，達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛，且減少瑞芬太尼用量； 由于瑞芬太尼峰效出現(xiàn)時(shí)正處于宮縮期，產(chǎn)婦應(yīng) 激程度較高，因此呼吸抑制的發(fā)生也可能減少。Thurlow等比較了瑞芬太尼PCIA和哌替啶傳統(tǒng)肌注