ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療培訓(xùn)課件

1、ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療一、現(xiàn)代感染與危重病ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療2一、現(xiàn)代感染與危重病ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療2 現(xiàn)代感染與危重病的關(guān)系危重病人易感染ICU內(nèi)感染患者約占3040%ICU內(nèi)院內(nèi)感染率約2030%機(jī)械通氣患者中肺部感染率可能50%感染導(dǎo)致危重病InfectionSepsisMODS感染阻滯了危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展增加醫(yī)療費用約1萬元/例延長住院日10天/例直接和間接（經(jīng)MOF）導(dǎo)致死亡ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療3 現(xiàn)代感染與危重病的關(guān)系危重病人易感染ICU內(nèi)感染和抗菌 現(xiàn)代感染的一般特點 現(xiàn)代感染的趨勢人體各部位存在大量的微生物，如皮膚、口腔、咽喉部

2、、陰道、結(jié)腸等。這些微生物主要是細(xì)菌，也可以是真菌、原蟲、病毒，它們在宿主細(xì)胞上定居、生長、繁殖的現(xiàn)象稱為定植。定植的細(xì)菌稱為“正常菌群”。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療4 現(xiàn)代感染的一般特點 現(xiàn)代感染的趨勢正常菌群對保持人體生態(tài)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要作用?？梢詤⒓游镔|(zhì)代謝、營養(yǎng)轉(zhuǎn)化和合成、膽汁和膽固醇代謝、激素轉(zhuǎn)化等；正常菌群可構(gòu)成防止外來細(xì)菌入侵的生物屏障；可作為一種抗原刺激宿主產(chǎn)生抗體，增加免疫功能；對宿主的新陳代謝、營養(yǎng)作用和消化吸收都有積極的作用；并可使某些致癌物轉(zhuǎn)化為非致癌物質(zhì)。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療5正常菌群對保持人體生態(tài)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要作用。可以參加 人 體 不 同 部

3、位 的 正 常 菌 群部 位 主 要 微 生 物 皮 膚 葡萄球菌 綠膿桿菌 青霉菌屬 八疊球菌 JK群棒狀桿菌 厭氧革蘭氏陽性球菌等。口 腔 表皮葡萄球菌 溶血或不溶血鏈球菌 肺炎球菌 腸球菌屬 奈瑟球菌屬 卡他 莫拉菌屬 大腸桿菌 嗜血桿菌 乳桿菌 類白喉桿菌 真桿菌屬 類桿菌屬 梭桿菌屬 白念珠菌等。鼻 咽 腔 葡萄球菌屬 型和型溶血鏈球菌 肺炎球菌 奈瑟球菌屬 嗜血桿菌 大腸桿菌 變形桿菌屬 厭氧球菌 白念珠菌等。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療6 人 體 不 同 部 位 的 正 常 菌 群 部 位 主 要 微 生 物 眼 結(jié) 膜 表皮葡萄球菌 JK群棒狀桿菌 丙酸桿菌屬等。腸道（空腸末端

4、大腸桿菌 產(chǎn)氣桿菌 變形桿菌屬 綠膿桿菌 回腸 結(jié)腸） 葡萄球菌 八疊球菌 腸球菌屬 產(chǎn)氣莢膜桿菌 類桿菌屬 雙歧桿菌 真桿菌屬 梭桿菌屬 消化球菌 消化鏈球菌 白色念珠菌 艾柯病毒 腺病毒等。前 尿 道 表皮葡萄球菌 JK群棒狀桿菌 非致病抗酸桿菌 腸球菌屬陰 道 乳桿菌 JK群棒狀桿菌 大腸桿菌 類桿菌屬 腸球菌屬 奈瑟球 菌屬 厭氧球菌等ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療7 人 體 不 同 部 位 的 正 常 菌 群ICU內(nèi)感臨床常見致病細(xì)菌包括：革蘭氏陽性需氧球菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、 溶血性鏈球菌、 溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌、肺炎球菌和腸球菌等。革蘭氏陰性需氧球菌如腦膜炎球菌、淋球菌、

5、卡他莫拉菌等。革蘭氏陰性需氧桿菌有不動桿菌屬、假單胞菌屬、糞產(chǎn)堿桿菌、布魯菌屬、百日咳菌屬、軍團(tuán)菌屬等。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療8臨床常見致病細(xì)菌包括：革蘭氏陽性需氧球菌如金葡菌、表皮葡萄球革蘭氏陰性兼厭氧菌如腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌等。厭氧球菌有消化球菌、消化鏈球菌和費氏球菌。革蘭氏陰性厭氧菌主要有脆弱類桿菌和核酸桿菌。其它致病微生物還有白喉桿菌、結(jié)核桿菌、放線菌屬、奴卡菌屬、立克次體、支原體屬、衣原體屬、各種病毒、原蟲等。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療9革蘭氏陰性兼厭氧菌如腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌等。厭氧球菌有消病原微生物的變遷種類的變遷G+、G-、Staphylococcus spp.先后Fu

6、ngusMycobacterium tuberculosis 曾又Virus、Protozoon耐藥性變遷多數(shù)病原菌有耐藥性一種病原菌對多種抗菌藥物耐藥幾乎每種抗生素均有耐藥菌ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療10病原微生物的變遷種類的變遷ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療10 現(xiàn)代感染的一般特點現(xiàn)代感染的病原學(xué)診斷正確采集標(biāo)本的重要性常用檢驗方法的局限性藥敏試驗結(jié)果的意義敏感：是指普通劑量下抗菌藥物達(dá)到的血藥濃度MIC的5倍，用藥物的常用量治療有效。中度敏感：是指普通劑量下抗菌藥物達(dá)到的血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC，僅在大劑量給藥，或?qū)μ幱谒幬餄饪s部位的感染才有效。耐藥：是指抗菌藥物一般可達(dá)到的全身濃度低于

7、MIC，或者細(xì)菌能滅活抗菌藥物。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療11 現(xiàn)代感染的一般特點現(xiàn)代感染的病原學(xué)診斷ICU內(nèi)感染和抗ICU內(nèi)感染的特點流行病學(xué)特點傳染源病原體傳播途徑易感人群ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療12ICU內(nèi)感染的特點流行病學(xué)特點ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療 ICU內(nèi)感染的特點易感因素呼吸系易感因素泌尿系易感因素胃腸道易感因素皮膚易感因素ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療13 ICU內(nèi)感染的特點易感因素ICU內(nèi)感染和抗菌ICU內(nèi)感染的特點危重病人感染的好發(fā)部位和主要病原體G- b Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter anitratus Enterobacter

8、iaceae K. pneumoniae, E. coli, Citrabacter spp. E. cloacae, S. marcescens, Proteus spp. Xanthomonas Flavobacterium G+ Sta. aureus Anaerobe C. albicans M. tuberculosis Mycoplasma pneumoniae肺部ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療14ICU內(nèi)感染的特點危重病人感染的好發(fā)部位和主要病原體G-ICU內(nèi)感染的特點血液 Sta. Aureus, Sta. EpidermidisCandidaCMV消化Enterobacteria

9、ceaeEnterobacteriaceaeHBV, HCV泌尿系皮膚與傷口 S. aureus, S. epidermidisPseudomonasEnterobacteriaceae危重病人感染的好發(fā)部位和主要病原體ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療15ICU內(nèi)感染的特點血液 Sta. Aureus, St ICU內(nèi)感染的特點ICU內(nèi)感染的控制管理設(shè)施抓主要環(huán)節(jié)手衛(wèi)生日常清潔和消毒合理使用抗生素ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療16 ICU內(nèi)感染的特點ICU內(nèi)感染的控制ICU內(nèi)ICU內(nèi)感染的特點危重病人感染的臨床特點起病隱匿發(fā)展迅速癥狀多樣局部表現(xiàn)不典型與危重病本身難鑒別ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療17IC

10、U內(nèi)感染的特點危重病人感染的臨床特點ICU內(nèi)感染和抗ICU內(nèi)感染的特點危重病人感染的綜合治療盡可能早期徹底清除感染灶盡可能充分引流化膿性病灶撤除已經(jīng)感染的導(dǎo)管投用有效的抗菌藥物加強(qiáng)營養(yǎng)支持保護(hù)全身重要器官功能免疫療法高壓氧治療ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療18ICU內(nèi)感染的特點危重病人感染的綜合治療ICU內(nèi)感染和抗二、抗菌藥物治療ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療19二、抗菌藥物治療ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療19 前 言概念合理使用抗菌藥物的重要意義歷史、成就與現(xiàn)狀濫用抗菌藥物造成的問題導(dǎo)致大量耐藥菌株的出現(xiàn)，成為人類面臨的新的挑戰(zhàn)導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起二重感染抗菌藥物“藥到病除”的假象，導(dǎo)致治療失敗和醫(yī)院內(nèi)

11、感染流行ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療20 前 言概念I(lǐng)CU內(nèi)感染和抗菌藥物治 抗菌療法的原則適應(yīng)證根據(jù)臨床和病原學(xué)兩方面診斷，滿足以下三個條件時方可實施治療：患者有感染，其感染對抗菌藥物敏感（體外試驗）；實驗證明這些微生物在體內(nèi)使用抗菌藥物時也常有效；根據(jù)經(jīng)驗該感染不能自行緩解者。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療21 抗菌療法的原則適應(yīng)證ICU內(nèi)感染和抗菌藥物 抗菌療法的原則抗菌藥物、病原體和宿主之間的關(guān)系抗菌藥物病 原 體宿 主治療作用不良反應(yīng)感染免疫反應(yīng)耐藥性藥物代謝ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療22 抗菌療法的原則抗菌藥物、病原體和宿主之間的 抗菌療法的原則合理應(yīng)用抗菌藥物的一般原則有效個體化減少不

12、良反應(yīng)減少耐藥性經(jīng)濟(jì)ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療23 抗菌療法的原則合理應(yīng)用抗菌藥物的一般原則IC 抗菌療法的原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用混合感染，單一藥物抗菌譜不能包括危及生命的感染，病原體明確前的初始治療某些重癥感染，需增強(qiáng)作用，減少不良反應(yīng)免疫缺陷的感染患者需長期治療時，為減少耐藥性的產(chǎn)生適應(yīng)證ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療24 抗菌療法的原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用混合感染，單抗菌療法的原則累加作用協(xié)同作用無關(guān)作用拮抗作用 效應(yīng)ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療25抗菌療法的原則累加作用 效應(yīng)ICU內(nèi)感染和抗菌藥物抗菌療法的原則注意事項聯(lián)用的藥物各自均應(yīng)有針對性強(qiáng)調(diào)聯(lián)用適應(yīng)證，避免盲目應(yīng)用協(xié)同組合避免拮抗聯(lián)合避

13、免有相同毒性的藥物聯(lián)合避免多種抗菌藥物盲目聯(lián)合注意抗菌作用的平衡，防止菌群交替ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療26抗菌療法的原則注意事項聯(lián)用的藥物各自均應(yīng)有針對性ICU內(nèi) 抗菌療法的原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用危重病人預(yù)防性用藥指征也應(yīng)從嚴(yán)掌握。預(yù)防性用藥也須有針對性。消化道選擇性去污染（SDD）的臨床實效也有待進(jìn)一步評價?？咕幬锏氖中g(shù)前用藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療27 抗菌療法的原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用ICU內(nèi)感染根據(jù)感染和腎衰的程度、藥物毒性和藥代動力學(xué)特點等定劑量每隔34個半衰期給重復(fù)劑量，基本可避免蓄積除粒細(xì)胞缺乏癥患者外，血藥濃度無須超過MIC的24倍 抗菌藥物在危重

14、病中的應(yīng)用腎功能不全時抗菌藥物的使用原則ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療28根據(jù)感染和腎衰的程度、藥物毒性和藥代動力學(xué)特點等定劑量 抗抗菌藥物在危重病中的應(yīng)用劑量調(diào)整 禁用 需大幅度減量 中等程度減量 基本不需減量調(diào)整方法血透和腹透對抗菌藥物的影響延長給藥間隔減少單次劑量ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療29抗菌藥物在危重病中的應(yīng)用劑量調(diào)整 禁用調(diào)整方法血透 抗菌藥物在危重病中的應(yīng)用肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用無影響影響但無害需減量使用禁用ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療30 抗菌藥物在危重病中的應(yīng)用肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用I 抗菌藥物在危重病中的應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時抗菌藥物的選擇主要應(yīng)考慮到藥物血腦屏障的能力

15、老年人抗菌藥物使用的注意事項易發(fā)生毒副反應(yīng)宜以內(nèi)生肌酐清除率作個體化用藥的依據(jù)宜選用殺菌劑ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療31 抗菌藥物在危重病中的應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時抗菌藥物的選 抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物依據(jù)作用靶位的不同可分為：1）干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生 長。2）損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞其屏障作用。3）影響細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌喪 失生長繁殖的基礎(chǔ)。4）影響核酸代謝，阻礙遺傳物質(zhì)的復(fù)制。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療32 抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物依據(jù)作用靶位的不同可分為：1 抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成 細(xì)胞膜通透性 細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 核酸合成 葉酸合成內(nèi)酰胺類 多粘菌素B

16、四環(huán)素 利福霉素類 磺胺類萬古霉素 兩性霉素B 氯霉素 灰黃霉素 甲氧卞啶磷霉素 制霉菌素 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 環(huán)絲氨酸 吡咯類 林可霉素類 甲硝唑 酮康唑 氨基糖苷類 呋喃類 咪康唑 夫西地酸 新生霉素 桿菌肽 莫比羅星 香豆霉素ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療33 抗菌藥物的主要作用部位（五）細(xì)菌的耐藥性ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療34（五）細(xì)菌的耐藥性ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療34細(xì)菌的耐藥性目前受到廣泛的關(guān)注，細(xì)菌耐藥的能力表現(xiàn)在以下幾個方面：1.細(xì)菌的細(xì)胞壁或細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)達(dá)到作用靶位而發(fā)揮作用。2.靶位本身的結(jié)構(gòu)改變，使得抗生素?zé)o法與之結(jié)合，從而使抗生素?zé)o法起

17、效。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療35細(xì)菌的耐藥性目前受到廣泛的關(guān)注，細(xì)菌耐藥的能力表現(xiàn)在以下幾個3.主動排出：某些細(xì)菌，如綠膿桿菌，其外膜存在獨特的藥物泵出系統(tǒng)，可將某些抗生素主動泵出細(xì)菌體內(nèi)。4.細(xì)菌可增加拮抗物的產(chǎn)量而耐藥，也可改變細(xì)菌本身的代謝狀態(tài)來耐藥，同時外部環(huán)境的變化也可使細(xì)菌的耐藥性發(fā)生改變。5.產(chǎn)生各種類型的酶以分解抗生素，這是細(xì)菌耐藥最主要的方式，約占細(xì)菌耐藥性的80%，ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療363.主動排出：某些細(xì)菌，如綠膿桿菌，其外膜存在獨特的藥物泵出 細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療37 細(xì)菌耐

18、藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變 這些酶主要有四大類：1）內(nèi)酰胺酶。（最主要）2）氨基糖苷鈍化酶。3）氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶。4）紅霉素酯化酶。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療38這些酶主要有四大類：1）內(nèi)酰胺酶。（最主要）2）氨基-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶1. 到目前已發(fā)現(xiàn)200多種；2. 新的種類不斷發(fā)現(xiàn)；3. 對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療39-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶1. 到目前已發(fā)現(xiàn)200多種；I它可使內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺環(huán)斷裂，從而使內(nèi)酰胺類抗生素失效，該酶包括A組、B組、C組和D組。在革蘭氏陽性菌中葡萄球菌是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶主要菌屬；幾乎所有的革蘭氏陰性菌均可產(chǎn)生內(nèi)

19、酰胺酶，該酶可由染色體介導(dǎo)也可由質(zhì)粒介導(dǎo)，ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療40它可使內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺環(huán)斷裂，從而使內(nèi)酰胺類抗生現(xiàn)在人們在抗生素中加入各種酶抑制劑，如克拉維酸，舒巴坦等，以防止酶的水解作用，起到了一定的效果。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療41現(xiàn)在人們在抗生素中加入各種酶抑制劑，如克拉維酸，舒巴坦等，以 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum -lactamases，ESBLs）目前在臨床上又出現(xiàn)了ESBL（超廣譜內(nèi)酰胺酶），該酶能分解除碳青霉烯類以外的所有內(nèi)酰胺類抗生素，使治療無效，ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療42 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum 它

20、是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶，能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素。ESBLs主要由KP和EC產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療43它是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶，能水解氧亞氨基-臨床上可通過對病人血液、痰、傷口分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查和細(xì)菌藥敏試驗對該酶進(jìn)行檢測，現(xiàn)已開展這項檢查，若發(fā)現(xiàn)便直接報導(dǎo)；但若發(fā)現(xiàn)細(xì)菌對2個或2個以上的三代頭孢菌素耐藥，即可診斷為該菌產(chǎn)ESBL酶，必須換用抗生素，ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療44臨床上可通過對病人血液、痰、傷口分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查和細(xì)菌藥敏ESBL菌株感染治療藥物1.

21、 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效 最確切；2. 復(fù)合三代頭孢菌素（舒普深）：應(yīng)用 時劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無 效；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn) 行選擇。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療45ESBL菌株感染治療藥物1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，氨基糖苷鈍化酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶，這些酶在臨床上作用與危害尚未見具體報導(dǎo)。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療46氨基糖苷鈍化酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶，這些酶在臨床自抗生素問世以來，就有關(guān)于應(yīng)用抗生素治療后細(xì)菌溶解導(dǎo)致內(nèi)毒素釋放的臨床報告，認(rèn)為內(nèi)毒素釋放可能會導(dǎo)致患者血流動力

22、學(xué)的暫時惡化，現(xiàn)已證實，血液循環(huán)中內(nèi)毒素水平的升高與血流動力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。（六）抗生素介導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療47自抗生素問世以來，就有關(guān)于應(yīng)用抗生素治療后細(xì)菌溶解導(dǎo)致內(nèi)毒素內(nèi)毒素在正常情況下，以完整的形式存在于革蘭氏陰性菌的外層細(xì)胞膜上，內(nèi)毒素要發(fā)揮作用，必須從菌體上游離下來，實驗證明，游離的內(nèi)毒素其作用效果較細(xì)胞膜上的內(nèi)毒素強(qiáng)50-100倍。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療48內(nèi)毒素在正常情況下，以完整的形式存在于革蘭氏陰性菌的外層細(xì)胞yongy革蘭氏陰性菌的細(xì)胞膜上存在著特殊的蛋白分子，能與青霉素類或頭孢霉素類抗生素相結(jié)合，是-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，稱為“青霉素結(jié)合蛋

23、白”（PBP）。各種細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBP數(shù)目、相對分子量、對-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療49yongy革蘭氏陰性菌的細(xì)胞膜上存在著特殊的蛋白分子，能與青與細(xì)菌細(xì)胞膜上PBP1位點相結(jié)合的抗生素，在殺滅細(xì)菌的同時，細(xì)菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)改變很少，內(nèi)毒素釋放很少或沒有；與PBP2位點相結(jié)合的抗生素，在殺滅細(xì)菌的同時使細(xì)菌細(xì)胞壁呈球狀改變，釋放出中等量的內(nèi)毒素；而與PBP3位點相結(jié)合的抗生素，能使細(xì)菌細(xì)胞壁呈絲狀改變，釋放出大量的內(nèi)毒素。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療50與細(xì)菌細(xì)胞膜上PBP1位點相結(jié)合的抗生素，在殺滅細(xì)菌的同時，不同抗生素與PBP結(jié)合的部位不同，所釋放的內(nèi)毒素也不

24、同。青霉素類和舒普深主要與PBP1位點相結(jié)合，內(nèi)毒素釋放很少或沒有。碳青霉烯類抗生素主要與PBP2位點相結(jié)合，釋放中等量的內(nèi)毒素。絕大多數(shù)的二代、三代、四代頭孢霉素主要與PBP3位點相結(jié)合，釋放大量的內(nèi)毒素。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療51不同抗生素與PBP結(jié)合的部位不同，所釋放的內(nèi)毒素也不同。青內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)加重了病情，給臨床治療增加了壓力。臨床上對于抗生素介導(dǎo)的內(nèi)毒素血癥尚無特別藥物，內(nèi)毒素抗體尚未應(yīng)用于臨床，故其治療除了對癥處理外主要在于預(yù)防合理選擇應(yīng)用抗生素。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療52內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)加重了病情，給臨床治療增加了壓力。臨床上對于（七）常用抗菌藥物的種類與特點-內(nèi)酰胺

25、類抗菌藥物和-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用特點作用于細(xì)胞壁系繁殖期殺菌藥細(xì)菌耐藥性的形成與-內(nèi)酰胺酶關(guān)系密切ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療53（七）常用抗菌藥物的種類與特點-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和-內(nèi)（七）常用抗菌藥物的種類與特點-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種青霉素類頭孢菌素/頭霉菌素類單環(huán)-內(nèi)酰胺菌素類碳青霉烯類-內(nèi)酰胺酶抑制劑ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療54（七）常用抗菌藥物的種類與特點-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和-內(nèi)青霉素類的特點一般特點高效，低毒，藥理特性好可發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，少數(shù)有肝、腎毒性部分經(jīng)膽道排泄，在膽汁中可濃縮大多經(jīng)腎小管排泄水溶液中不穩(wěn)定,在酸性或堿性液中分解極快ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治

26、療55青霉素類的特點一般特點ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療55青霉素類的特點分組及各組特點天然青霉素耐青霉素酶的合成青霉素（PRSP）氨基類青霉素抗假單胞菌青霉素脒基類青霉素ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療56青霉素類的特點分組及各組特點ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療5青霉素類主要品種)天然青霉素 青霉素G 青霉素V 非奈西林)耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 萘夫西林 異惡唑基青霉素 氯唑西林 雙氯西林 氟氯西林 苯唑西林ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療57青霉素類主要品種)天然青霉素 青霉素G 青霉素青霉素類主要品種)氨基青霉素 氨芐西林 阿莫西林 巴坎西林 環(huán)己西林 依匹西林 海他西林 匹氨西林 酞氨西林)脒基青

27、霉素 美西林 匹美西林ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療58青霉素類主要品種)氨基青霉素 氨芐西林 阿莫西青霉素類主要品種)抗假單胞菌青霉素 羧基青霉素 羧芐西林 羧芐西林 芐茚西林酰脲基青霉素 磺芐西林 呋芐西林 阿洛西林 美洛西林 呋洛西林 哌拉西林ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療59青霉素類主要品種)抗假單胞菌青霉素 羧基青霉素 頭孢菌素的特點一般特點廣譜,高效,低毒,耐青霉素酶,嚴(yán)重過敏反應(yīng)少對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性逐代增強(qiáng)，對G-b的作用逐代增強(qiáng)對G+菌的作用并非逐代增強(qiáng)，但第四代較其他各代強(qiáng)腎毒性逐代減弱G+c活性低，對腸球菌無效，易產(chǎn)生二重感染易誘導(dǎo)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)生耐藥性ICU內(nèi)感染和抗菌藥物

28、治療60 頭孢菌素的特點一般特點ICU內(nèi)感染和抗菌藥物 頭孢菌素的特點分代及各代特點按研制時間和抗菌譜分一、二、三、四代按結(jié)構(gòu)分頭孢菌素、頭霉素和氧頭孢烯類。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療61 頭孢菌素的特點分代及各代特點ICU內(nèi)感染和抗頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種頭孢吡啉頭孢羥氨芐頭孢拉定第一代 頭孢噻吩 頭孢噻啶 頭孢氨芐 頭孢唑啉ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療62頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種第一代ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種頭孢地尼頭孢替安頭孢齊爾第二代 頭孢孟多 頭孢呋新 頭孢克羅 頭孢尼西ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療63頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種第二代ICU內(nèi)

29、感染和抗菌藥物治頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種頭孢克肟頭孢布稀頭孢泊肟頭孢他美第三代 頭孢甲肟 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢三嗪(羅氏芬) 頭孢地嗪ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療64頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種第三代ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種抗假單胞菌活性強(qiáng)大的三代 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣，凱復(fù)定） 頭孢咪唑 頭孢匹胺 頭孢磺定第四代頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療65頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種抗假單胞菌活性強(qiáng)大的三代第四代頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種頭霉菌素類/氧頭孢稀類頭孢替坦頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾頭霉拉坦ICU內(nèi)感染和抗菌藥

30、物治療66頭孢菌素類/頭霉菌素類主要品種頭霉菌素類/氧頭孢稀類ICU內(nèi) 單酰胺環(huán)類的特點(1) 廣譜，主要作用于革蘭陰性桿菌，對部分厭氧菌有效。(2) 體內(nèi)分布廣，可通過血腦屏障。(3) 與青霉素等其他藥物無交叉過敏。(4) 不良反應(yīng)少，不影響凝血功能。(5) 價格較便宜。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療67 單酰胺環(huán)類的特點(1) 廣譜，主要作用于革蘭陰性 碳青霉烯類的特點廣譜，高效，對-內(nèi)酰胺酶和ESBL高度穩(wěn)定。與三代頭孢菌素比較，對G+c有顯效，有廣譜抗厭氧菌活性。對嗜麥芽黃單胞菌、屎腸球菌和MRSA等作用差。不能滲入到哺乳類的細(xì)胞內(nèi)。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療68 碳青霉烯類的特點廣譜，高

31、效，對-內(nèi)酰胺酶和ES -內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑作用機(jī)理 與、型-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆競爭抑制ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療69 -內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑作用機(jī)理ICU內(nèi)感染和抗-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑主要品種 克拉維酸：阿莫西林/克拉維酸(AUGMENTIN) 替卡西林/克拉維酸(TIMENTIN) 舒 巴 坦：氨芐西林/舒巴坦(UNASYN) 阿莫西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦(SULPERAZON舒普深) 他唑巴坦：哌拉西林/他唑巴坦(ZOSYN)ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療70-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑主要品種ICU內(nèi)感染和抗菌 氨基糖苷類抗菌藥物作用機(jī)理作用于蛋白質(zhì)合成過程，屬

32、靜止期殺菌藥耐藥機(jī)制與鈍化酶的產(chǎn)生有關(guān)，有不完全的交叉耐藥性ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療71 氨基糖苷類抗菌藥物作用機(jī)理作用于蛋白質(zhì)合成過氨基糖苷類抗菌藥物抗菌譜主要作用于革蘭陰性桿菌，除卡那霉素、鏈霉素和核糖霉素等外，均對綠膿桿有效多數(shù)對除金葡菌外的革蘭陽性球菌無效，對奈瑟氏球菌作用差無抗厭氧菌活性部分有抗結(jié)核作用ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療72氨基糖苷類抗菌藥物抗菌譜主要作用于革蘭陰性桿菌，除卡那霉ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療培訓(xùn)課件氨基糖苷類抗菌藥物主要品種鏈霉素 Streptomycin 慶大霉素 Gentamycin卡那霉素 Kanamycin 妥布霉素 Tobramycin卡那霉素B K

33、anamycin B 阿米卡星 Amikacin 地貝卡星 Dibekacin 西索米星 Sisomicin巴龍霉素 Paromomycin 奈替米星 NetilmicinICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療74氨基糖苷類抗菌藥物主要品種鏈霉素 Streptomyci 氨基糖苷類抗菌藥物主要品種核糖霉素 Ribostamycin 小諾米星 Micronomicin新霉素 Neomycin 青紫霉素 Lividomycin大觀霉素 Spectinomycin 阿司米星 Astromicin 福提米星 Fortimicin 異帕米星 Isepamicin ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療75 氨基糖苷類抗菌藥物主

34、要品種ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療 大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制阻礙蛋白質(zhì)合成,屬生長期抑菌劑,同類間交叉耐藥嚴(yán)重抗菌譜對G+菌和G-c有效，還可用于軍團(tuán)菌、彎曲菌、某些厭氧菌、支原體、螺旋體、衣原體和立克次體等特殊感染不良反應(yīng)肝毒性、耳毒性，過敏和局部刺激，抑制茶堿代謝ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療76 大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制ICU內(nèi)感染和抗菌大環(huán)內(nèi)酯類拮抗配伍與-內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑合用與作用部位相近的氯霉素、林可霉素類合用主要品種紅霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、克拉霉素、阿齊霉素、地紅霉素、羅紅霉素、米歐卡霉素ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療77大環(huán)內(nèi)酯類拮抗配伍ICU內(nèi)感染和抗菌藥

35、物治療77 四環(huán)素類特點廣譜，抑菌，交叉耐藥重，不良反應(yīng)多主要用途非細(xì)菌性微生物感染、布氏病、霍亂、STD主要品種米諾環(huán)素、多西環(huán)素、甲烯土霉素、金霉素、四環(huán)素、土霉素等ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療78 四環(huán)素類特點ICU內(nèi)感染和抗菌藥物 其他抗生素主要作用于G+菌和厭氧菌者萬古霉素、壁霉素(Teicoplanin)、夫西地酸(Fusidic acid)、林可霉素、克林霉素等主要作用于G-b者多粘菌素B、粘菌素等廣譜類氯霉素、磷霉素(Fosfomycin)和利福霉素類等*當(dāng)MRSA患者使用穩(wěn)可信（萬古霉素）無效時可選用替考拉寧（壁霉素）。ICU內(nèi)感染和抗菌藥物治療79 其他抗生素主要作用于G+菌和厭氧菌者 合成的抗菌藥物喹喏酮類作用機(jī)制作用于DNA回旋酶，不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，與多數(shù)抗菌藥物無交叉耐藥一般特點抗菌譜廣，作用強(qiáng)耐藥少藥代動力學(xué)特性好臨床使用較安全I(xiàn)CU內(nèi)感染和抗菌藥物治療80 合成的抗菌藥物喹喏酮類作用機(jī)制作用于DN合成的抗菌藥物不良反應(yīng)及注意事項有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者不宜，尤其是癲癇對軟骨發(fā)育、生殖功能、胎兒等可能有潛在毒性，不宜用于小兒和孕乳婦與制酸劑、茶堿、咖