內(nèi)科學(xué)第十七章 急性胰腺炎

1、 臨床學(xué)院消化內(nèi)科教研室 急性胰腺炎Acute Pancreatitis第十七章主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療原則和方法 急性胰腺炎 多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。 概 念輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP) 占AP發(fā)病率的7080。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 占AP發(fā)病率的2030。臨床上，總體死亡率為5% 10%。急性胰腺炎的最新臨床分類：亞特蘭大共識的修訂（20

2、12）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111MSAPSAPMAP重癥急性胰腺炎持續(xù)性臟器衰竭單器官/多器官輕癥急性胰腺炎無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥中度重癥急性胰腺炎一過性臟器衰竭和/或有局部或全身并發(fā)癥1. 膽石癥與膽道疾?。?0%） “共同通道” 學(xué)說“共同通道學(xué)說” 基于2/3的人胰管和膽總管在進(jìn)入十二指腸前先形成一共同通道。一、病因及發(fā)病機(jī)制2、酗酒和暴飲暴食大量飲酒-Oddi括約肌痙攣、 十二指腸乳頭水腫 -刺激胃酸分泌，胰泌素、 縮膽膽囊素分泌增加 -胰液蛋白增高，蛋白栓， 使胰液排除不暢暴飲暴食- Oddi括約肌痙攣、 十二指腸乳頭水腫 -刺激

3、大量胰液分泌3、胰管阻塞 胰液排泄受阻胰管內(nèi)壓力增高 胰泡破裂胰酶原進(jìn)入間質(zhì) 激活4、手術(shù)與創(chuàng)傷 5、內(nèi)分泌與代謝障礙 6、感染 流行性腮腺炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥7、藥物 腎上腺糖皮質(zhì)激素 噻嗪類等 可使胰液分泌及粘稠度增加8、其它 十二指腸穿透潰瘍 十二指腸乳頭部憩室炎發(fā)病機(jī)理致病因素胰酶外溢 胰蛋白酶原胰蛋白酶脂肪酶脂肪壞死血管舒緩素水腫、休克血管損傷、出血彈性蛋白酶磷脂酶A胰實(shí)質(zhì)壞死細(xì)胞膜損害 1、急性水腫型 亦稱間質(zhì)型,占90以上 可累及部分或整個胰腺，以尾部為多見 胰腺腫大變硬 間質(zhì)中有充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤 可有輕微局部脂肪壞死，但無出血。二、病理2、急性出血壞死型 紅褐色或灰褐

4、色，并有新鮮出血區(qū) 分葉結(jié)構(gòu)消失 較大范圍的脂肪壞死灶 散落胰腺及胰腺周圍組織，稱為鈣皂斑。1.腹痛 突然發(fā)作 常于飽餐和飲酒后發(fā)生 輕者上腹鈍痛 重者呈絞痛、鉆痛或刀割 疼痛部位通常在中上腹部 （一）癥狀三、臨床表現(xiàn) 特征性強(qiáng)迫體位 彎腰 屈曲 病情輕者腹痛35天即緩解 重癥病情發(fā)展較快，腹痛延續(xù)較長 滲出液擴(kuò)散,可引起全腹痛。 少數(shù)年老體弱患者有時腹痛輕微，甚至無腹痛 2.惡心（Nausea） 嘔吐（Vomiting） 腹脹（Distension） 腸麻痹3.發(fā)熱 多有中度發(fā)熱 急性水腫型的在35天內(nèi)可自退 出血壞死型呈高熱或持續(xù)不退 多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染4.低血壓或休克 重癥胰腺炎

5、常發(fā)生，可猝死5.水電解質(zhì)平衡及代謝紊亂 脫水 低血鉀 低血鈣 高血糖 代謝性酸中毒 （二）體征 輕癥急性胰腺炎 上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛 壓痛往往與腹痛程度不相稱重癥急性胰腺炎1.腹膜炎體征2.腹水征3.腫塊 常為急性胰腺假性 囊腫或胰腺周圍膿腫4.黃疸5.少見體征 Grey-Tuner征 患者可出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色 Cullen征 臍周皮膚呈青紫色主要發(fā)生在SAP 一、局部并發(fā)癥 胰腺膿腫 病后23周 胰腺及胰周組織壞死 繼發(fā)細(xì)菌感染 膿腫形成四、并發(fā)癥假性囊腫 病后34周形成 胰液和液化后的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所 致 多位于胰腺體尾部二、全身并發(fā)癥 急性呼吸衰竭 腎

6、功衰竭 心律紊亂或心力衰竭 消化道出血 胰性腦病 敗血癥及真菌感染 糖尿病 慢性胰腺炎 1、血象 多有白細(xì)胞增多 2、C反應(yīng)蛋白(CRP) 推薦使用 發(fā)病后72小時 CRP150 mg/L提示胰腺組織壞死可能五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、淀粉酶測定 血淀粉酶 發(fā)病后6-12小時開始升高 48小時后下降 35天內(nèi)恢復(fù)正常 血清淀粉酶超過3倍有診斷價值 尿淀粉酶 發(fā)病后12-14小時開始升高 維持時間可達(dá)12周 適用于就診較晚的病例 4、血清脂肪酶測定 起病后2472小時開始增高 可持續(xù)710天 對就診較晚的病例診斷有一定的價值 與血清淀粉酶有互補(bǔ)作用 5、生化檢查 血糖 血清膽紅素 谷草轉(zhuǎn)氨酶 血鈣

7、低于1.75mmol/L提示預(yù)后不良 6、X線腹部平片 觀察有無腸麻痹 有助于排除其他急腹癥 如內(nèi)臟穿孔7B超檢查 初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化 有助于判斷有無膽道疾病 后期診斷 膿腫、假性囊腫8、CT掃描 A級：正常胰腺 B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大 C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出 胰體胰頭彌漫腫大（B級）腺體彌漫增大，胰周輕度滲出（C級）D級 胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級 廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫胰腺體尾部液體集聚（D級）胰腺大片壞死，胰周廣泛積液（E級）A級C級：為輕癥 D級E級：重癥病前有飽餐等誘因并有急性腹痛、發(fā)熱等臨

8、床癥狀上腹有壓痛、黃疸等體征血清淀粉酶大/等于正常值上限3倍六、診 斷重癥除具有上述標(biāo)準(zhǔn)外，且具有局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 膿腫 器官衰竭完整的診斷急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥 例如： 急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS) 急性胰腺炎(膽源性、輕型)七、鑒別診斷 1.消化性潰瘍穿孔 2.膽石病與急性膽羹炎 3.急性腸梗阻 4.腸系膜血管栓塞 腹痛，腹脹，便血，血性腹水，休克，腹膜刺激征 5.心絞痛、心肌梗塞 大多數(shù)MAP經(jīng)35天積極治療?？芍斡?1、禁食 2、胃腸減壓 3、靜脈輸液 4、止痛 5、抗生素 6、抑酸 八、治 療SAP采取綜合措施，積極 搶救(一)發(fā)病初期的

9、處理和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生理指標(biāo)監(jiān)護(hù)和必需的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查SAP常規(guī)禁食，胃腸減壓(二)補(bǔ)液 出血壞死型患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白 鮮血及血漿代用品 糾正水、電解質(zhì)紊亂，積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)（K+、Na+、 Cl、Ca+）維持有效循環(huán)血容量 (三)鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射 杜冷丁。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。 (四)抑制或減少胰液分泌 生長抑素 盡早使用 抑制胰液、胰高血糖素、膽囊收縮素、脂肪酸和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放減少內(nèi)臟血流及促進(jìn)腸道水與電解質(zhì)吸收等奧曲肽；施

10、他寧等(五) 抑制胰酶活性烏司他丁抑肽酶加貝酯 (六) 抗生素應(yīng)用 對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。三大原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障建議采用 “降階梯”策略：廣譜特異 推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用泰能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為714 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。注意真菌感染的診斷 (七) 營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)，一般710 d。病情緩解，考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)。SAP患者需要的熱量為800010000 kJ/d， 50%60%來自糖，15%20%來白蛋白，20%30%來自脂類

11、(八)預(yù)防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義 （九）內(nèi)鏡治療如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)盡早ERCP下行鼻膽管引流或EST。 （九）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)有學(xué)者認(rèn)為是最早應(yīng)用的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES) (十)中醫(yī)中藥單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效 (十一)手術(shù)治療 腹腔灌洗 可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、毒素、胰酶、炎性因子手術(shù)適應(yīng)癥 1、胰腺壞死合并感染 2、胰腺膿腫 3、胰腺假性囊腫 4、膽道梗阻或感染 5、診斷未明，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死，行剖腹探查預(yù)防 積積治療膽道疾病、戒酒、 避免暴飲暴食MAP 預(yù)后良好 病因不除可