骨傷局部解剖課件

1、骨 傷 局 解 剖 學(xué)Osteological regional anatomy解剖教研室 羅友華局部解剖學(xué)(regional anatomy)定義：局部解剖學(xué)是研究人體各局部器官結(jié)構(gòu)的層次排列、毗鄰關(guān)系、血液供應(yīng)、神經(jīng)支配的一門科學(xué)重要性：本門課程是在系解的基礎(chǔ)上，按局部進(jìn)行橫向聯(lián)系，為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。對臨床工作，尤其是針刺穴位的定位，手術(shù)切口的選擇及手術(shù)操作具有非常重要的指導(dǎo)意義，如美容，CT，MRI等亦需要局部解剖知識。笫一章 、 頭部1 .概 述 顱：容納腦及被膜、血管與之 相關(guān)的腦N。面：視器 、前庭蝸器、 口 、鼻等。一、境界與分部：頭頸線：下顎骨下緣、下顎角、乳突尖端、

2、上項(xiàng)線、枕外隆凸顱面線：眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣、乳突。二、表面解剖 體表標(biāo)志：眉弓、頦孔、眶上切跡（孔）、眶下孔； 翼點(diǎn)（太陽穴）：顴弓中點(diǎn)上方二橫指 顴弓：下緣與下頜切跡間中點(diǎn)為咬肌N封閉點(diǎn) 乳突：根部前內(nèi)方有莖乳孔；后部內(nèi)面有乙狀竇溝 枕外隆凸：竇匯、上項(xiàng)線（平橫竇）； 導(dǎo)血管（溝通顱內(nèi)外血管的又一通道） 體表投影：6條標(biāo)志線的確定 上、下水平線、矢狀線、前、中、后垂直線 大腦下緣的體表投影相當(dāng)于上水平線 2.面部 眶區(qū) 鼻區(qū) 口區(qū) 頰區(qū) 面?zhèn)葏^(qū) 腮腺咬肌區(qū) 面?zhèn)壬顓^(qū)面?zhèn)葏^(qū)的境界：鼻唇溝、下頜骨下緣、顴弓、胸鎖乳突肌上緣一、面部淺層結(jié)構(gòu)：（一）皮膚與淺fas 皮膚的特點(diǎn)；皮紋；瞼部皮

3、膚的特點(diǎn)；頰脂體（頰肌表面與咬肌之間）（二）面?。ㄈ┭?、淋巴及N 1、血管：（1）面A：下頜骨下緣與咬肌前緣相交處，可觸及其搏動(dòng) 分支：頦下A、下唇A、上唇A、鼻外側(cè)A，最后改稱內(nèi)眥A。 眼V （2）面V 海綿竇 面深V翼V叢 2、淋巴：非常豐富，常吻合成網(wǎng) 3、N 眼 N 眶上 N （1）三叉N 上頜 N 眶下 N 下頜 N 頦 N （2）面N 顳 支：由腮腺上方穿出達(dá)眼輪匝肌上部和額肌。 顴 支：由腮腺前緣穿出達(dá)眼輪匝肌下部、提上唇肌、顴肌。 頰 支：由腮腺前緣穿出，支配頰肌和口裂周圍諸肌。 下頜緣支：由腮腺下端穿出，支配下唇諸肌和頦肌。 頸 支：由腮腺下端穿出，支配頸闊肌。 （1）面

4、N的第二段，在做腮腺切除術(shù)時(shí)，應(yīng)避免損傷。 （2）下頜后V： 面 V 面總V 頸內(nèi)V 顳淺V 前 支 下頜后V 上頜V 后 支 頸外V 耳后V （3）頸外A： 上頜A 在下頜頸平面分為 顳淺A 面橫A（4）耳顳N：為下頜N的分支 5、腮腺的毗鄰 腮腺床 頸內(nèi)A，V、后4對腦N（) （二）面?zhèn)壬睿ê啠?、翼內(nèi)、外肌2、翼V叢3、上頜A：以翼外肌為標(biāo)志分為三段 下牙槽A 下 頜 段 腦膜中A 翼 肌 段 上牙槽A 翼腭窩段 眶下A 4、下頜N：運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌 發(fā)：頰N、耳顳N、舌N（與面N發(fā)出的鼓索匯合）、下牙槽N 頦N三、面部的間隙： fas間、fas與肌肉間，肌肉與骨膜間，彼此相通 咬 肌

5、 咬 肌 間隙 下頜支 相通；牙源性感染常累及這兩間隙 翼下頜間隙 下牙槽N阻滯 翼內(nèi)肌 舌下間隙：下頜體內(nèi)側(cè) （二）顳區(qū) 骨質(zhì)薄 為開顱術(shù)入顱部位 顳肌，顳fas保護(hù)腦 對應(yīng)腦的功能區(qū)相對不重要 二、顱底內(nèi)面（一）顱前窩（二）顱中窩 1、蝶鞍區(qū)：垂體、垂體窩、海綿竇、頂為硬腦膜形成的鞍膈。 壓迫視交叉 壓迫中腦水管CSF循環(huán)障礙 垂體腫瘤 蝶竇 海綿竇腦N受損癥狀 穿經(jīng)海綿竇的結(jié)構(gòu) 動(dòng)眼N(III)、滑車N(IV)、眼N(V1)、上頜N(V2) 外側(cè)壁 頸內(nèi) A、展N(VI) 竇內(nèi)2、顱中窩外側(cè)部： 通過眶上裂的結(jié)構(gòu)：第III、IV、V1、VI對腦N，眼上V 眶上裂內(nèi)側(cè)端的后方，由前內(nèi)向后外

6、依次有圓孔、卵圓孔、棘孔 分別上頜N、下頜N及腦膜中A通過 顱中窩骨折的表現(xiàn)：Page22 搏動(dòng)性突眼癥狀，AV瘺（三）顱后窩 1、孔、裂及通過的結(jié)構(gòu)： 枕骨大孔前外側(cè)方3對孔：舌下N管內(nèi)口、頸V孔、內(nèi)耳門 2、枕骨大孔疝 3、小腦幕切跡疝第二章、頸部.1概 述概況：前、后、兩側(cè)、頸根部、fas鞘、fas間隙一、境界與分區(qū)（一）境界： 1、與頭部分界： 2、與胸部分界：頸V切跡胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨上緣肩峰C7（二）分區(qū)二、表面解剖（一）體表標(biāo)志 1、舌 骨 C3,4間椎間盤 舌骨大角為尋找舌A的標(biāo)志 2、甲狀軟骨 上緣平C4，為頸總A分叉處，喉結(jié) 3、環(huán)狀軟骨 軟骨弓平對C6橫突，為重要標(biāo)志 2.頸部

7、層次結(jié)構(gòu)一、淺層結(jié)構(gòu)： 皮膚：較薄，移動(dòng)性大，皮紋橫行 淺fas：前外側(cè)部淺fas內(nèi)有頸闊肌。（一）淺V： 頸前V 入頸外V，左、右匯合為頸V弓 頸外V 合成走行注入怒張 與深fas結(jié)合緊密，外傷易致氣體栓塞（二）N： 頸叢皮支：穿刺點(diǎn)分支：枕小N、耳大N、頸橫N、鎖骨上N 面N 頸支：支配頸闊肌二、頸fas及fas間隙：詳細(xì)鏈接（一）頸fas：（二）頸fas間隙：3.頸前區(qū)一、舌骨上區(qū)（一）頦下三角：境界 三角內(nèi)僅有13個(gè)LN（二）下頜下三角：1、境界：二腹肌前、后腹和下頜骨體下緣圍成 2、內(nèi)容： (1)下頜下腺：開口舌下阜 (2)血管、N、LN （面A、舌下N、舌N、下頜下N節(jié)） 舌下N在

8、下頜下腺的內(nèi)下方，與舌A、V伴行入舌 舌 N在下頜下腺深部內(nèi)上方入舌二、舌骨上區(qū)（一）頸A三角 1、境界：二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹、胸鎖乳突肌前緣 2、內(nèi)容：（1）A：1）頸總A：頸A竇、頸A小球 2）頸外A：分支：甲狀腺上A、舌A、面A、枕A、咽升A 3）頸內(nèi)A：無分支 毗鄰： 前： 皮 淺fas 深fas淺層 舌骨下肌群 氣管前fas 后內(nèi)側(cè)：喉、氣管、咽、食管、喉返N 側(cè)： 腫大時(shí)壓迫相應(yīng)結(jié)構(gòu) 后外側(cè)：頸A鞘、交感干 3）甲狀腺的A和喉的N 4）甲狀腺的V（2）甲狀旁腺：為兩對扁圓形小體（3）氣管頸部：第6頸椎下緣頸V切跡 活動(dòng)性較大，仰頭或低頭時(shí)，氣管可上、下移動(dòng)1.5cm 頭轉(zhuǎn)向一

9、側(cè)時(shí)，氣管隨之轉(zhuǎn)向同側(cè)，食管移向?qū)?cè) 氣管切開術(shù)時(shí)，頭必須嚴(yán)格保持正中，盡量后仰 毗鄰：平2-4氣管軟骨前方有甲狀腺峽，峽的下方有甲狀腺V、奇V叢、最下A 前：皮膚淺fas頸深fas淺層胸骨上間隙及 其內(nèi)的弓V、舌骨下肌群氣管前fas 側(cè)：甲狀腺側(cè)葉 后：食管 后外側(cè)：頸交感干、頸A鞘（4）食管頸部： （略） Page44 4 .胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部(略) 舌 下 N 降 支 頸袢上根 1、頸 袢： 頸叢第2、3頸N前支 頸袢下根 2、鎖骨下V：Page46（外傷易致氣體栓塞） 5 .頸外側(cè)區(qū)（略） 6 .頸部淋巴（略）第三章、胸部1 .概 述一、境界與分區(qū)（一）境界 1、與頸部的分界： 2、

10、與腹部的分界： 3、與上肢的分界：三角肌前、后緣 胸部表面的界線與胸腔范圍不一致（二）分區(qū) 胸 前 區(qū)：前正中線和腋前線之間 1、胸壁： 胸外側(cè)區(qū)：腋前、后線之間 胸 背 區(qū)：腋后線和后正中線之間 2、胸腔： 左、中、右三部 二、體表解剖（一）體表標(biāo)志 1、頸V切跡：男 T2；女 T3 計(jì)數(shù)肋的標(biāo)志 2、胸骨角： 平主A弓起始處、氣管杈、左主支氣管與食管交叉處、T4下緣 上、下縱隔分界 3、劍突：劍胸結(jié)合平T9 4、鎖骨、鎖骨下窩、喙突 鎖骨中、外1/3交界處，其深面有腋血管和臂叢通過 5、肋和肋間隙：為胸部和腹上部器官的定位標(biāo)志 肝、脾觸診標(biāo)志 6、肋弓： 胸骨下角 左劍肋角是心包穿刺常用進(jìn)

11、針部位 7、乳頭： 男性乳頭位于鎖骨中線與第4肋間隙相交處 （二）標(biāo)志線（自學(xué)）.2胸壁一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚 （二）淺fas：除胸骨前面較薄外，其余部分較厚。 1、 淺血管：1）A：胸廓內(nèi)A穿支 肋間后的前、后側(cè)穿支 胸肩峰A和胸外側(cè)A 做乳腺癌根治術(shù)時(shí)，注意結(jié)扎胸廓內(nèi)A 2 4 穿支 2、皮N： 1）鎖骨上N 來自頸叢，分布于胸前區(qū)上部皮膚 2）肋間N的外側(cè)皮支和前皮支：節(jié)段性分布（三）乳房： 1、位置：乳房與胸肌fas之間的間隙稱為乳房后間隙 2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：Cooper Lig 乳房切口 3、淋巴回流：注入LN 乳腺癌時(shí)橘皮樣變的解剖基礎(chǔ) 二、深層 結(jié)構(gòu)：（一）深fas 1、淺層：較薄弱

12、，覆蓋于胸大肌和前鋸肌的表面 2、深層：位于胸大肌深面，包繞鎖骨下肌和胸小肌 鎖胸fas及穿過的結(jié)構(gòu)：（二）胸廓外肌層： 淺層：胸大肌，腹直肌，腹外斜肌上部 深層：鎖骨下肌，胸小肌（三）胸廓：1）.功能 2）.肋間隙及肋間肌 3）.肋間血管、N： 第二肋間N外側(cè)皮支的后支粗大 肋間臂N 胸穿部位：肩胛線或腋后線第 7 8 肋間隙中部（四）胸廓內(nèi)血管：胸廓內(nèi)A及分支（肌膈A、腹壁上A）（五）胸內(nèi)fas： 胸膜頂上面者稱：胸膜上膜 膈上面者稱：膈胸膜fas二、裂孔：（一）腔 裂 孔：平T有下腔V和右膈N通過（二）食管裂孔：平T有食管、迷走N、胃左血管的食管支， 來自肝后部的淋巴管（三）主 A 裂孔

13、：平T有主A、胸導(dǎo)管、淋巴管、奇V、半奇V三、血管、淋巴、N（一）血管：心包 A、膈肌 A、膈上 A、下位肋間后 A、膈下 A（二）淋巴：膈上LN、膈下LN（三）N1、膈N：走行 分布2、下67對肋間N3、副膈N：在膈N外側(cè)下行，達(dá)胸腔上部與膈N匯合.4胸膜和胸膜腔 一、胸膜：1、分部： 2、肺Lig：肺根下方臟、壁胸膜相互移行而成 二、胸膜腔： 1、概念：臟、壁胸膜在肺根處相互移行形成潛在性腔隙 2、胸膜隱窩：有肋膈隱窩、肋縱膈隱窩 三、壁胸膜返折線的體表投影： （一）前界： 1、心包穿刺部位：以左劍肋角為安全 2、兩側(cè)胸膜前界在第24胸肋關(guān)節(jié)高度靠攏，上下段彼此分開， 形成上、下兩個(gè)無胸膜

14、區(qū)，上為胸腺區(qū)；下為心包區(qū) （二）下界：鎖骨中線（8肋）；腋中線（10肋）；肩胛線（11肋） 四、胸膜的血管、淋巴、N （一）血管： 1、A：臟胸膜支氣管A、肺A分支 壁胸膜肋間后A、胸廓內(nèi)A、心包膈A分支 2、V：與同名A伴行，注入肺V、上腔V （二）淋巴：臟胸膜支氣管肺LN；壁胸膜胸骨LN、旁肋間LN、腋LN （三）N：臟胸膜 內(nèi)臟N；壁胸膜 N軀體N （三）支氣管肺段 概念：每一肺段支氣管及其所屬的肺組織三、血管、淋巴和N（ 一）血管： 1、肺 A、V 2、支氣管A、V（二）淋巴：注入肺LN或支氣管肺LN（三）N 迷走N 興奮引起支氣管平滑肌收縮，血管擴(kuò)張，腺體分泌 肺叢 交感N 與迷走

15、N作用相反.6縱隔一、概述：（一）境界與位置（二）分區(qū)：（三）側(cè)面觀 1、左側(cè)面觀：以肺根為中心加以描述 食管上三角：左鎖骨下A，脊柱，主A弓圍成 內(nèi)容：內(nèi)有胸導(dǎo)管，食管上份 食管下三角：心包胸主A，膈圍成。 內(nèi)容：內(nèi)有食管下份 2、右側(cè)面觀：以肺根為中心加以描述 二、上縱隔 前層：胸腺，頭臂V，上腔V 中層：主A弓及其分支，膈N，迷走N 后層：氣管，食管，胸導(dǎo)管（一）胸腺： 1、位置及毗鄰： 胸腺腫大時(shí)，可壓迫頭臂V、氣管，出現(xiàn)紫紺，呼吸困難 2、血管、淋巴和N（二）上腔V及其屬支 1、上腔V：組成及走行 前：胸膜、肺 后：氣管、迷走N 毗鄰： 左：主A弓、升主A 右：膈N、心包膈血管（三）

16、主A弓及其分支 1、位置及分支： 左前方：胸膜、肺、膈N、心包膈血管、迷走N 右后方：氣管、食管、左喉返N、胸導(dǎo)管、心深叢 2、 毗鄰： 上方：三大分友及其前面的左頭臂V、胸腺 下方：肺A、A Lig、左喉返N、左主支氣管、心淺叢 3、A Lig： A 導(dǎo)管三角：左膈N、左迷走N、左肺A圍成 內(nèi)容：內(nèi)有左喉返心淺絲 該三角為心臟手術(shù)中尋找導(dǎo)管的標(biāo)志（四）氣管胸部和支氣管： 1、位置： 2、毗鄰（略） 3、血管、淋巴、N（略） 4、氣管杈：內(nèi)有氣管隆嵴 是支氣管鏡檢時(shí)，辨認(rèn)左、右主支氣管的標(biāo)志三、下縱隔：（一）前縱隔（略）（二）中縱隔 1、心包：概念： 位置和毗鄰：心包穿刺部位： 心包腔： a、

17、概念： 橫 竇：位于升主A、肺A、上腔V、左房前壁之間 b、心包竇 斜 竇：位于左、右肺V、下腔V、左房后壁和心包后壁之間 前下竇：位于前壁與下壁返折處 2、心：1）位置和毗鄰 ：心內(nèi)注射部位：胸骨左緣第4肋間隙 2）血管 3）淋巴 4）N：心叢（交感N、副交感N）（三）后縱隔： （略） 1、食管胸部：（略） 2、迷 走 N ：3、胸主A 4、奇V（四）縱隔間隙：與頸部和腹部的間隙相通，故頸部滲血和感染 可向下蔓延至縱隔，縱隔氣腫的氣體可向上擴(kuò)散至頸部 。 第四章、腹 部.1概述 一、境界與分區(qū)：（一）境界：（二）分區(qū)：四分法、九分法 二、表面解剖：（一）體表標(biāo)志： 1、骨 性 標(biāo) 志： 2、

18、軟組織標(biāo)志：白線、腱劃、腹直肌肌腹（二）體表投影：Page86 form 4-1 三、腹膜腔和腹腔臟器： Page87 腹膜腔和腹腔的概念：Page87 .2腹前外側(cè)壁一、淺層結(jié)構(gòu)：（一）皮膚：（二）淺fas：主要由脂肪和疏松CT組成 Camper fas：含豐富脂肪，又稱：脂肪層 臍平面以下 Scarpa fas：富含彈性纖維，與會(huì)陰淺fas相延續(xù) 1、淺A：肋間后A、肋下A、腰A、腹壁上下A腹壁淺A、旋髂淺A 2、淺V：臍周V網(wǎng) 門脈高壓時(shí)出現(xiàn)“海蛇頭” 3、淺淋巴管：與淺血管伴行，分別匯入腋LN、腹股溝淺LN 4、皮 N ：T8 肋弓平面 T10 臍平面 T12 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)平面

19、 L1 腹股溝Lig上方 二、深層結(jié)構(gòu)： 1、腹直?。?腱劃：其纖維與腹直肌鞘的前層緊密交錯(cuò)，剝離困難，內(nèi)有血管 腹直肌鞘：A、形成 B、半月線 C、弓狀線（半環(huán)線） 白線： 2、腹外斜?。?腹股溝管淺環(huán)（內(nèi)、外側(cè)腳）、腳間纖維 精索外fas： 腹股溝Lig 內(nèi)側(cè) 端纖維向下后方 腔隙Lig(陷窩Lig) 向外側(cè) 恥骨梳Lig 3、腹內(nèi)斜?。?腹股溝鐮（聯(lián)合腱） 4、腹 橫 ?。海ǘ┭?、淋巴、N 1、 血管(A)：5對肋間后A、4對腰A、腹壁上下A、旋髂深A(yù) 腹壁下A的體表投影：腹股溝韌帶中內(nèi)1/3交界點(diǎn)與臍的連線。 腹腔穿刺宜在此線的外上方，以免損傷此A Hesselbach 三角（腹股

20、溝 三角） 形成：腹壁下A、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝Lig內(nèi)側(cè)半 臨床意義：鑒別腹股溝斜疝和直疝的標(biāo)志 2、淋巴： 3、N： T7-12的前支斜行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。 在腹股溝區(qū)有髂腹下N、髂腹股溝N、生殖股N 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，勿傷及上述三 N。（三）腹橫fas ：形成腹股溝管深環(huán)。（四）腹膜下fas ：為疏松CT，與壁腹膜和腹橫fas連續(xù)， 腹膜外手術(shù)入路時(shí)，易剝離。 （五）壁腹膜： 在臍以下形成5條縱行的皺襞 附：腹外側(cè)壁常用手術(shù)切口與腹壁層次的關(guān)系 內(nèi)含腹壁下A、V 臍 外 側(cè) 襞 內(nèi) 含 臍 A 囊臍 內(nèi) 側(cè) 襞 臍 尿 管 遺 跡臍 正 中 襞 內(nèi)含臍正中Lig臍 內(nèi) 側(cè) 襞 腹股

21、溝內(nèi)側(cè)窩臍 外 側(cè) 襞三、腹股溝區(qū) 范 圍： 注意與腹股溝三角的比較 薄 腹外斜肌移行為腱膜，且形成淺環(huán) 弱 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌未達(dá)到腹股溝Lig的內(nèi)側(cè)部， 的 該區(qū)域無肌肉 原 腹股溝管的存在 因 站立時(shí)腹內(nèi)壓力增高（一）腹股溝管（并非管道而是肌裂隙） 1、 位置：腹股溝Lig內(nèi)側(cè)半的上方 2、 內(nèi)容： 3、 四壁兩口： 內(nèi) fas ： 腹橫fas形成 4、 精索表面的層被膜： 提睪?。?腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成 外 fas ： 腹外斜肌腱膜形成 5、生理保護(hù)機(jī)制：（二）腹股溝疝：（三）睪丸下降與腹股溝疝的關(guān)系：.3 結(jié)腸上區(qū)一、胃：（一）位置與毗鄰： 胃床：（二）網(wǎng)膜與Lig： 1、大網(wǎng)膜：由四

22、層腹膜折疊而成。 2、小網(wǎng)膜：連于膈、肝V Lig 裂和肝門與胃小彎和十二指腸上部之間的腹膜 3、胃脾Lig： 4、胃胰Lig： 5、胃膈Lig：（三）血管和淋巴 1、A、胃后A，左膈下A分支 2、V： 幽門前V是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志 3、淋巴：（四）N：交感N：抑制胃的分泌和蠕動(dòng)，增強(qiáng)幽門括約肌張力，收縮胃血管 迷走N：促進(jìn)胃的分泌和蠕動(dòng)。 二、十二指腸（一）分部及毗鄰： 前上方：肝方葉、膽囊、網(wǎng)膜孔 1、 上 部： 下 方：胰頭、胰頸 后 方：膽總管、胃十二指腸A、肝門V、下腔V 前 方：橫結(jié)腸及系膜、肝右前葉、小腸袢 后 方：右腎門、右腎血管、右輸尿管 2、 降 部： 內(nèi) 側(cè)：胰頭、胰管、膽總

23、管 外 側(cè)：結(jié)腸右曲 上 方：胰頭、鉤突 3、水平部： 后 方：右輸尿管、下腔V，腹主A 前 方：小腸袢、腸系膜根及腸系膜上A、V 十二指腸上A壓迫綜合征：腸系膜上A起點(diǎn)過低時(shí)，會(huì)壓迫水平部而引起 十二指腸腔郁積、擴(kuò)大、甚至梗阻，為 。 4、升 部：（二）十二指腸懸Lig：（三）血 管：A三、肝（一）位置、毗鄰與體表投影：（二）Lig 與膈下間隙： 1、Lig： 1）鐮 狀Lig： 2）冠 狀Lig： 肝裸區(qū) 3）右三角Lig： 4）左三角Lig： 左肝上前間隙 左肝上間隙 肝上間隙 左肝上后間隙 右肝上間隙 2、膈下間隙： 右肝下間隙（膿腫較多見） 肝下間隙 左肝下前間隙 左肝下間隙 左肝下

24、前間隙（網(wǎng)膜囊）（三）肝門與肝蒂： 肝 門：肝臟面的橫溝。(亦稱：第一肝門） 肝 蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)總稱(肝左、右肝門V左、右支， 肝固有A左、右支，淋巴管，N等)， 行于肝十二指腸Lig內(nèi)（左肝、右膽、后門靜） 第二肝門：肝V(左、中、右)出肝處，暴露第二肝門時(shí) 可沿鐮狀Lig向上后方的延長線。 第三肝門：肝右后下V和尾狀葉V出肝處（四）分葉與分段（略）（五）淋巴（略） 四、肝外膽道： （一）膽囊 1、位置與毗鄰： 借疏松CT附于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，其下有腹膜覆蓋 毗鄰：上：肝 后下：十二指腸及橫結(jié)腸 左：幽門 右：結(jié)腸右曲 前：腹前壁 2、功能： 底：體表投影：右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)處 體：

25、 優(yōu)點(diǎn)：利于膽汁出入 3、分部： 管：近膽囊端有Heister瓣 缺點(diǎn)：炎癥結(jié)石時(shí)，膽囊積液 頸：彎曲較細(xì)，起始部膨大形成Hartmannn囊 4、膽囊三角（Calot三角）：Page 115組成：膽囊管，肝總管和肝下面（內(nèi)有膽囊）臨床意義：膽囊或膽總管手術(shù)時(shí)辨認(rèn)膽囊的標(biāo)志 （二）肝管、肝總管、膽總管、肝管：有左、右兩支，匯合成肝總管、肝總管：前方有時(shí)有肝右或膽囊越過，在肝、膽手術(shù)中應(yīng)注意、膽總管：管壁有大量彈性纖維組織，彈性好十二指腸上段：在肝十二指腸Lig內(nèi)，膽總管切開探查引流術(shù)即在此段進(jìn)行十二指腸后段：位于十二指腸上部的后面，行于下腔前面，門的右面胰腺段：胰頭Ca時(shí)，此段常受累而出現(xiàn)梗阻

26、性黃疸十二指腸壁段：與胰管，匯合成肝胰壺腹（Vater 壺腹 ） 開口于十二指腸大乳頭 肝左管 胰 管 肝總管 肝胰壺腹 十二指腸大乳頭 肝右管 膽總管 （距中切牙75cm） 膽囊管五、胰：（一）位置、分部與毗鄰 位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過L1,2前方 右：被十二指腸環(huán)繞 左：鄰脾門 前：鄰網(wǎng)膜囊、胃 胰頭：緊貼十二指腸壁，故胰頭 Ca可壓迫十二指腸引起梗阻 胰頸：胃幽門部的后方，其后面為門V匯合處 胰體：毗鄰 胰尾：末端達(dá)脾門，故脾切除時(shí)避免傷及脾尾（二）胰管與副胰管：（三）血管及淋巴：血供非常豐富六、脾（一）位置與毗鄰： 胃 脾Lig ： （二） Lig： 脾 腎Lig：內(nèi)含胰尾及脾血管、

27、淋巴結(jié)、N叢 膈 脾Lig：由脾腎Lig向上延伸而成 脾結(jié)腸Lig：（三）血管 ： （四）： 副脾 Page 121七、肝門V（一）組成及類型：（二）位置：肝十二指腸Lig內(nèi)（三）屬支與收集范圍：.4結(jié)腸下區(qū)一、空腸及回腸（一）位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)：（二）腸系膜： 腸系膜根從L2左側(cè) 右骶髂關(guān)節(jié)前方，長15cm 腸系膜兩層間含有分布到腸袢的血管、N、淋巴 系膜三角：系膜處腸壁與兩層腹膜圍成，此處腸壁無漿膜，不易愈合 左腸系膜竇：介于腸系膜根，橫結(jié)腸及其系膜的左1/3部，降結(jié)腸， 乙狀結(jié)腸及其系膜之間，向下開口與盆腔相通 右腸系膜竇：介于腸系膜根，橫結(jié)腸及其系膜的右2/3部， 升結(jié)腸之間。幾乎封閉。（

28、三）血管、淋巴及N 1、A：來自腸系膜上A。血管反復(fù)分支呈扇形。故腸管切除時(shí)需做扇形切除 2、V：與A伴行，匯入門V 3、淋巴：最終匯入乳糜池 4、N： 交 感N：抑制腸蠕動(dòng)、分泌，血管收縮 副交感N：促進(jìn)腸蠕動(dòng)和分泌二、盲腸和闌尾（一）盲腸： 回盲瓣 闌尾開口處 闌尾根部附著處（二）闌尾： 1、闌尾根部體表投影：McBerney點(diǎn) Lanz點(diǎn) 2、闌尾的位置： 回腸前位，盆位，盲腸后位，回腸后位，盲腸下位 3、闌尾的血管和系膜：三、結(jié)腸：（二）血管： 1、升、降結(jié)腸的 2、腸系膜上、下A的 A從內(nèi)側(cè)走向腸管 各級分支在結(jié)腸內(nèi)緣 故升、降結(jié)腸的 相互吻合，在近結(jié)腸 手術(shù)應(yīng)從腸管的 邊緣形成一個(gè)

29、動(dòng)脈弓 外側(cè)切開腹膜， 稱 游離腸管。 邊緣A 3、中結(jié)腸A左支與左結(jié)腸A右支(升支)之間的邊緣A吻合較差。 (發(fā) 出) 如中結(jié)腸A左支受損，可引起橫結(jié)腸左側(cè)部壞死。 直動(dòng)脈(終末支) 4、 V 與 A 伴行，最后匯入門 V（四）淋巴 ： （略） 長 支 短支.5 腹膜后隙一、概述： 1、位置：位于腹后壁，介于腹膜與腹內(nèi)fas之間， 上起膈，下至骶岬。兩側(cè)連于腹膜下fas 。 2、內(nèi)容：腎，腎上腺，輸尿管，腹部大血管，N，淋巴結(jié)二、腎（一）位置與毗鄰： 1、位置： 腎角（脊肋角，腎區(qū)） 體表投影： 兩縱線：距后正中線 2.5 cm,7.5 8.5 cm 兩橫線：T11 ，L3 棘突 2、毗鄰：

30、 手術(shù)時(shí)，注意避免毗鄰器官的損傷（二）腎門、腎竇和腎蒂（三）腎血管和腎段： 1、腎A和腎段： 上 段 A 上前段 A 前干(二級支) 下前段 A 腎A (一級支) 下 段 A 后干(二級支) 后 段A 每一段A供給腎實(shí)質(zhì)區(qū)域，稱為腎段 2、腎V：吻合廣泛，無節(jié)段性 左腎V收納左腎上腺V和左睪丸(卵巢)V 多數(shù)：左腎V 左腰升V 腰V 椎內(nèi)V叢 顱內(nèi)V竇（四）淋巴及N：（略）（五）被膜： 腎 fas：在腎下方前、后fas不融合，向下與直腸后隙 相通，可在骶骨前方作腹膜后注氣造影 脂肪囊：腎床、腎囊封閉部位 纖維囊：又稱纖維膜，為腎的固有膜三、輸尿管腹部： 1、起始，行程，分部，狹窄 2、毗鄰：

31、前：十二指腸降部,升結(jié)腸血管,回結(jié)腸血管,睪丸血管,回腸末段 右： 右：盲腸及闌尾（回腸后位闌尾炎常可刺激輸尿管） 左(前)： 十二指腸空腸曲，降結(jié)腸血管，睪丸血管 注：做升降結(jié)腸手術(shù)時(shí)，勿傷輸尿管 3、變異；（略） 4、血供（略）四、腎上腺： 1、位置與形態(tài)： 2、毗鄰： 上部：胃后壁 前： 下部：胰尾，脾血管 前： 肝 左： 內(nèi)側(cè)： 腹主A 右： 內(nèi)側(cè)： 下腔V 后： 膈 后： 膈五、腹主A： （一）不成對臟支 （二）不成對臟支六、下腔V： 左、右睪丸(卵巢)V的注入部位： 左：以直角注入左腎V 右：以銳角注入下腔V七、腰交感干： （略） 第五章、盆部與會(huì)陰.1 概述一、境界與分區(qū) 1、會(huì)

32、陰的概念：廣義：盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織狹義：男(女)性指陰囊根(陰道前庭后端)與肛門之間的軟組織 、分區(qū)：尿生殖區(qū)；肛區(qū)二、表面解剖：恥骨聯(lián)合上緣恥骨嵴（恥骨結(jié)節(jié)）恥骨弓坐骨結(jié)節(jié)etc.2 盆部一、骨盆整體觀： 1、組成：兩側(cè)的髂骨，后方的骶骨和尾骨，借骨連結(jié)圍成。 2、界線：將骨盆分為大、小骨盆（真骨盆） 3、上、下口：上口為界線(小骨盆) 4、前壁、后壁及兩側(cè)壁： 閉膜管： 骨盆的前外側(cè)有閉孔，其周緣附著一層CT膜， 僅其前上方留有一管狀裂隙，稱 。 6、性別差異：女(男)性骨盆寬而短(窄而長) , 上口圓形(心形) , 下口寬大(窄小)二、盆壁肌：閉孔內(nèi)肌，梨狀肌(與坐骨大孔之

33、間有梨狀肌上、下孔)三、盆底肌與盆膈： 盆膈的概念：肛提肌和尾骨肌及它們上下面覆蓋的fas 。 2、 盆膈的作用：支持和固定盆內(nèi)臟器，增加腹壓 。四、盆fas ： （略）五、盆fas 間隙： 恥 骨 后 隙：膀胱前隙，位于恥骨聯(lián)合與膀胱之間 直腸周間隙： Page 155六、盆部的血管、淋巴、N（略） 七、盆腔臟器與腹膜：（一）盆腔臟器的位置安排：（二）盆腔腹膜的配布： 膀胱子宮陷凹 直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹 男性： 直腸膀胱裂 女性： 膀胱旁窩 子宮闊Lig 直腸子宮裂（三）盆腔臟器： 1、直腸：男女毗鄰的差異 2、膀胱：毗鄰及腹膜的關(guān)系 3、輸尿管盆部及壁內(nèi)部： 子宮A與輸尿管的關(guān)系 “

34、橋下流水” 4、前列腺： 1）毗鄰： 2）被膜： a、前列腺囊 b、 前列腺鞘 5、輸精管盆部、射精管及精囊：（略） 6、子宮： a、毗鄰 b、位置：前傾、前屈位 c、維持子宮固定的裝置： 5 條 Lig Page 163.3 會(huì) 陰 一、肛區(qū)（一）肛管： 肛門內(nèi)、外括約?。ǘ┳侵蹦c窩：位于肛管兩側(cè)，為尖上，底下的錐形間隙 1、境界： 2、窩內(nèi)的血管、淋巴、N 陰部管，是陰部內(nèi)血管和陰部N穿經(jīng)閉孔fas的裂隙，又稱 Alock 管 二、男性尿生殖區(qū)： 1、會(huì)陰淺隙：又稱會(huì)陰淺袋。 會(huì)陰深隙：又稱會(huì)陰深袋。第六章、脊柱區(qū).1 概 述 一、境界與分區(qū)： 1、境界：指脊柱及其后方、兩側(cè)軟組織所配

35、布的區(qū)域 上 界：枕外隆凸，上項(xiàng)線 下 界：尾骨尖 兩側(cè)界：斜方肌前緣 三角肌后緣 腋后壁與胸壁交界處 腋后線 髂嵴后緣 髂后上嵴 尾骨尖 2、分區(qū)：項(xiàng)區(qū)，胸背區(qū)，腰區(qū)，骶尾區(qū) 二、體表標(biāo)志： 1、棘突：各部棘突特征 C7 L4 2、骶管裂孔和骶角（骶管麻醉的定位標(biāo)志） 3、髂嵴，髂后上棘（兩側(cè)的連線平 S2 棘突） 4、肩胛岡（內(nèi)側(cè)端連線平 T3），肩峰 5、肩胛下角（兩側(cè)連線平 T7） 6、第 12 肋（長短變異甚大） 7、豎脊肌與脊肋角（腎囊封閉進(jìn)針部位） .2 軟組織 一、淺層結(jié)構(gòu)：（一）皮 膚：毛囊和皮脂腺豐富，為癤、癰好發(fā)部位。（二）淺fas：致密而厚，含脂肪較多，為脂肪瘤好發(fā)部位

36、。（三）皮N(來自脊N后支) 枕 大 N ：C2后支的分支 項(xiàng) 區(qū)： 第3枕 N ：C3后支的分支 胸背區(qū)、腰區(qū)： L13的外側(cè)支組成臀上皮N,穿胸腰fas越髂嵴至臀部 （淺出處較集中，腰部扭傷時(shí)易傷該N，而致腰腿痛） 骶 尾 區(qū)： S13的分支組成臀中皮 N（四）淺血管：枕A(頸外A分支)、頸淺A、肩胛背A(鎖骨下A分支) 胸背A(腋A分支)、肋間后A、腰A、臀上，下A 二、深fas ：( 一 ) 項(xiàng)fas ：為頸部封套fas淺層 ,位斜方肌深, 包裹夾肌、半棘肌 （二）胸腰fas ：胸腰fas 扭傷，亦為腰腿痛原因之一。 前：在腰方肌前面，上部增厚形成內(nèi)外側(cè)弓狀Lig 在腰區(qū)增厚為 中：在

37、腰方肌外側(cè)緣與前層愈合成腰方肌鞘， 在第12肋與L1橫突之間為腰肋Lig 后：在豎脊肌后面，在豎脊肌外側(cè)緣與中層愈合成豎脊肌鞘 三、肌層： 1、背闊?。河尚乇砃支配，胸背A，肋間后A，腰A供血 2、斜方?。河筛?N 支配，頸淺A，肩胛背A，枕A，肋間后A供血 可供作肌瓣或肌皮瓣移植 聽診三角：由斜方肌外下緣，肩胛骨脊柱緣，背闊肌上緣圍成 3、夾肌、瓣夾?。何挥谛狈郊∩蠲?枕下三角：由頭后大直肌、頭上斜肌，頭下斜肌圍成 內(nèi)容：內(nèi)有椎A(chǔ)和枕下N(C1后支)通過 當(dāng)頭部過分旋轉(zhuǎn)或枕下肌痙攣可壓迫椎A(chǔ)而致顱內(nèi)供血不足 4、豎脊?。河杉筃后支支配 腰上三角：內(nèi)側(cè)界為豎脊肌外側(cè)緣 , 外下界為腹內(nèi)斜肌后緣

38、 , 上界為第12肋 三角底為腹橫肌起始部的腱膜，其深面有3條與12肋平行的N： 上 下分別為；肋下 N ，髂腹下 N ，髂腹股溝 N 腎手術(shù)腹膜外入路必經(jīng)該三角，注意保護(hù)這3條N 腰下三角：由髂嵴、腹外斜肌后緣、背闊肌下緣圍成 在右側(cè)，三角前方與闌尾，盲腸相對應(yīng)， 故盲腸后位闌尾炎時(shí)，該三角壓痛明顯。 四、深部的血管，N（一）A 1、枕A： 2、肩胛背A：為鎖骨下A分支 變異：肩胛背A與頸淺A共干起自甲狀頸干，稱頸橫A 椎A(chǔ)： 按行程分4段：第一段：起始處至穿第6頸橫突孔以前 第二段：穿經(jīng)上6個(gè)頸椎橫突孔 第三段：經(jīng)枕下三角入顱 第四段：顱內(nèi)段（二）V： 深V可通過椎V叢與椎管內(nèi)、顱內(nèi)及盆部

39、V形成廣泛的交通（三）N 1、脊N后支：有明顯節(jié)段性，手術(shù)橫斷背深肌時(shí)不會(huì)引起肌肉癱瘓 腰N后支及其分支都分別經(jīng)骨纖維孔，骨纖維管或穿胸腰fas 正常情況下，這些結(jié)構(gòu)對N起保護(hù)作用，但由于缺乏彈性 且腰部活動(dòng)較大或骨質(zhì)增生而傷N，導(dǎo)致腰腿痛 2、副N： 3、胸背N： 4、肩胛背N：起自臂叢，支配肩胛提肌，菱形肌。 .3 脊 柱 一、概述： 組成 ，分段 ，作用 二、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：（一）各部椎骨的形態(tài)特點(diǎn) 椎骨的一般特點(diǎn) 1、頸椎： （1）C37 椎體上面?zhèn)染売凶刁w鉤，下面?zhèn)染壪鄳?yīng)部位有唇緣， 上一椎體的唇緣和下一椎體的椎體鉤，形成鉤椎關(guān)節(jié)，又稱Luschka關(guān)節(jié) （2）橫突孔：孔內(nèi)有椎A(chǔ)、V，交感

40、N叢通過 橫突末端分為橫突前、后結(jié)節(jié)，C6前結(jié)節(jié)前方有頸總A， 結(jié)節(jié)間有脊N通過，前結(jié)節(jié)是頸肋遺跡，有時(shí)第7頸椎前結(jié)節(jié) 長而肥大形成頸肋而壓迫臂叢，鎖骨下A、V （3）椎間孔： 前內(nèi)側(cè)壁為椎體鉤，椎間盤和椎體的下部 后外側(cè)壁為椎間關(guān)節(jié) 頸椎的椎體鉤、橫突和關(guān)節(jié)突構(gòu)成一復(fù)合體，有脊N、椎A(chǔ)等 在此通過，復(fù)合體的任何病變均可壓迫N、血管 （4）C1，2的特征：C1后弓上面有椎A(chǔ)鉤 C2棘突最大長作定位標(biāo)志 2、胸椎： 3、腰椎：為脊柱結(jié)核好發(fā)部位。 乳突： 上關(guān)節(jié)突后緣有一突起 兩者間有上關(guān)節(jié)突副突Lig 副突： 橫突根部后下方的突起 L3橫突最長，有較多的肌附著，可因肌 fas 損傷而波及腰后N

41、后外側(cè)支， 引起腰腿痛，即L3橫突綜合征。 4、骶骨：（1）腰椎骶化和骶椎腰化，均可刺激坐骨N根而引起腰腿痛（2）骶管、骶管裂孔、骶角，骶后孔（3）骶管裂孔的體表定位： 以骶角作定位標(biāo)志 A、B為髂后上棘 C、D為坐骨結(jié)節(jié) 5、尾骨：由 4 個(gè)尾椎合成 二、椎骨間的連結(jié)： 1、椎體間的連結(jié)（1）前縱Lig：寬而堅(jiān)韌，與椎體邊緣和椎間盤連結(jié)緊密（2）后縱Lig：窄細(xì)而堅(jiān)韌，以腰段最寬。由于Lig窄細(xì)，椎間盤的后外側(cè)部 相對薄弱，是椎突癥好發(fā)部位。若此Lig骨化肥厚可壓迫脊髓。（3）椎間盤：共 23 個(gè)（4） 鉤椎關(guān)節(jié)： （Luschka 關(guān)節(jié)） 組成： 后 脊髓，脊膜支，椎體血管 毗鄰： 后外

42、頸 N 根 外 椎A(chǔ)、V，交感 N 叢 臨床意義：骨質(zhì)增生時(shí)，可壓迫脊N，椎血管 2、椎弓間的連結(jié)：（1）黃Lig： (弓間Lig)：腰段最厚，若肥厚導(dǎo)致椎管狹窄壓迫馬尾，引起腰腿痛（2）棘間Lig：（3）棘上Lig和項(xiàng)Lig：當(dāng)脊柱過度前傾屈時(shí)可損傷Lig，以腰部多見，引起腰痛 脊柱胸段硬麻層次（中線旁） 皮膚 淺 fas 深 fas 淺層 斜方肌、背闊肌 深 fas 深層 豎脊肌、橫突棘肌 黃 Lig 硬膜外腔 （無棘上Lig、棘間Lig）（4）橫突間Lig：腰部內(nèi)下方有腰N，該Lig增生肥厚時(shí)，可壓迫N而致腰腿痛（5）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：頸部松弛，易于脫位 3、腰骶連結(jié)：除椎間盤，前、后縱Lig

43、，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外，尚有： 髂腰Lig L5橫突與髂嵴后部之間，由胸腰fas 增后形成 腰骶Lig L5橫突至骶骨盆面 4、骶尾連結(jié)：以 Lig 為主 5、寰樞關(guān)節(jié)： 寰樞正中關(guān)節(jié) + 寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 位于齒突前后 關(guān)節(jié)囊和Lig松弛 前方者由齒突與 后方者為齒突與寰椎橫Lig間的滑膜囊 前弓關(guān)節(jié)面構(gòu)成 寰椎橫Lig中部向上、下各發(fā)出纖維囊形成十字Lig 椎管腔的形態(tài) ： 上 下 圓 形 三 角 形 橢 圓 形 三 角 形 三 葉 形 三角形 （頸段上部）（頸段下部） （胸段） （腰段上、中部）（腰段下部） 側(cè)隱窩：腰脊N根走行于內(nèi)，任何引起側(cè)隱窩狹窄的因素 均可壓迫腰脊N，造成腰腿痛 三、脊髓被膜

44、和脊髓腔 脊髓的位置 1、被膜：（1）硬脊膜： 由致密CT構(gòu)成，上方附于枕骨大孔邊緣， 與硬腦膜相續(xù)，向下在S2高度形成盲端。（2）脊髓蛛網(wǎng)膜；（3）軟脊膜：柔軟富血管,與脊髓表面緊貼,在脊髓兩側(cè)增厚并外突,形成齒狀Lig 最下一對齒狀Lig附著處下方常恒定發(fā)出一細(xì)小CT纖維囊，為辨認(rèn)L1N標(biāo)志 2、脊膜腔：（1）硬膜外隙： 內(nèi)容 呈負(fù)壓，穿刺入腔有抽空感 該隙被脊N根分為前、后二腔，在中線上有纖維CT連于硬脊膜與椎管壁， 在頸段和上胸段出現(xiàn)率較高，為導(dǎo)致硬膜外麻醉不全的解剖因素 椎 內(nèi) V 叢 椎V叢 溝通顱內(nèi)外V與上下腔V的通路 椎 外 V 叢（2）硬膜下隙：內(nèi)有少量液體（3）蛛網(wǎng)膜下隙：

45、 位置 內(nèi)容 終池（L1 S2）腰穿或腰麻層次 小腦延髓池： 穿刺點(diǎn)：項(xiàng)部后正中線從枕骨下方或C2棘突上方進(jìn)針 層次：皮膚淺fas深fas項(xiàng)Lig寰枕后膜硬脊膜蛛網(wǎng)膜 注意點(diǎn)： 進(jìn)針深度 ； 落空感 ； 回抽有CSF （三）脊N根： 1、行程和分段： 蛛網(wǎng)膜下隙段 硬膜外段 2、與被膜的關(guān)系：蛛網(wǎng)膜下隙在N根周圍向外側(cè)延伸 , 至脊N節(jié)近端附近 逐步消失，有時(shí)可繼續(xù)延伸作脊柱旁注射時(shí)，易將藥物注入該腔 3、與椎間孔和椎間盤的關(guān)系： 脊N根的硬膜外段較短，在椎間孔處最易受壓 椎間孔的前壁為椎間盤和椎體，后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃Lig 前、后壁任何病變均可壓迫脊N根，臨床上可針對具體病因進(jìn)行減壓手術(shù)

46、椎間盤突出與脊柱側(cè)凸的體位：（四）脊髓的血管，竇椎N 1、A： 椎 A 脊髓前A 脊髓后A 頸 膨 大A 節(jié)段性A 脊支 根A 前根A：數(shù)量不等 后根A： 腰骶膨大A 脊髓表面有連接脊髓前后A，前后根A，兩條脊髓后A的環(huán)狀A(yù)血管,稱A冠 T4、L1 為脊髓乏血區(qū) 2、 V：走行于 6 條縱溝內(nèi) 3、 竇椎N：即脊N的脊膜支，與來自椎旁交感N纖維一起， 經(jīng)椎間孔返回椎管內(nèi)，分布于椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)第七章、上 肢.1 概述 一、境界與分區(qū)： 上肢通過肩部與頸、胸、背部相接。 上肢分為肩、臂、肘、前臂和手部。 二、表面解剖：（一）體表標(biāo)志： 1、 骨性標(biāo)志：肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、三角肌粗隆、肱骨內(nèi)，外上

47、髁、 橈骨頭、尺骨鷹嘴 、橈，尺骨莖突、橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)(Lister 結(jié)節(jié)) etc. 2、 肌性標(biāo)志：肱二頭肌、三角肌 etc. 3、 腕橫紋，掌橫紋： 4、 解剖學(xué)“鼻煙壺”：由拇長展肌腱和拇短伸肌腱(橈側(cè))、拇長伸肌腱(尺側(cè))、 橈骨莖突(近側(cè))圍成，底為手周骨和大多角骨（二）對比關(guān)系： 兩個(gè)等腰三角形。 1、 肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)、喙突之間形成一等腰三角形 2、 屈肘時(shí)，肱骨內(nèi)、 外上髁，鷹嘴形成一等腰三角形（三）上肢的測量： 測量要求：1、左、右對稱的姿勢下測量 2、左、右對比 全 長： 肩峰 中指尖 臂 長： 肩峰 肱骨外上髁 前臂長：肱骨外上髁 橈骨莖突（四）上肢的軸線與提攜角 1、

48、軸線： 肱骨頭 肱骨小頭 尺骨頭 提攜角：臂軸（肱骨的縱軸）與前臂軸（尺骨的長軸）的 延長線在肘部構(gòu)成向外開放的夾角的補(bǔ)角，稱 正常值：10 20 ，如大于 20 稱：肘外翻 小于 0 10 稱：肘內(nèi)翻 0 10 稱：直 肘（五）體表投影： （自學(xué)） Page 197 第二節(jié) 肩 部 一、腋區(qū)（一）腋窩的構(gòu)成： 1、頂：由鎖骨中1/3、第 1 肋和肩胛骨上緣圍成與頸根部相通 2、底：由皮膚、淺fas 及腋fas 構(gòu)成 腋fas中央部有皮N、淺血管和淺淋巴管穿過而成篩狀，故名篩狀fas 3、四壁：前 壁：由胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸 fas 構(gòu)成 鎖胸fas 是位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間

49、的胸部深fas 有頭V、胸肩峰血管和胸外側(cè) N通過。 外側(cè)壁：由喙肱肌、肱二頭肌長，短頭、和結(jié)節(jié)間溝構(gòu)成 內(nèi)側(cè)壁：由前鋸肌、上4 位肋骨及肋間肌構(gòu)成 后 壁：由大圓肌、背闊肌、肩胛下肌和肩胛骨構(gòu)成 肱三頭肌長頭穿過 小圓肌和肩胛下肌 ， 大圓肌 之間。 （分別為三邊孔和四邊孔的共同上、下界） 其內(nèi)側(cè)為三邊孔（有旋肩胛血管通過） 肱三頭肌長頭與肱骨外科頸之間為四邊孔（腋N和旋肱后血管通過） （二）腋窩的內(nèi)容： 1、 腋A：以胸小肌為標(biāo)志分為 3 段 第1段：胸上A、胸肩峰A 第2段：胸外側(cè)A 第3段：肩胛下A（后又分為旋肩胛A、胸背A）、旋肱前，后A 2、腋V： 3、臂叢：由5根3干6股3束組成

50、4、 腋淋巴結(jié)：位于腋窩的疏松CT內(nèi)，有1520個(gè)，分為5群： 外 側(cè)LN：沿腋V遠(yuǎn)側(cè)端排列 胸 肌LN：位于胸小肌下緣，沿胸外側(cè)血管排列 肩胛下LN：沿肩胛下血管、N排列 中 央LN：位于腋窩底 尖 LN：沿腋V近側(cè)端排列 乳Ca手術(shù)作LN清掃時(shí)，避免損傷胸長N。 5、腋鞘和腋窩蜂窩組織： 腋鞘由椎前fas 向下延續(xù)，包繞臂叢及腋血管而成。 鎖骨下臂叢麻醉即將藥液注入此鞘內(nèi)。 腋蜂窩組織與鄰近各區(qū)相通，故感染可相互蔓延。 二、三角肌區(qū)及肩胛區(qū)：（一）三角肌區(qū)：腋N伴旋肱后血管穿四邊孔繞外科頸支配三角肌（二）肩胛區(qū)： 肩胛上N（起自臂叢鎖骨上部），肩胛上A分別經(jīng)肩胛上橫Lig深面和淺面 進(jìn)入肩

51、胛區(qū)，分布于岡上、下肌， 鎖骨上N，為頸叢皮支，分布于肩胛區(qū)皮膚（三）肌腱袖 （肩袖、旋轉(zhuǎn)袖） 定義：由岡上、下肌，小圓肌和肩胛下肌的腱性部在肩關(guān)節(jié)周圍形成腱板， 圍繞肩關(guān)節(jié)的前、后、上，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著（止于大、小結(jié)節(jié)） 作用：穩(wěn)定肩關(guān)節(jié) 意義：肩關(guān)節(jié)扭傷或脫位，可致肩袖撕裂或大結(jié)節(jié)骨折 三、肩關(guān)節(jié)：（一）骨性結(jié)構(gòu)：（二）關(guān)節(jié)囊和Lig： 1 ）盂肱Lig：關(guān)節(jié)囊前壁內(nèi)面 2 ）喙肱Lig：與喙突、肩峰共同組成喙肩弓 四、肩胛A網(wǎng)： 肩胛上A 甲狀頸干 肩胛背A 頸橫A 甲狀頸干 旋肩胛A 肩胛下A .3 臂 部 一、臂前區(qū) 皮 膚：?。ㄒ唬\層結(jié)構(gòu)： 淺fas：薄而松弛 N： 臂外側(cè)上、下

52、皮N 臂內(nèi)側(cè)皮N 肋間臂N（二）深層結(jié)構(gòu)： 淺 V：頭V、貴要V 1、fas與肌肉：深fas在屈伸肌之間形成臂內(nèi)外側(cè)肌間隔，附于肱骨形成骨fas鞘 包繞肱二頭肌、喙肱肌、肱肌 2、血管N束： 1）肱A： 肱 深 A：與橈N伴行穿肱骨肌管到臂后區(qū)，終支為橈側(cè)副A 分支： 尺側(cè)上副A 尺側(cè)下副A 上份 行 于 肱 骨 內(nèi)側(cè) 壓向外側(cè) 壓迫止血點(diǎn)： 中份 行于肱骨前內(nèi)方 壓向后外 2）肱V 下份 行 于 肱 骨前方 壓向后方 3）正中N：伴肱A沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行 穿旋前圓肌 前臂 4）尺 N：在臂中點(diǎn)上方離開肱A ，穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔入臂后區(qū) 5）橈 N：伴肱深A(yù)沿橈N溝內(nèi)走行，穿肱骨肌管至臂后區(qū) 6

53、）肌皮N：其末支從肱二頭肌與肱肌之間穿出， 在肱二頭肌外側(cè)溝下份淺出深fas ，改稱前臂外側(cè)皮N 二、臂后區(qū)：（一）淺層結(jié)構(gòu)： 皮 膚：較厚 淺fas ：較致密 皮 N ：臂外側(cè)上皮N 腋 N 分支 臂外側(cè)下皮N 臂 后 皮 N 橈 N 分支 前 臂 后 皮 N（二）深層結(jié)構(gòu)： 1、 fas與骨fas鞘： 肱骨肌管：(橈N管) 由肱三頭肌與肱骨橈N溝共同構(gòu)成 管內(nèi)由橈N和伴行肱深血管 2、血 管 N 束： 橈N：在肱骨肌管內(nèi)，緊貼骨面，易受傷 “垂腕” 1）橈N血管束： 前支：橈側(cè)副A 與橈返A(chǔ)吻合 肱深A(yù) 后支：中 副 A 與骨間返A(chǔ)吻合 2）尺 N： 與尺側(cè)上副A 伴行，經(jīng)尺N溝至前臂前區(qū)

54、 外科頸、肱骨干中份、肱骨下端骨折可分別損傷： 腋N（方肩）、橈N（垂腕）、尺N（爪形手） .4 肘 部 一、肘前區(qū)：（一）淺層結(jié)構(gòu)： 皮膚：薄而柔軟，淺fas疏松 淺V ：頭V、貴要V、肘正中V 肘淺淋巴結(jié)（滑車上LN）（二）深層結(jié)構(gòu)： 1、fas ： 肱二頭肌腱膜的弓曲游離上緣是肘前區(qū)的重要標(biāo)志。 其與肱二頭肌腱交角處，是觸及A搏動(dòng)和測量血壓的聽診部位 2、肘窩： 1）境界： 2）內(nèi)容： 肱二頭肌，肱A和肱V，橈、尺血管，正中N 淺支：經(jīng)肱橈肌深面至前臂橈A外側(cè) 橈N： 深支：穿旋后肌至前臂后區(qū)改稱骨間后N 二、肘后區(qū)： 在皮膚與鷹嘴之間常有鷹嘴皮下囊。肱三頭肌腱止于鷹嘴（一）肘后三角：（

55、二）肘外側(cè)三角： 肘關(guān)節(jié)屈曲90，由肱骨外上髁、橈骨頭、鷹嘴尖端圍成 其中點(diǎn)為肘關(guān)節(jié)穿刺部位 伸肘關(guān)節(jié)時(shí)，上述三點(diǎn)形成凹陷稱肘后窩，亦為肘關(guān)節(jié)穿刺部位。 三、肘關(guān)節(jié)：（一）骨性結(jié)構(gòu)：（二）關(guān)節(jié)囊與Lig ： 橈、尺側(cè)副Lig分別加強(qiáng)關(guān)節(jié)兩側(cè) 橈骨環(huán)狀包繞橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面（三）血液供應(yīng)與N支配： 由肘關(guān)節(jié)A網(wǎng)供血 由附近的正中N、尺N、橈N、肌皮N的分支分布 四、肘關(guān)節(jié)A網(wǎng) 組成見教材：Page 210.5 前 臂 部 一、前臂前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)： 皮膚：薄而移動(dòng)度大，血供豐富，可取帶蒂皮瓣 淺V： 皮N：前臂內(nèi)、外側(cè)皮N（二）深層結(jié)構(gòu)： 1、fas ： 前臂fas 形成內(nèi)、外側(cè)肌間隔，與尺、橈

56、骨及 前臂骨間膜共同圍成前臂前、后兩個(gè)骨fas鞘 2、前臂肌前群：共 9 塊，分為 3 層 中層僅一塊指淺屈肌 旋前圓肌兩頭（肱頭和尺頭）之間有正中N通過 尺頭深面有尺A通過 掌長肌腱常作為腱移植材料 橈骨骨折：骨折部位不同，骨折端移位方向不同，骨折固定也不同 （和骨折線與旋前圓肌的止點(diǎn)的位置有關(guān)） 詳細(xì)鏈接 3、血管 N 束 ： 橈A：肱橈肌與旋前圓肌之間肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間1）橈血管N束： 橈N淺支（皮支）2）尺血管N束： 骨間前A 尺A：近側(cè)端發(fā)出尺側(cè)返A(chǔ)、骨間總A 尺N：支配范圍 骨間后A3）正中血管N束： 正中N：指淺、深屈肌之間 橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間 正中A：發(fā)自骨間前A4

57、）骨間前血管N束： 骨間前N：走行 支配：拇長屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、旋前方肌 骨間前A 4、前臂屈肌后間隙： 遠(yuǎn)側(cè)1/4段，指深屈肌腱、拇長屈肌腱深面、旋前方肌淺面之間 與腕管、掌中間隙交通。 二、前臂后區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)： 有3條皮N：前臂后皮N，前臂內(nèi)、外側(cè)皮N（二）深層結(jié)構(gòu)： 1、 fas ：厚而堅(jiān)韌 2、前臂肌后群：共 10 塊，分 2 層 外側(cè)組：橈側(cè)腕長、短伸肌，肱橈肌 淺層肌分為： 后 組：指伸肌，小指伸肌，尺側(cè)腕伸肌 上述兩者間的縫隙因無N走行，為前臂后區(qū)手術(shù)安全入路 橈N深支，骨間后N 3、骨間后血管N束： 骨間后A .6 手 部 一、手掌（腕前區(qū)、魚際、小魚際、掌心）（一）淺

58、層結(jié)構(gòu)： 1、皮膚與淺 ： 腕前區(qū)的皮膚及淺fas薄而松弛、有正中N、尺N掌支及前臂內(nèi)外側(cè)皮N的分支分布 掌部皮膚厚而堅(jiān)韌，角化層較厚無毛囊，皮脂腺。但汗腺豐富 淺fas在魚際和小魚際處較薄，但掌心處致密由纖維隔將皮膚與掌腱膜緊密相連 分隔皮下組織成無數(shù)小葉，淺血管、淋巴管、皮N穿行其間 2、淺血管、淋巴管及皮N： 淺A分支細(xì)小，無V伴行。淺V及淺淋巴管多吻合成網(wǎng)。 兩側(cè)的淺V、淋巴回流多走向手背，故掌部感染出現(xiàn)手背腫脹 尺 N 掌支 尺側(cè)1/3 皮N分布： 正中N掌支 橈側(cè)2/3 橈 N 淺支 魚際外側(cè)部 3、掌短?。?位于小魚際近側(cè)部的淺fas內(nèi)，屬退化的皮肌，受尺N淺支支配 具有固定淺f

59、as，保護(hù)深面尺血管、N的作用（二）深層結(jié)構(gòu)： 1、fas與骨fas鞘： （1）腕部深fas ： 淺層：腕掌側(cè)Lig，遠(yuǎn)側(cè)變薄 深層：屈肌支持帶（腕橫Lig）：厚而堅(jiān)韌 1）屈肌支持帶： 橈側(cè)附著于手舟骨和大多角骨結(jié)節(jié) 尺側(cè)附著于豌豆骨和鉤骨鉤 遠(yuǎn)側(cè)連于掌腱膜 近側(cè)緣位于腕遠(yuǎn)橫紋深方 屈肌支持帶與 腕骨溝共同圍成腕管 腕管： 組成： 屈肌支持帶和腕骨溝共同構(gòu)成 內(nèi)容： 9條肌腱及其腱鞘 以及正中神經(jīng) 腕管綜合征： 指由于腕管內(nèi)容積減少， 或內(nèi)容物增多，或壓力增高， 壓迫或刺激正中N引起的綜合征（2）掌部深fas ：分淺、深兩層 1）淺層： 魚 際 fas 小魚際 fas 掌腱膜：覆蓋于指淺屈肌

60、腱表面，呈三角形，與屈肌支持帶愈著。 遠(yuǎn)側(cè)部的縱行纖維分成4束，分別行向2 5 指，橫行纖維位于縱行纖維的深面。 在掌骨頭處，由位于指蹼深面的掌淺橫Lig與掌腱膜縱、橫纖維束圍成三個(gè) 指蹼間隙 , 是至手指的血管N穿過的部位 ;,亦為手掌、手指、手背三者的通道 2）深層：位于諸指屈肌腱與骨間肌掌骨之間。 包括：骨間掌側(cè)fas和拇收肌fas （3）手掌骨fas鞘及其內(nèi)容： 自掌腱膜發(fā)出的內(nèi)外側(cè)肌間隔，分別經(jīng)小魚際外側(cè)，魚際肌和拇收肌 之間伸向背側(cè)，止于第 5 和第 1 掌骨，手掌深fas的淺、深兩層 與內(nèi)外側(cè)肌間隔圍成手掌骨fas鞘。分為外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)三鞘： 包繞拇收肌者為拇收肌鞘，拇收肌與骨