手足口病研究進展-課件

1、手足口病研究進展手足口病研究進展腸道傳染病疫情報告中需要注意的幾個問題腸道傳染病疫情報告中需要注意的幾個問題霍亂病例診斷與報告要注意的問題-1以輕型為主，但在老年人會出現(xiàn)中重型帶菌者報告：無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便或肛拭子細菌培養(yǎng)檢出O1群或/和O139群霍亂弧菌者。一般在流調采樣后需要補報。調查前5天內有腹瀉的，根據(jù)流調情況，考慮是按照病例進行報告。病人和帶菌者在備注欄要填寫病原分型 （小川型、稻葉型、彥島型、O139群）霍亂病例診斷與報告要注意的問題-1以輕型為主，但在老年人會出霍亂病例診斷與報告要注意的問題-2糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂毒素基因PCR檢測陽性或霍亂弧菌快速輔助檢測試驗（動力

2、試驗、金標試紙條）陽性不能作出實驗室確診病例，只能報告疑似病例或臨床診斷病例。疑似病例后期一定要訂正為臨床診斷或確診病例?；魜y弧菌分離陰性的，一律按臨床診斷病例進行報告?；魜y病例診斷與報告要注意的問題-2糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍細菌性痢疾診斷報告中的問題-1發(fā)病早期就診的非特異性腹瀉、腹痛，要檢查糞便常規(guī)。水樣便或稀便，伴有里急后重、或者左下腹壓痛，腸鳴音亢進者，作糞便常規(guī)檢查，以輔助診斷。糞便常規(guī)結果陽性者，但未作病原菌分離培養(yǎng)或培養(yǎng)結果陰性者，按照臨床診斷病例報告。注意中毒型痢疾病例的診斷和報告。細菌性痢疾診斷報告中的問題-1發(fā)病早期就診的非特異性腹瀉、腹傷寒副傷寒診斷與報告中的問題-1

3、持續(xù)性反復發(fā)熱，為時1周以上，血常規(guī)檢查中嗜酸粒細胞增多，白細胞正?；虻拖?，要報告疑似病例。單份血的肥大反應結果陽性，僅作為疑似病例報告，其后要根據(jù)臨床全面檢查和血培養(yǎng)的結果，訂正為臨床診斷或確診病例。為分離到傷寒桿菌和副傷寒桿菌者，其他實驗室檢查不能作為確診病例。傷寒、副傷寒的診斷必須根據(jù)病原分離結果報告?zhèn)眰\斷與報告中的問題-1持續(xù)性反復發(fā)熱，為時1周以上感染性腹瀉診斷和報告的問題-1鼓勵臨床實驗室作病原檢測，并把檢測結果上報網(wǎng)絡。應該各種來源的監(jiān)測和研究項目作出的病原學診斷結果上報網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。感染性腹瀉診斷和報告的問題-1鼓勵臨床實驗室作病原檢測，并把省份確診數(shù)構成比（%）省份確

4、診數(shù)構成比（%）廣東省2115947.47廣西670.15浙江省1518535.15遼寧660.15安徽省18874.37湖南600.13云南省11792.73山東530.12北京市8742.02河北400.09重慶市6211.44江西380.09福建省6131.42湖北250.06貴州省5931.37海南140.03新疆5821.35山西90.02上海市5031.16天津70.02四川4030.90內蒙50.01江蘇3350.75甘肅40.01新疆1400.31黑龍江10.00陜西1390.31寧夏10.00河南1150.262010年輪狀病毒致感染性腹瀉確診病例分布省份確診數(shù)構成比（%）省

5、份確診數(shù)構成比（%）廣東省21159手足口病實驗室診斷標本類型：糞便、咽拭子、肛拭子、皰疹液，血清，腦脊液檢測方法：細胞培養(yǎng)：金標準，RD，Vero cell中和試驗核酸檢測：RT-PCR, 實時熒光RT-PCR對血清標本采用酶聯(lián)免疫法檢測EV71的IgM（目前只能是疑似診斷，不能作為實驗室確診依據(jù)）手足口病實驗室診斷標本類型：糞便、咽拭子、肛拭子、皰疹液，血手足口病報告調整思路手足口病報告調整思路手足口病研究進展-課件手 足 口 病 研 究 進 展手 足 口 病 研 究 進 展EV71流行1969 年首次從美國加利福尼亞9個月腦炎嬰兒糞便中分離到此后, 很多國家和地區(qū)報道，如澳大利亞、瑞典、

6、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡、中國內陸、中國香港和中國臺灣等。 1973年日本首次報道EV71流行EV71流行1969 年首次從美國加利福尼亞9個月腦炎嬰兒糞Global presence of subgenogroups of EV71J CLIN MICROBIOL, Sept. 2009, p. 28262833.Global presence of subgenogrou1998-20042002-20092007-2010C4aC4b1998-2011.5，1998年以來中國大陸HEV71分離株均屬于C4基因亞型，說明HEV71 C4基因亞型在中國已經(jīng)持續(xù)傳播至少12年以

7、上。 國際上首次將C4基因亞型劃分為 C4a和C4b，C4a分枝：2002年以后流行；C4b分枝：2004年之前流行株；2007-2010的流行株位于進化樹的末端。中國C4基因亞型進化和變異特征-20101998-20042002-20092007-2010C4a16流感不容忽視1998-2009馬來西亞手足口病的監(jiān)測 Tom Solomon,et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010;10: 77890每隔兩至三年呈周期性的流行16流感不容

8、忽視1998-2009馬來西亞手足口病的監(jiān)測 TEV71增殖和傳播EV71可以在腸道增殖后，排毒時間在2-4周，最長可達12周病毒也可以在下呼吸道復制，在發(fā)病2周內的病人呼吸道的標本中可檢出病毒，因此，腸道病毒的傳播可以通過糞-口途徑、呼吸道飛沫或分泌物，經(jīng)人-人密切接觸傳播該病毒的傳播受到衛(wèi)生習慣、水源質量以及擁擠程度的影響EV71增殖和傳播EV71可以在腸道增殖后，排毒時間在2-4Jun Han, et al. Public HealthJun Han, et al. Public HealthEV71生活周期及復制病毒進入易感宿主主要依靠特殊的受體已經(jīng)發(fā)現(xiàn)7個受體,包括CD155, 21

9、, v3, v6, CD55, the coxsackievirus-adenovirus receptor, intracellular adhesion molecule 1.病毒一般利用1個以上的多個受體來感染宿主。EV71生活周期及復制病毒進入易感宿主主要依靠特殊的受體20EV71手足口病重癥化機制Tom Solomon, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010;10: 7789020EV71手足口病重癥化機制Tom Solomo

10、n, etDisease indexTotal Southern Region Central Region North Region Incidence rate (1/100 000)57.958.273.435.0Mortality rate (1/100 000)0.030.010.030.005Case fatality rate (%)0.030.0230.040.02Percentage of severe cases (%)0.50.21.10.1Severe cases in rural areas (1/100 000)0.50.21.40.07Severe cases i

11、n urban areas (1/100 000)0.070.040.20.02Mortality in rural areas (1/100,000)0.03 0.020.050.007Mortality in urban areas (1/100,000)0.003 0.0040.0020.004Table 1. Incidence and mortality of in different regions in mainland ChinaZhang Jing, Sun Jun-Ling, Chang Zhao-Rui, et al. Biomed Environ Sci, 2011;

12、24(1): 40-46 Disease indexTotal Southern Re人口密度、溫度、相對濕度、風速對相對危險度影響的變化趨勢人口密度溫度相對濕度風速相對危險度隨人口密度增加而增大（變化5%之內），溫度在華氏74度時傳播力最強，濕度過高傳播能力增強（變化在10%之內），風速小于4Knots時，作用逐漸增強。人口密度、溫度、相對濕度、風速對相對危險度影響的變化趨勢人學校和托幼假期與局部有效傳播數(shù)的關系春季和夏季的兩個假期局部有效傳播數(shù)明顯減低，假期結束后明顯增高。學生放假和疾病傳播能力間有關聯(lián)。學校和托幼假期與局部有效傳播數(shù)的關系春季和夏季的兩個假期局部血清流行病學A cross

13、-sectional study in Singapore indicated that, following the decline of maternal antibodies, the seroprevalence for EV71 increased at an average rate of 12% per year in children from two to five years of age。2-5歲兒童，每年平均感染率為12%and reached a steady state of approximately 50% in those aged five years or

14、 older. 5歲以上人群血清抗體陽性率達到50%以上。血清流行病學A cross-sectional study 分類發(fā)病至就診時間(N=45)發(fā)病至重癥時間(N=40)發(fā)病至入院時間(N=41)發(fā)病至死亡時間(N=43)農村0 (0-4)3(2-5)2(2-6)3(2-16)城鄉(xiāng)結合0.5(0-6)3(1-3)2(0-6)3(1-11)城區(qū)1(0-2)2.5(2-3)2(0-3)3(0-19)合計0（0-6）3(1-5)2(0-6)3(0-19) 手足口病死亡病例的發(fā)病死亡時間天,中位數(shù)（范圍）分類發(fā)病至就診時間(N=45)發(fā)病至重癥時間(N=40)發(fā)病Characters Severe

15、 casen (%)Fatal case n (%) 2PEV71 positive cases 1384 (83.5)146 ( 96.1)15.90.000Myoclonic jerks42 (43.8)5 ( 20.0 )4.70.030Tachypnea25 (26.3)12 ( 50.0 )5.00.025Lip purpling7 (19.1)11 ( 45.8 )17.00.000Pink foaming at the mouth4 (4.9)13( 56.5 )31.60.000Low limb temperature7 (7.7)10 ( 40.0 )13.70.000Tab

16、le 2. Comparison of enterovirus positive percentage and clinical features between severe case and fatal case of HFMDZhang Jing, Sun Jun-Ling, Chang Zhao-Rui, et al. Biomed Environ Sci, 2011; 24(1): 40-46 Characters Severe caseFatal ca重癥病例流行病學調查結果醫(yī)療診治環(huán)節(jié)評估：在診斷過程中，初次就診被診斷為手足口病、在村級、縣級醫(yī)療機構診斷為手足口病以及初診為手足口

17、病均與死亡關聯(lián)性小。死亡病例入院時，50以重癥入院，32%以危重病例入院，17%以輕癥入院。死亡病例生前曾被診斷為重癥病例的，68%是在市級以上醫(yī)院診斷的，30%是在縣醫(yī)院診斷的。重癥病例流行病學調查結果醫(yī)療診治環(huán)節(jié)評估：Diagnostic and Clinical Management pitfalls臨床診斷與治療危險因素 Failure to make a diagnosis of HFMD/Herpangina 未能診斷手足口病 Failure to recognize warning signs of CNS involvement 忽略CNS受累信號 Failure to det

18、ect signs of autonomic nervous system dysregulation 忽略ANS失調信號 Failure to closely monitor HR and BP in children with CNS involvement未能密切觀測心律和血壓 Over reliance on laboratory results and imaging tests instead of clinical judgment to assess and manage patients(e.g. Chest X-ray for pulmonary oedema)過渡依賴實驗

19、室和臨床影像學檢查來評估疾病和管理病例 Use of rapid fluid boluses when resuscitating children with cardiac dysfunction 過量液體的輸入導致患者心功能衰竭 Inappropriate use of IVIG in children with aseptic meningitis 對病毒性腦膜炎病人不恰當?shù)厥褂肐VIG Diagnostic and Clinical Manage 多因素分析變量病例%(n=36)對照%(n=59)多因素分析OR(95%CI)吡唑酮58174.4（1.5-13）柴胡335.15.3（1.

20、2-24）尼美舒利61254.1（1.5-11）激素 31201.3（0.40-4.1）吡唑酮、柴胡、尼美舒利為危險因素；激素類總體無統(tǒng)計學差異 多因素分析變量病例%對照%多因素分析吡唑酮58174.4（預防控制指南手足口病預防控制指南（2008年版）中國衛(wèi)生部2008.5手足口病預防控制指南（2009年版）中國衛(wèi)生部2009.5聚集性和暴發(fā)疫情處置規(guī)范（2012年版）中國衛(wèi)生部2012.6預防控制指南Surveillance system of HFMDInternet- based reporting system nationwide Surveillance system of HFM

21、DInt截止2012年6月23日全國手足口病疫情項目2012年與2011年同期相比(%)與2010年同期相比(%)病例數(shù)9020重癥數(shù)1252954-21死亡數(shù)33572-39重癥/病例數(shù)（%）1.06-19-34死亡/病例數(shù)（%）0.028-10-49死亡/重癥（%）2.6711-23截止2012年6月23日全國手足口病疫情項目2012年與202009年-2012年第24周手足口病的時間分布2009年-2012年第24周手足口病的時間分布2012年報告病例的分省分布2012年報告病例的分省分布腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）中國衛(wèi)生部2011.05手足口

22、病臨床診療指南（2010年版）中國衛(wèi)生部2010.12手足口病研究進展-課件中國衛(wèi)生部手足口病診斷病例定義（2010年）臨床診斷病例普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱重癥病例：符合以下一項或幾項者：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、昏迷；頭痛、嘔吐；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；肢體無力或急性弛緩性麻痹；驚厥危重癥病例：符合以下一項或幾項者頻繁抽搐、昏迷、腦疝;呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音實驗室確診病例臨床診斷病例標本經(jīng)PCR;病毒分離;血清學檢測為陽性者。中國衛(wèi)生部手足口病診斷病例定義（2010年）臨床診斷病例EV71嚴重并發(fā)癥分為5期EV71嚴重并

23、發(fā)癥分為5期病例臨床診斷與報告普通病例：第1期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈重癥病例：第2期病例，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈危重癥病例：第3期病例，此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵第4期病例，此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高以上三種類型病例均含實驗室確診和臨床診斷病例病例臨床診斷與報告普通病例：危重癥病例（3期）識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)

24、律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。危重癥病例（3期）識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)手足口病聚集性和暴發(fā)疫情應對手足口病聚集性和暴發(fā)疫情應對手足口病聚集性和暴發(fā)疫情-發(fā)現(xiàn)聚集性疫情定義指一周內，同一托幼機構或學校等集體單位發(fā)生5至9例手足口病病例；同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例

25、；同一個自然村/居委會發(fā)生3至4例手足口病病例；同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。暴發(fā)疫情定義一周內，同一托幼機構或學校等集體單位發(fā)生10例及以上手足口病病例；同一個自然村/居委會發(fā)生5例及以上手足口病病例。手足口病聚集性和暴發(fā)疫情-發(fā)現(xiàn)聚集性疫情定義疫情報告?zhèn)€案報告：網(wǎng)絡直報聚集性病例報告：托幼機構和學校、醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)手足口病聚集性病例時，應在24小時內向當?shù)乜h（區(qū)）級疾病預防控制機構報告?？h（區(qū)）級疾病預防控制機構接到聚集性或暴發(fā)疫情報告,或在主動搜索或進行網(wǎng)絡直報信息審核時，發(fā)現(xiàn)聚集性或暴發(fā)疫情時，應及時調查核實并做好記錄。疫情報告?zhèn)€案報告：疫情報告經(jīng)核實確認的暴發(fā)疫情，疾病預防控制機

26、構應按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理規(guī)范（試行）的有關規(guī)定，通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進行相關信息的報告。疫情達到全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案規(guī)定的丙類傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級報告標準時，按照有關規(guī)定進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和響應。疫情報告經(jīng)核實確認的暴發(fā)疫情，疾病預防控制機構應按照國家突手足口病暴發(fā)疫情處置手足口病暴發(fā)疫情處置現(xiàn)場調查處置發(fā)生聚集性疫情，縣（區(qū)）級疾病預防控制機構應在24小時內開展調查處置。聚集性病例調查：了解聚集性病例的臨床表現(xiàn)、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據(jù)。要對首發(fā)或指示病例開展流行病學調查。填寫手足口病暴發(fā)疫情調查主要信息登記表.開

27、展病例搜索: 時間為自首發(fā)病例發(fā)病前一周至調查之日?，F(xiàn)場調查處置發(fā)生聚集性疫情，縣（區(qū)）級疾病預防控制機構應在2標本采集所有重癥和死亡病例均要采集標本每起暴發(fā)疫情至少采集5例病例標本進行病原學檢測。標本采集所有重癥和死亡病例均要采集標本附表 手足口病暴發(fā)疫情調查主要信息登記表集體單位或社區(qū)基本信息單位或社區(qū)名稱及地點： 集體單位性質 公立 私立 其他 兒童數(shù) 人，教師 人，其他人員 人兒童年齡范圍： 歲至 歲，其中3歲以下 人，3-5歲 人，5-10歲 人，10歲以上 人集體單位班級情況： 個年級 個班單位或社區(qū)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 調查信息 1.病例數(shù) 個,發(fā)病時間： 年 月 日至 年 月 日分布于 個年級 個班，年齡范圍 歲至 歲病例臨床類型： 普通 例 重癥 例危重 例 4 死亡 例病例居家隔離治療 例，住院隔離治療 例 2.病例采樣數(shù) 人，其中咽拭子 份，糞便或肛拭子 份，檢測為陰性 人，檢測為EV71 人，CoxA16 人，其他腸道病毒陽性 人 3. 密切接