2022年醫(yī)學(xué)專題-headache-頭痛

1、頭痛(tutng)秦震復(fù)旦大學(xué)(f dn d xu) 醫(yī)學(xué)院 華山醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)研究所第一頁，共四十頁。概述(i sh)男性(nnxng)終身患病率93 %， 女性99 %原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛痛敏感結(jié)構(gòu)和觸發(fā)因素頭痛 機(jī)制不明血管性頭痛或/和緊張型頭痛第二頁，共四十頁。偏頭痛 -病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)理患病率 1.4 %, 5 %, 6-15 %, 18-26%約 50 % 病人(bngrn)有家族史女性發(fā)病率為高激發(fā)因素: 環(huán)境、精神、飲食或藥物第三頁，共四十頁。偏頭痛 -病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)理(續(xù))血管源、神經(jīng)源、血管-神經(jīng)源鎂缺乏：線粒體、NMDA受體5-HT: 血小板、中縫核

2、 神經(jīng)源性炎癥(ynzhng)、三叉尾核腦干大腦炎感覺枝痛第四頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (1)前驅(qū)期、先兆期、疼痛期、恢復(fù)期不伴先兆的偏頭痛（普通型）：青春期起病單側(cè)，中、重度，搏動(dòng)性頭痛，體力活動(dòng)時(shí)加劇嘔心/嘔吐，畏光、畏聲一次持續(xù)(chx)1-4小時(shí)以上，嘔吐或睡眠后緩解發(fā)作間隙期完全正常。 第五頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (2)伴 (典型) 先兆的偏頭痛（經(jīng)典型）：先兆期：閃光(shn gung)暗點(diǎn)等、感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常，10-20分鐘逐漸達(dá)高峰，持續(xù) 5-60 分鐘后恢復(fù)正常頭痛期：頭痛常在先兆消退后的一小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)在先兆前或與先兆同時(shí)出現(xiàn)第六頁，共四十頁。偏頭痛-臨床

3、表現(xiàn) (3)伴有延長(zhǎng)先兆的偏頭痛（復(fù)雜型偏頭痛）： 癥狀同經(jīng)典型偏頭痛(tutng), 但先兆在頭痛(tutng)發(fā)作 過程中仍持續(xù)存在， 持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)而不到1周神經(jīng)影像學(xué)檢查無顱內(nèi)病損第七頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (4)基底型偏頭痛： 有明確起源于腦干或雙側(cè)枕葉的先兆(xinzho)癥狀，多在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)消失，繼而出現(xiàn)雙側(cè)枕區(qū)頭痛間歇期一切正常兒童可在頭痛后才出現(xiàn)后腦癥狀第八頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (5)（家族性）偏癱(pintn)型偏頭痛多見于兒童有的呈常染色體顯性遺傳， 1q 31持續(xù)幾個(gè)小時(shí)至幾天 的偏癱好轉(zhuǎn)后一小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛發(fā)作偶爾偏癱延續(xù)至頭痛后第九頁，共四

4、十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (6)愛麗絲漫游(mnyu)奇境綜合征見于兒童視物變小、視物變大、視物變遠(yuǎn)/近、 視物變形空間扭轉(zhuǎn)自身變形第十頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (7)不伴頭痛(tutng)的偏頭痛(tutng)先兆（偏頭痛(tutng)等位發(fā)作）：典型偏頭痛病人隨年齡增長(zhǎng)，頭痛可顯著減輕或消失，但仍有發(fā)作性先兆癥狀僅表現(xiàn)先兆癥狀而無頭痛者極少40歲后首次發(fā)病者需除外 TIA第十一頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (8)眼肌麻痹型偏頭痛：通常始自兒童期一次頭痛發(fā)作消失后出現(xiàn)同側(cè)的上瞼下垂和眼肌麻痹，可伴瞳孔(tngkng)擴(kuò)大神經(jīng)癥狀持續(xù)數(shù)日至兩月多次發(fā)作后可能不完全恢復(fù)第十二頁，共四十頁。

5、偏頭痛-臨床表現(xiàn) (9)兒童期良性發(fā)作性眩暈短暫(dunzn)發(fā)作可伴眼震、劇烈嘔吐過后常入睡，醒轉(zhuǎn)后正常常有偏頭痛家族史部分兒童成年后轉(zhuǎn)為偏頭痛第十三頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (10)偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：頭痛(tutng)持續(xù)時(shí)間在72小時(shí)以上（其間可能有短于4小時(shí)緩解期）的發(fā)作第十四頁，共四十頁。偏頭痛-臨床表現(xiàn) (11) 轉(zhuǎn)換型偏頭痛：偏頭痛發(fā)作多年后合并緊張型頭痛在緊張型頭痛的基礎(chǔ)(jch)上有偏頭痛樣的發(fā)作常以單側(cè)為重和有觸發(fā)痛的因素第十五頁，共四十頁。偏頭痛-診斷(zhndun)普通型（經(jīng)典型）偏頭痛有 5 (2) 次發(fā)作, 除外引起頭痛的其他疾病頭痛的單側(cè)性，惡心/嘔吐，夜間痛

6、醒等可與緊張型頭痛鑒別陽性家史，對(duì)麥角類/普坦類的有效(yuxio)神經(jīng)缺損癥狀嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)者須除外顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性病損頑固的慢性偏頭痛須除外特發(fā)性顱內(nèi)高壓第十六頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (1)生活習(xí)慣、避孕藥和藥物性頭痛預(yù)防性藥物治療：1. 腎上腺素能受體阻斷劑高血壓、焦慮癥美托洛爾、噻嗎洛爾、普納洛爾憂郁(yuy)、失眠、禿發(fā)、陽痿糖尿病、哮喘、憂郁、心緩、孕婦第十七頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (2)2. 抗癲癇藥丙戊酸鹽、加巴噴丁、托吡脂禿發(fā)肝病3. 抗憂郁藥抑郁癥、緊張型頭痛(tutng)阿米替林嗜睡、陽痿癲癇第十八頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yf

7、ng)和治療 (3)維拉帕米 先兆復(fù)雜或頻繁的病人心動(dòng)過緩、癲癇禁用賽庚定抗組胺(z n)、抗5-HT、鈣阻斷瘦小，過敏體質(zhì)兒童第十九頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (4)維生素B2（圍）月經(jīng)期偏頭痛非固醇類消炎鎮(zhèn)藥溴隱亭鎂鹽第二十頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (5)急性發(fā)作治療：解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾類消炎藥抗偏頭痛藥： 5-HT受體激動(dòng)劑， 5-HT1B介導(dǎo)腦膜、腦血管收縮， 5-HT1D介導(dǎo)抑制(yzh)血管周圍三叉?zhèn)魅肽┥裔尫臩P、神經(jīng)肽A、CGRP， 5-HT1B /5-HT1D降低TNC神經(jīng)原的 興奮性第二十一頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (

8、6)麥角類 5-HT1A、1B 、1D受體激動(dòng)劑麥角胺咖啡因周圍血管痙攣(jn lun)（NA、 5-HT2,), 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（D2)高血壓、冠心、腦/周圍血管?。?5-HT1B ）、肝/腎病、孕婦偏癱型、眼肌麻痹型、基底型第二十二頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (7)普坦類 5-HT1B 、1D、1F受體激動(dòng)劑舒馬普坦 4小時(shí) 70-75 %，24小時(shí) 35-40 %。生物利用度、IBB/BBB、L1/2普坦感覺(gnju)、暈、面紅、血壓短暫升高、“胸關(guān)聯(lián)癥狀”心臟病佐明格 4小時(shí) 1 %，24小時(shí) 31 %。BBB止吐藥第二十三頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfn

9、g)和治療 (8)嚴(yán)重(ynzhng)偏頭痛雙氫麥角胺和甲氧氯普胺 靜注氯丙嗪 5 mg i v gtt q 10 min酮咯胺 ( ketolorac ) 30-60 mg i m 兒童、肝/腎/心功能不全、高血壓硫酸鎂 1 g i v gtt 心/腎功能不全第二十四頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (9)持續(xù)(chx)狀態(tài)氯丙嗪 25 mg -50 p o 或 i v gttACTH 50 u i v gtt潑尼松龍 20 mg q 6 h第二十五頁，共四十頁。偏頭痛-預(yù)防(yfng)和治療 (10) 抗偏頭痛藥的評(píng)價(jià)1. 有效率服藥后1、2、4小時(shí)內(nèi)2. 復(fù)發(fā)率 24-48小

10、時(shí)內(nèi)3. 持續(xù)緩減率 2小時(shí)內(nèi)緩減后24小時(shí)無 復(fù)發(fā)或不需第2劑或其他(qt)治療4. 治療收益（TG）藥物組有效率減安慰組5. 須治病人數(shù) TG的倒數(shù)第二十六頁，共四十頁。叢集(cngj)性頭痛 （1）突然起病的急性(jxng)單側(cè)劇烈頭痛，定時(shí)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周，數(shù)月至數(shù)年后再發(fā)。病因和發(fā)病機(jī)理 交叉上核可能與偏頭痛相關(guān)第二十七頁，共四十頁。叢集(cngj)性頭痛 （2）臨床表現(xiàn)男性多于女性。成年(chngnin)后起病。發(fā)病率僅為偏頭痛的2 %。急起一側(cè)眼、顳區(qū)痛。伴同側(cè)結(jié)膜充血、溢淚、鼻塞、流涕、面汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂常夜間突然痛醒，坐立不安15分到3小時(shí)恢復(fù)正常。隔日或每日第二十八頁，

11、共四十頁。叢集(cngj)性頭痛 （3）診斷除外器質(zhì)性疾病后與其他(qt)短時(shí)原發(fā)性頭痛區(qū)別治療預(yù)防麥角胺、雙氫麥角胺，皮質(zhì)類固醇，維拉帕米急性發(fā)作雙氫麥角胺 i m, 純氧吸入，4-6 % lidocaine,舒馬普坦、佐明格第二十九頁，共四十頁。其他(qt)短暫性原發(fā)頭痛 （1）陣發(fā)性半頭痛成年起病(q bn)，女性多見，通常一天多于5次。伴自律癥狀。吲哚美辛反應(yīng)好，但刺激胃伴結(jié)膜充血、流淚的短時(shí)單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛（SUNCT） 男性多見。一分不到。一小時(shí)可5-6次。都無效。特發(fā)性刀戳樣頭痛 1秒不到。不伴自律癥狀。吲哚美辛治療好第三十頁，共四十頁。其他(qt)短暫性原發(fā)頭痛 （2）睡時(shí)頭痛

12、 老年，女性多見。入睡后輕至中度頭痛痛醒?？蔀閱蝹?cè)/博動(dòng)性，15-30分。良性咳嗽頭痛男多于女。用力頭痛（exertional headache)。后顱凹占位、腦動(dòng)脈瘤、顱脊畸形(jxng)、腦脊液受阻等第三十一頁，共四十頁。緊張(jnzhng)型頭痛 （1） 發(fā)作性緊張型頭痛患病率為 38-74 %，慢性緊張型頭痛患病率 2-3 %病因心理社會(huì)應(yīng)激、非生理性應(yīng)力、局部刺激、藥物過用臨床表現(xiàn)女性稍多見。成年后起病。發(fā)作性緊張型頭痛每月發(fā)作2-12天，每次30分至三天。輕至中度的兩側(cè)(lin c)性或全頭痛。非博動(dòng)性，具壓迫感或緊縮感。無嘔吐、不會(huì)又畏光又畏聲 第三十二頁，共四十頁。緊張(jnz

13、hng)型頭痛 （2）診斷：長(zhǎng)期輕中度頭痛，體征無，麥角胺類、普坦類無效。顱周肌而非頭皮動(dòng)脈按痛。頭痛藥的頭痛治療：首先尋找原因。消除可能的觸發(fā)因素?？箲n郁(yuy)或焦慮藥的短程應(yīng)用可能有效。帶偏頭痛性質(zhì)的頭痛可試用抗偏頭痛藥。合并特發(fā)性顱內(nèi)高壓可加用乙酰唑胺或呋塞米第三十三頁，共四十頁。頭痛(tutng)的診斷要點(diǎn) (1)受三叉、面、舌咽、迷走神經(jīng)和頸髓2-3節(jié)段神經(jīng)支配(zhpi)范圍內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的病損都可產(chǎn)生頭痛。慢性頭痛病人也可發(fā)生嚴(yán)重疾病的頭痛第三十四頁，共四十頁。頭痛(tutng)的診斷要點(diǎn) （2）存在幾類頭痛何時(shí)、如何發(fā)生 兒童良性枕葉癲癇，腦脊液通路的腫瘤，慢性(mn xng)

14、腦膜感染，腦膜癌首發(fā)急性頭痛 CO中毒，急性青光眼，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。有確切時(shí)刻的：血管性第三十五頁，共四十頁。頭痛(tutng)的診斷要點(diǎn) （3）應(yīng)注意詢問頭痛的部位：指出(zh ch)痛處。偏頭痛，單側(cè)額顳、兩顳、全頭；叢集性頭痛，單側(cè)、眼或眼周；緊張型頭痛，全頭，額/枕、后項(xiàng)。天幕上額，天幕下頭后部、（前額）。局部的顱骨癌，眶后微小血管畸形。面神經(jīng)耳后。兒童的后枕痛。頸動(dòng)脈分層同側(cè)頸、面、頭。第三十六頁，共四十頁。頭痛(tutng)的診斷要點(diǎn) （4）頻率及周期 偏頭痛不會(huì)1月多于8-10次發(fā)作時(shí)程偏頭痛1-2小時(shí)(xiosh)內(nèi)達(dá)頂峰，叢集性頭痛幾分鐘內(nèi)達(dá)頂峰，陣發(fā)性半頭痛一次僅幾分鐘，特發(fā)性刀戳樣頭痛一次僅幾秒鐘第三十七頁，共四十頁。頭痛(tutng)的診斷要點(diǎn) （5）場(chǎng)合(chng h)和觸發(fā)因素叢集性頭痛常在睡中發(fā)生，睡時(shí)頭痛，老年，短時(shí)，全頭。兒童夜間或清晨頭痛/嘔吐腦瘤。睡眠或醒轉(zhuǎn)為重的近期頭痛高顱壓。丸藥彎腰、用勁頭痛高顱壓、顱脊畸形、后顱凹。直立位觸發(fā)，躺位好轉(zhuǎn)低顱壓。圍產(chǎn)期靜脈（竇）血栓。第三十八頁，共四十頁。頭痛的診斷(zhndun)要點(diǎn) （6）伴隨(bn su)情況發(fā)燒感染。急性（亞急性）青光眼。蝶竇炎。體