慢性肝炎知識講座課件

1、定義 肝臟發(fā)生炎癥及肝細胞壞死稱為肝炎，持續(xù)6個月以上則稱慢性肝炎，是一種由各種不同原因引起的臨床和病理學綜合征。 定義病因?qū)W分類1 慢性病毒感染：乙、丙、丁、庚型肝炎病毒。而甲、 戊型病毒感染呈急性過程。10%國人HBsAg陽性 10%慢性乙肝2自身免疫3 藥物和毒物（中毒性肝炎）：異煙肼、甲基多巴、對 乙酰氨基酚、雙醋酚丁、苯妥英、胺碘酮、磺胺、阿 司匹 林、酒精。4 遺傳性疾病：肝豆狀核變性（Wilson?。?、1抗胰 蛋白酶缺乏。 5. 其他（隱原性肝炎） 病因?qū)W分類組織病理學分類1. 慢性遷延性肝炎（chronic persistent hepatitis，CPH）2.慢性活動性肝炎（

2、chronic active hepatitis，CAH）3.慢性小葉性肝炎（chronic lobular hepatitis，CLH） 1994年洛杉磯會議，慢性肝炎命名以病因分類為主，加 組織學活動指數(shù)（HAI），分級、分期（knodell積分法） 組織病理學分類HAI積分法及內(nèi)容 組織學表現(xiàn) 積分范圍_伴或不伴橋接壞死的匯管區(qū)周圍壞死 010小葉內(nèi)壞死及灶性壞死 04匯管區(qū)炎癥 04纖維化 04HAI積分法及內(nèi)容炎癥活動度分級分級(G) 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) HAI積分(13)0 無炎癥 無炎癥 0 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶 13 輕度碎屑樣壞死 變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體 48

3、 中度碎屑樣壞死 變性、壞死重，或見橋接壞死 912 重度碎屑樣壞死 橋接壞死范圍廣，累及多個小葉 1318 小葉結(jié)構(gòu)失常炎癥活動度分級纖維化程度分級_分期（S） 纖維化程度 HAI積分(第4項)_ 0 無纖維化 0 1 匯管區(qū)擴大，纖維化 1 2 匯管區(qū)周圍纖維化或纖維隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留 2 3 纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化 3 4 肝硬化（假小葉形成） 4纖維化程度分級慢性肝炎分度及新舊對照分度 分級、分期 對照原分類輕度 G12,S02 CPH,CLH,輕度CAH中度 G3,S23 中度CAH重度 G4,S34 重度CAH肝硬化 G04,S4 肝硬化慢性肝炎分度及新舊對照 慢性乙型病

4、毒性肝炎發(fā)病機制 HBV感染肝細胞 TC攻擊 MHC 級（有核細胞）“自我”標志 級（淋巴細胞等）免疫調(diào)節(jié) TH（T輔助細胞） 刺激 乙肝病毒 慢性乙型病毒性肝炎若MHC表達不足（級與級），Tc細胞不能徹底清除病毒HBV擴散（肝細胞感染HBV后） 膜抗原性改變 ADCC TH激活 自身反應(yīng)性B細胞激活肝特異蛋白抗體 肝細胞破壞 TS降低 肝細胞膜抗體 細胞因子細胞凋亡若MHC表達不足（級與級），Tc細胞不能徹底清除病毒HHBV持續(xù)抗體CIC（循環(huán)免疫復合物）增多 沉積于各器官小血管及毛細 血管 炎癥、免疫反應(yīng) 關(guān)節(jié)炎、血管炎、腎小球炎（肝外表現(xiàn)） HBV持續(xù)抗體CIC（循環(huán)免疫復合物）增多病理

5、 碎屑樣壞死：匯管區(qū)大量炎性細胞浸潤，破壞肝界板， 侵入肝小葉。橋接壞死：肝細胞壞死融合成帶，將匯管區(qū)中央靜脈、 匯管區(qū)匯管區(qū)、中央靜脈中央靜脈之間 連接起來。 結(jié)締組織增生，最后可發(fā)展至肝硬化。 緩解期炎癥消退不完全。 病理 臨床表現(xiàn) 青壯年男性居多，起病多緩慢、隱匿，少數(shù)急而持 久。常見癥狀：乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或 痛、脹、低熱。體征：面色晦暗，鞏膜黃染，蜘蛛痣、肝掌，肝腫大、 質(zhì)中、有壓痛、叩擊痛，脾可大。 重者可肝衰、肝硬化、肝性腦病。肝外表現(xiàn)：皮膚病變、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、腎小球腎炎、 結(jié)腸直腸炎、血管炎、月經(jīng)改變、男性乳房 發(fā)育、陽痿等、少數(shù)肝源性糖尿病、橋本氏 甲狀腺炎

6、、甲亢或甲減。 臨床表現(xiàn)實驗室檢查肝功能檢查：ALT、AST、SB、A、G、PT、ALP、GGT、ICG試驗潴留、凝血因子、 Hb、WBC、PBC 免疫學檢查：HBV抗原抗體：HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗 HBe、HBcAg、抗HBc、HBV-DNA IgG、IgM、IgA 、蛋白電泳-球蛋白、肝特異性蛋白(LSP)抗體、肝細胞膜(LM)抗體、類風濕因子、ANA 陽性、補體C3、CIC。 實驗室檢查診斷與鑒別診斷_ 慢遷肝（CPH） 慢活肝（CAH）_臨床表現(xiàn) 全身不適、乏力、厭食 不明顯 明顯 黃疸 偶見輕度 常見 肝腫大 輕度 中度 脾腫大 常無 常有進行性腫大 蜘蛛痣、肝掌、男性

7、 常無 常有 乳房發(fā)育 腹水 無 少數(shù)有 肝外多系統(tǒng)損害 無 多見診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 _ 慢遷肝（CPH） 慢活肝（CAH）_實驗室檢查 血清膽紅素 正?；蜉p度增高 常增高 轉(zhuǎn)氨酶 輕或中度增高 持續(xù)或反復明顯增高 -球蛋白 正常 增高 IgG、IgA、IgM 多正?；蜉p度增高 常增高 自身抗體 陰性 低滴度陽性 診斷與鑒別診斷 診斷與鑒別診斷 _ 慢遷肝（CPH） 慢活肝（CAH）_ 組織病理學 炎癥反應(yīng)范圍 局限于匯管區(qū) 超出匯管區(qū)、侵入肝小葉 肝細胞碎屑樣壞死 無 有 橋接壞死 無 可有 小葉結(jié)構(gòu) 完整 紊亂 纖維化 無或輕微 有、可形成間隔 肝硬化 無 最后進展為肝硬化 預后

8、 良好 較差 _ 診斷與鑒別診斷 治療應(yīng)積極治療。一）一般治療：活動期住院治療、臥床休息、補充多種維 生素、忌酒、忌妊娠。二）抗病毒治療1 干擾素：IFN-（人類白細胞干擾素及重組DNA白細 胞干擾素） 300500萬單位，肌注，qod，連續(xù)6月 3050% HBeAg、HBV-DNA、DNA聚合酶轉(zhuǎn)陰 停藥后部分病人(1/4)又轉(zhuǎn)陽，療效不穩(wěn)定 副作用：發(fā)熱、寒顫、全身不適、胃腸道反應(yīng)、低 血壓、肌痛、頭痛、脫發(fā)、骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶增高 治療2 阿糖腺苷及單磷酸阿糖腺苷 1015mg/kg.d3周 重復 710天 Ara-A 水溶性低，需靜滴 Ara-AMP 溶解度高,可肌注 作用快而不持久，

9、易反復副作用：關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、胃腸道反應(yīng)、肌震顫、骨殖抑制3 阿糖腺苷與干擾素聯(lián)合治療2 阿糖腺苷及單磷酸阿糖腺苷4 腎上腺皮質(zhì)激素與干擾素聯(lián)合治療 強的松40mg/d 4周內(nèi)減量至停藥，之后 干擾素300萬單 位2次/周 3月 重癥者或伴肝硬化者不用5 新的抗病毒藥：拉米夫定，二脫氧胞嘧啶核苷類，100mg/d，一年以上6 其它抗病毒藥：阿昔洛韋、法昔洛韋、磷甲酸鈉等7免疫調(diào)節(jié)劑：免疫核糖核酸、聚肌胞、轉(zhuǎn)移因子、胸腺 肽、左旋咪唑 8. 苦參素：4ml，肌注，qd 3月或與干擾素聯(lián)合應(yīng)用，提高轉(zhuǎn)陰率4 腎上腺皮質(zhì)激素與干擾素聯(lián)合治療三）保肝治療 水飛薊素、VitC、VitE、VitB、-胡蘿

10、卜素四）中醫(yī)藥預后 輕度者較好，多數(shù) 不良，可演變?yōu)楦斡不?三）保肝治療預防積極防治病毒，嚴格掌握血液制品應(yīng)用。嚴格篩選供血者，普及易感人群的疫苗接種，必要時高價抗乙肝免疫球蛋白保護。一、主動免疫1 新生兒2 接觸血液的有關(guān)人員3 腎透析單位和交換輸血單位的工作人員及病人4 HBsAg陽性患者的配偶和子女5 同性戀、靜脈藥癮者 預防二、被動免疫1 醫(yī)務(wù)人員或?qū)嶒炄藛T偶爾被HBsAg（HBeAg）陽性血 液或分泌物感染2 HBsAg（HBeAg）陽性母親的新生兒3 偶然輸入HBsAg（HBeAg）陽性的血液或血制品4 與HBsAg（HBeAg）陽性者有密切性接觸者 劑量：新生兒0.5ml（出生6小時內(nèi)），成人12ml （24小 時內(nèi)），第二天開始接種乙肝疫苗。 二、被動免疫慢性丙型病毒性肝炎特點：1.丙肝病毒傳染途徑：血行傳播，多見于輸血或血制品者，50%發(fā)展為慢性 其中25%為慢活肝。2臨床表現(xiàn)與慢性乙型病毒性肝炎相似而較輕，肝外表現(xiàn)少見。 3抗HCV,HCV-RNA陽性。 4干擾素治療有效率較高，達50%?？膳c利巴韋林聯(lián)用。 5可發(fā)展為肝硬化，部分患者轉(zhuǎn)化為原發(fā)性肝癌。 慢性丙型病毒性肝炎 自身免疫性肝炎 特點：1.病因不明，而發(fā)病機制均涉及自身免疫，并有明