CRT病例篩選及反應性評估課件

1、CRT病例篩選及反應性評估 李樹巖吉林大學第一醫(yī)院心內(nèi)科CRT病例篩選及反應性評估 李樹巖2019ESC CRT適應癥2019ESC CRT適應癥滿足CRT植入病人需要篩選嗎？WHY?適合植入CRT-P/CRT-D病人中20%-30%對治療無反應QRS波寬度反應的是室間而非室內(nèi)不同步心臟收縮不同步表現(xiàn)在房室間收縮不同步、左右室收縮不同步、以及室內(nèi)運動不同步（LV dyssynchrony）LV dyssynchrony是預測CRT療效的最佳因子Suffoletto MS. Circulation 2019;113:960-968滿足CRT植入病人需要篩選嗎？WHY?適合植入CRT-P/CQRS

2、波寬度是提示不同步指標？結(jié)論：QRS波寬度增加提示預后不良，收縮期心衰患者左束支阻滯不在等同于存在左室機械同步不良。超聲心動圖，尤其組織多普勒可以顯示左室機械性不同步。JACC. 2019;46:2183-2192QRS波寬度是提示不同步指標？結(jié)論：QRS波寬度增加提示預后LV不同步是預測CRT反應性較好指標JACC. 2019;46:2183-2192LV不同步是預測CRT反應性較好指標JACC. 2019;4LV不同步是預測CRT反應性較好指標ROC曲線分析顯示左室不同步指標65ms時CRT有反應的特異性和敏感性在80%。CRT有反應指NYHA心功能改善1級，6分鐘步行距離增加25%JAC

3、C. 2019;46:2183-2192LV不同步是預測CRT反應性較好指標ROC曲線分析顯示左室不LV Dyssynchrony 評價方法超聲心動圖技術(shù)M型超聲、TDI、STI、RT-3ED核素心肌灌注顯像：GMPS心臟核磁共振成像：MRILV Dyssynchrony 評價方法超聲心動圖技術(shù)M型超聲心動圖技術(shù)M型超聲：間隔-左室后壁收縮延遲時間130ms組織多普勒（tissue doppler imaging TDI）：TS-TD 33ms斑點追蹤顯像（speckle tracking imaging）實時三維超聲心電圖（real-time three-dimensional echoca

4、rdiography, RT-3ED ）超聲心動圖技術(shù)M型超聲：間隔-左室后壁收縮延遲時間130m超聲心動圖技術(shù)-STI二維斑點追蹤顯像(STI)技術(shù)是基于二維高幀頻灰階超聲圖像，實時跟蹤心肌內(nèi)回聲斑點的空間運動，能夠定量心肌在縱向（longitudinal）、徑向（radial）和圓周（circumferial）方向上的二維應變（strain），且不受角度依賴，是一項評價左室收縮同步性的新技術(shù)STI參數(shù)：Trs12-SD（12節(jié)段徑向應變達峰時間標準差）、Tcs12-SD、Tls16-SD超聲心動圖技術(shù)-STI二維斑點追蹤顯像(STI)技術(shù)是基于二STI原理自動跟蹤心肌組織聲學斑點，自動計算

5、兩點間運動軌跡，定量心肌在不同方向縱向、徑向、圓周方向二維應變（strain）Circulation 2019; 113:960-968STI原理自動跟蹤心肌組織聲學斑點，自動計算兩點間運動軌跡，二維STI圖示：二維心臟短軸切面6個節(jié)段徑向二維應變曲線，在一個心動周期中，6個節(jié)段運動軌跡幾乎一致，顯示這是一例沒有左室不同步的病例。Circulation 2019; 113:960-968二維STI圖示：二維心臟Circulation 2019; 二維STICirculation 2019; 113:960-968二維STICirculation 2019; 113:960以兩種方法TDI和ST

6、I得出的速度達峰時間有較好的相關(guān)性Circulation 2019; 113:960-968以兩種方法TDI和STI得出的速度達峰時間有較好的相關(guān)性Ci三維斑點追蹤技術(shù)（1）三維斑點追蹤技術(shù)（3-Dimentional Speckle Tracking Imaging, 3D-STI）：在超聲圖像中，當人體組織中細微結(jié)構(gòu)的尺寸與入射超聲波波長相近或小于波長時，超聲束將發(fā)生散射，相位不同的散射回波相互干涉產(chǎn)生斑點信號 。斑點的運動能夠直接反映組織的微小移動（displacement），故對斑點的實時跟蹤能評估組織的運動變化。斑點跟蹤是先確定參照圖像中的斑點方塊，采用方塊匹配運算法則（block-

7、matching algorithms）找出每一靶圖像中與原參考斑點像數(shù)最匹配的方塊，確定其位置，計算方塊中心點與原參考斑點之間的時間和運動向量（位移、形變、旋轉(zhuǎn)等指標），可得到向量速度圖。 三維斑點追蹤技術(shù)（1）三維斑點追蹤技術(shù)（3-Dimentio三維斑點追蹤技術(shù)（2）超聲斑點跟蹤顯像技術(shù)的幀頻高，具有很好的時間分辨力，理論上可獲得各節(jié)段室壁內(nèi)心肌的機械收縮先后順序，由此可揭示電興奮傳導異常導致心肌機械興奮的傳導異常的機理及其對心功能的影響。對指導臨床在安置起搏器時選擇最佳的起搏位點，并在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后即時評價心臟室壁心肌的電機械興奮順序和心肌力學變化具有重要的潛在價值。有可能依據(jù)其檢測

8、的結(jié)果制定針對不同心臟電和機械興奮過程異常狀態(tài)的最佳治療方案。 三維斑點追蹤技術(shù)（2）超聲斑點跟蹤顯像技術(shù)的幀頻高，具有很好三維斑點追蹤技術(shù)特點（3）精確：以計算機模擬模型和MRI作對比研究，證明3D-STI能夠準確標測心肌組織運動，與傳統(tǒng)的二維斑點跟蹤成像相比更精確反映心肌組織三維空間運動特征臨床應用：與組織多普勒相比，STI是一種從心肌纖維形變角度評價心肌運動的方法，在二維灰階動態(tài)圖象中，分析聲學斑點的運動軌跡，應用斑點追蹤技術(shù)跟蹤心肌運動，計算其速度和應變，不受心臟整體運動和角度影響，而后者心肌應變顯像有角度依賴性三維斑點追蹤技術(shù)特點（3）精確：以計算機模擬模型和MRI作對CASE1：正

9、常心臟LV-STICASE1：正常心臟LV-STICRT術(shù)前CRT術(shù)后CRT術(shù)前CRT術(shù)后超聲心動圖技術(shù)-RT-3DE實時三維超聲心動圖(RT-3DE)采用半自動邊緣檢測技術(shù)可獲得左室容積一時間曲線，參數(shù)包括左室收縮不同步參數(shù)為16節(jié)段達最小容積時間（time to minimum systolic volume, Tmsv）及其標準差（Tmsv-SD）以Tmsv-SD占心動周期的百分比計算收縮不同步指數(shù)（systolic dyssynchrony index, SDI）超聲心動圖技術(shù)-RT-3DE實時三維超聲心動圖(RT-3DE超聲心動圖技術(shù)-RT-3DE該項技術(shù)檢測心肌運動不受心肌運動方向

10、和運動方式影響，顯示同一個心動周期中左心室整體17節(jié)段容積變化曲線，評價左室局部功能和各節(jié)段相互間協(xié)調(diào)性RT-3DE容積扇角為60度，心臟擴大不能完全顯示腔室邊緣，且受心律、呼吸、體位影響圖象后處理超聲心動圖技術(shù)-RT-3DE該項技術(shù)檢測心肌運動不受心肌運動實時三維心尖四腔及兩腔心內(nèi)膜緣勾畫實時三維心尖四腔及兩腔心內(nèi)膜緣勾畫A: RT-3DE處理后polar map, Early segments are coded in blue, Late segments are codedIn red/yellowB: In same patient,Histogram distributionGen

11、erated by phase analysisJ Am Soc Echocardiogr 2019;21(7)A: RT-3DE處理后polar map, B: In s門控心肌灌注單電子發(fā)射計算機斷層掃描（GMPS）在一個心動周期中，單位體積的心肌放射性計數(shù)的周期性變化與室壁收縮、舒張有相關(guān)性，以放射性計數(shù)為基礎(chǔ)，軟件分析獲得室壁增厚率隨時間變化曲線，經(jīng)傅里葉轉(zhuǎn)換得到兩個參數(shù)，振幅（amplitude）和相位（phase angle）。振幅代表心室壁運動強弱，相位代表心肌開始收縮時間，以相位為橫坐標（0-360），室壁增厚率為縱坐標，得到寬度柱狀圖（histogram bandwidth）

12、與TDI比較，GMPS可以提供心臟整體同步性參數(shù)，得到簡潔明了圖象門控心肌灌注單電子發(fā)射計算機斷層掃描（GMPS）在一個心動周GMPS-phase analysis心室無不同步顯像為均質(zhì)相分布（左）和高振幅窄的柱狀圖J Nucl Med 2009; 50:718-725GMPS-phase analysis心室無不同步顯像為均質(zhì)GMPS-phase analysis有左室不同步，顯像左圖異質(zhì)性分布，右圖為寬的柱狀圖分布J Nucl Med 2009; 50:718-725GMPS-phase analysis有左室不同步，顯像左圖Correlation between LV dyssynchr

13、ony on TDI and bandwidth or phase SD兩種方法檢測心室不同步有較好的相關(guān)性J Nucl Med 2009; 50:718-725Correlation between LV dyssync心臟核磁共振顯像Cardiac Magnetic Resonance核磁共振顯像可以通過脫機重建技術(shù)得到左室四維容積數(shù)據(jù)，然后應用半自動邊緣檢測技術(shù)描繪收縮末和舒張末心內(nèi)膜邊緣，得到容積一時間曲線，從而定量心臟收縮不同步指數(shù)（SDI）左室心肌瘢痕組織負荷及部位均與CRT反應性相關(guān)，磁共振可以提供scar部位，指導左室電極放置缺點：不能用于術(shù)后隨訪心臟核磁共振顯像Cardiac

14、 Magnetic ResoScar與CRT反應性相關(guān)Scar與CRT反應性相關(guān)短軸切面將左室與基底、中間及心尖三個節(jié)段，共為16節(jié)段，QMass軟件勾畫心內(nèi)膜、心外膜，計算時間-容積曲線；同時得到QRS起始至室壁增厚最大時間。左室失同步指標包括1.收縮期徑向室壁增厚幅度，2.左室16節(jié)段時間標準差（SDt-16）。European Heart J. 2009; 30:2360-2367SDt-16=98msSDt-16=40ms短軸切面將左室與基底、中間及心尖三個節(jié)段，共為16節(jié)段，QMScar tissue analysis by MRIMRI造影劑增強顯示左室前壁、間隔、心尖透壁性瘢痕組織European Heart J. 2009