兒科腎病綜合征(第8版)

1、兒科腎病綜合征(第8版)第四節(jié) 腎病綜合征 （Nephrotic Syndrome，NS）1、掌握腎病綜合征的病理生理；2、掌握單純性腎病與腎炎性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、掌握腎病綜合征的治療；4、熟悉腎病綜合征常見的并發(fā)癥。 目的要求概述病因與病理發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查治療授課內(nèi)容診斷與鑒別診斷病理生理預(yù)后臨床表現(xiàn)并發(fā)癥由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 高脂血癥 Hyperlipemia明顯水腫 Edema必備條件學(xué)齡前兒童多見 男:女：1概述 sum

2、mary 病因 etiology原發(fā)性 primary NS，PNS 90% 繼發(fā)性 secondary NS先天性 congenital NS病因分類病因尚不明確單純性腎病腎炎性腎病病理 pathology微小病變型（MCD） 76.4%局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN) 7.5%膜性腎病(MN) 膜增殖性腎炎(MPGN)發(fā)病機(jī)制 pathogenesis電荷屏障受損帶陰電荷的白蛋白大量濾出 “高選擇性蛋白尿”分子屏障受損基底膜免疫損傷、通透性， 血漿大、小分子量的蛋白濾出， “低選擇性蛋白尿”血漿蛋白從尿中丟失重要環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制 pathogenesis腎

3、小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變內(nèi)皮細(xì)胞基底膜上皮細(xì)胞分子屏障電荷屏障- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -發(fā)病機(jī)制 pathogenesis發(fā)病機(jī)制 pathogenesis微小病變最常見微小病變（MCD）與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為患兒T細(xì)胞總數(shù)與輔助T細(xì)胞降低，抑制T細(xì)胞升高。發(fā)病機(jī)制 pathogenesis non-MCD（非微小病變型）腎小球內(nèi)可見免疫球蛋白和/或補(bǔ)體的沉積。 局部免疫病理過(guò)程可損

4、傷濾過(guò)膜的正常屏障作用NS外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)上清液大量蛋白尿NS病理改變T淋巴細(xì)胞異常參與本病的發(fā)病發(fā)病機(jī)制 pathogenesis發(fā)病機(jī)制 pathogenesis遺傳基礎(chǔ) 激素敏感HLA-DR7（38%） 頻復(fù)發(fā)HLA-DR9 家族性表現(xiàn)同胞患病現(xiàn)象 黑人重，對(duì)激素反應(yīng)差人種、環(huán)境 一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血漿白蛋白+微量元素相關(guān)蛋白、激素結(jié)合蛋白病理生理 pathophysiology高選擇性蛋白尿低選擇性蛋白尿二、低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 從尿中大量丟失 從腎小球?yàn)V出后被腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的代償能力不足胃腸道也有少量的丟失病

5、理生理 pathophysiology血漿蛋白三、高脂血癥 Hyperlipemia低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成脂蛋白（分子量大，不易濾出） 血清膽固醇，甘油三酯 ，低密度脂蛋白、 極低密度脂蛋白 血小板聚集 動(dòng)脈硬化、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化病理生理 pathophysiology四、水腫 Edema血漿膠體滲透壓低白蛋白血癥ALB25g/LALB15g/L胸水、腹水血容量ADH和RAS分泌心鈉素鈉水潴留交感神經(jīng)興奮性近曲小管鈉回吸收其他原因病理生理 pathophysiology水腫五、其他 體液免疫功能降低 IgG及補(bǔ)體系統(tǒng)B、D因子 T淋巴細(xì)胞抑制B淋巴細(xì)胞IgG的合成轉(zhuǎn)換 高凝狀態(tài) 抗

6、凝血酶因子 、 因子及纖維蛋白原病理生理 pathophysiology五、其他 鈣 鈣結(jié)合蛋白 血清鈣 25（OH）D3結(jié)合蛋白丟失 游離鈣 結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白 T3/T4 轉(zhuǎn)鐵蛋白 IDA病理生理 pathophysiology大量蛋白尿低白蛋白血癥致病因素腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓血容量蛋白質(zhì)分解代謝水分轉(zhuǎn)入間質(zhì)水腫鈉水潴留ADH 醛固酮 心鈉素 近曲小管吸收鈉NS 病理生理臨床表現(xiàn) clinical manifestation1.水腫-突出表現(xiàn) 眼瞼 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性2.尿 量少、顏色深、泡沫多；15%短暫鏡下血尿3.血壓 正常4.腎功

7、30%血容量 ，短暫的肌酐清除率5.生長(zhǎng)發(fā)育落后 病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期用激素水腫下行性 凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液并發(fā)癥 complication一、感染 Infections二、電解質(zhì)紊亂和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombosis四、急性腎衰竭 Acute renal failure五、腎小管功能障礙 Nephric tubule dysfunction并發(fā)癥 complication一、感染 最常見 死亡的主要原因 常見呼吸道感染、皮膚、泌尿道、原發(fā)性腹膜炎 最多見上呼吸道感染（50%） 病毒 細(xì)菌感染 肺

8、炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌 院內(nèi)感染 呼吸道感染、泌尿道感染 條件致病菌長(zhǎng)期忌鹽大量使用利尿劑嘔吐、腹瀉、感染等低鈉血癥白蛋白膠體滲透壓、水腫低血容量休克 低鉀血癥 低鈣血癥二、電解質(zhì)紊亂和低血容量并發(fā)癥 complication并發(fā)癥 complication肝臟合成各種凝血酶，尿中丟失抗凝血酶高脂血癥，血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集感染致內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)大量激素、利尿劑使用，血液濃縮三、高凝狀態(tài)所致血栓、栓塞合并癥 腎靜脈血栓：常見，腰痛、血尿、腎功異常原因并發(fā)癥 complication四、急性腎衰竭 5%MCD并發(fā)急性腎衰竭五、腎小管功能障礙 主要是近曲小管 腎性糖尿、氨基酸尿

9、、Fanconi 綜合征 實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination一、尿液 蛋白尿 定性：+；定量：24h50mg/Kg 尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）3.0 （） 15%可有短暫的鏡下血尿 可見透明管型、顆粒管型實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination二、血液 血漿總蛋白，白蛋白(30g/L), A/G倒置 蛋白電泳：A、2、 膽固醇（） LDL,VLDL 三、補(bǔ)體、腎功 腎炎性腎病：補(bǔ)體下降，不同程度腎功能四、感染依據(jù)的檢查 鏈球菌、乙肝病毒實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination五、系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查 抗核抗體、抗-dsDNA抗體、Smi

10、th抗體六、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查 高凝狀態(tài)、血小板增多、血小板聚集率增加、 血漿纖維蛋白原增加、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高 彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）七、腎活檢 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者 對(duì)臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病者診斷 diagnosis臨床診斷臨床分型病理診斷病因診斷是否為腎病單純性？腎炎性？原發(fā)性？繼發(fā)性？腎活檢診斷 diagnosis具備4大癥狀 大量蛋白尿：+ +； 低白蛋白血癥:A30g/L 高膽固醇血癥： 不同程度的水腫必備條件診斷 diagnosis血尿 RBC10個(gè)/HPF，2周3次離心尿檢 腎小球源性 持續(xù)或反復(fù)高血壓 學(xué)

11、齡兒130/90mmHg 學(xué)齡前120/80mmHg （除外激素）腎功能不全（除外血容量不足）持續(xù)或反復(fù)低補(bǔ)體血癥腎炎性腎病Simple typeNephritic type年齡27歲7歲以上病理MCDNon-MCD血尿無(wú)/短暫鏡下有高血壓無(wú)有補(bǔ)體正常降低腎功正常異常，氮質(zhì)血癥水腫凹陷性，重輕蛋白尿選擇性非選擇性蛋白電泳2 2 正常/激素治療敏感不敏感預(yù)后良好差診斷 diagnosis大量蛋白尿：3歲難準(zhǔn)確保留24小時(shí)尿量 隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐低白蛋白血癥：血漿白蛋白25g/L2009年版兒童常見腎臟疾病診治循證指南鑒別診斷 differential diagnosis 非典型的ASPGN

12、繼發(fā)性腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 HBV相關(guān)性腎炎 藥物性腎炎治療 therapy一、一般治療二、糖皮質(zhì)激素治療三、免疫抑制劑治療四、抗凝及纖溶療法五、免疫調(diào)節(jié)劑六、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）七、降脂治療八、中醫(yī)藥治療 therapy 1.休息 嚴(yán)重水腫及高血壓者適當(dāng)限制活動(dòng) 不宜長(zhǎng)期臥床栓塞 2.飲食 水腫高血壓低鹽(2g/d), 適當(dāng)限水 癥狀消失恢復(fù)正常飲食，勿長(zhǎng)期忌鹽 低脂肪、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 蛋白質(zhì)，避免高蛋白 維生素D（400U/d）和鈣劑一、一般治療治療 therapy3.防治感染注意衛(wèi)生，皮膚清潔；不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；預(yù)防接種推遲至腎病完全緩解且停用激素6個(gè)

13、月后。治療 therapy4.利尿 水腫重或伴高血壓 氫氯噻嗪 1，分次口服 螺內(nèi)酯 1，分次口服 無(wú)效者呋塞米 12mg/Kg.次，每46h口 服或注射 頑固水腫+血容量偏低白蛋白、血漿擴(kuò)容 呋塞米12mg/Kg靜脈輸入避免電解質(zhì)紊亂、低血容量或加重高凝狀態(tài)治療前治療后5、對(duì)家屬的教育 治療 therapy治療 therapy二、腎上腺皮質(zhì)激素 4Wt8W 4W漸減量潑尼松60mg/d分次口服每2-4周減隔日2mg/kg晨起頓服中長(zhǎng)程療法：6-9個(gè)月治療 therapy1.初治病例 “起始足量、減量慢、維持長(zhǎng)” 4W4W潑尼松60mg/d分次口服隔日晨起頓服療程：8周治療 therapy2.

14、短程療法 （易復(fù)發(fā)、少用）治療 therapy激素療效判斷激素敏感：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退激素耐藥：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白仍陽(yáng)性激素依賴: 對(duì)激素敏感，但減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)者， 重復(fù)2次以上復(fù)發(fā)（包括反復(fù)）：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)2周頻復(fù)發(fā)：腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次治療 therapy腎病轉(zhuǎn)歸判定臨床治愈：完全緩解，停止治療3年無(wú)復(fù)發(fā)完全緩解：血生化及尿檢查完全正常部分緩解: 尿蛋白陽(yáng)性（+）未緩解：尿蛋白陽(yáng)性（+）誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松或60mg/.d(80mg/d) 分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每晨頓服，共6周鞏固維持階段：隔日晨頓服或40mg/ (60mg/d) 共6

15、周，然后逐漸減量2009年版兒童常見腎臟疾病診治循證指南治療 therapy初發(fā)腎病激素治療階段激素療效判斷激素敏感：潑尼松4周，注意干擾激素療效的因素激素依賴：連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者 治療 therapy3.復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療（1）調(diào)整劑量療程（復(fù)發(fā)）：改恢復(fù)初始/上一有效劑量隔日療法為每日療法減量速度放慢，延長(zhǎng)療程拖尾巴療法維持緩解的最小有效激素量隔日口服，連用9-18個(gè)月治療 therapy +（2）更換制劑（3）甲基潑尼松龍沖擊治療（慎用、腎臟病理）甲潑尼龍(1g)5%-10%葡萄糖每日或隔日1次，3次1療程必要時(shí)1周后重復(fù)1療程代謝紊亂消化性潰瘍精神欣快感、興

16、奮、失眠、精神病、癲癇樣發(fā)作白內(nèi)障無(wú)菌性股骨頭壞死高凝狀態(tài)生長(zhǎng)停滯易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合癥激素治療的副作用脂肪：柯興貌蛋白質(zhì)：肌肉萎縮無(wú)力，傷口愈合不良，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良糖：高血糖，糖尿鈉：水鈉潴留、高血壓鉀：尿中失鉀鈣：高鈣尿，骨質(zhì)疏松激素治療的副作用 青光眼白內(nèi)障治療 therapy三、免疫抑制劑1.環(huán)磷酰胺（CTX）口服：，分3次口服，8-12周（200mg/kg）沖擊：，加入5%GNS 100-200ml，連續(xù)2天為1 療程，每2周重復(fù)1療程（200mg/kg） 副作用：胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝損、禿發(fā) 出血性膀胱炎（水化） 性腺損害（遠(yuǎn)期）小劑量、

17、短療程、間斷用藥、避免青春期前和青春期用藥治療 therapy2.其他免疫抑制劑環(huán)孢素A ，分次口服； 6個(gè)月后減量 監(jiān)測(cè)血藥濃度（1-2周后） 副作用：高血壓、多毛、齦增生、高血鉀、低血 鎂、腎功能損傷（長(zhǎng)期用藥、腎小管間質(zhì)改變）嗎替麥考酚酯 ，分2次口服（1g）,12-24月他克莫司 ，血藥濃度5-10ug/L，12-24月雷公藤多苷 唯一中藥制劑 ，分次口服（60mg）,3-6個(gè)月 副作用：肝損、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、性腺抑制 治療 therapy四、抗凝及纖溶藥物療法肝素 ，加入10%GS 50-100ml，靜滴，1次/日 2-4周。低分子肝素尿激酶 直接激活纖溶酶溶解血栓； 3-6萬(wàn)

18、U/d，加入10%GS 100-200ml，靜滴，1-2周口服抗凝藥 雙嘧達(dá)莫（潘生?。?，分3次飯后服用，6個(gè)月治療 therapy五、免疫調(diào)節(jié)劑激素的輔助治療；適用于：常伴感染、頻復(fù)發(fā)、激素依賴；mg/kg, 隔日口服，6個(gè)月；副作用：胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹 外周血粒細(xì)胞（停藥即可恢復(fù)）治療 therapy六、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）改善腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿， 延緩腎小球硬化適用于：伴高血壓卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril治療 therapy七、降脂治療耐藥病例，腎病長(zhǎng)期不緩解而呈持續(xù)高脂血癥，除飲食控制外是否加用在兒童存在爭(zhēng)議。治療 therapy八、中醫(yī)藥治療 辯證施治 常作為輔助治療預(yù)后 prognosisMCD腎病絕大多數(shù)激素敏感，預(yù)后最好局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后最差激素敏感型較耐藥型或頻復(fù)發(fā)型預(yù)后好MCD：90%-95%對(duì)首次激素治療有效，其中85%可有復(fù)發(fā)， 第一年內(nèi)更常見，3-4年未復(fù)發(fā)者，95%不復(fù)發(fā)。與病理類型、激素治療效應(yīng)有關(guān)思考題1、NS四大特征的病理生理2、腎炎性NS的診斷依據(jù)3、NS的常見并發(fā)癥4、NS激素療