某城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹課件

1、定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹醫(yī)療工傷生育保實(shí)施辦法出臺(tái)的背景 2000年我市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，先后制定了定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法、實(shí)施細(xì)則、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法、大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，定西市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)助辦法。2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，制定了定西市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則等多部政策法規(guī)。近幾年來(lái)，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)以來(lái)，我市醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)政策多、法條碎，難理解、難操作等多種困難，影響我市醫(yī)療保險(xiǎn)快速協(xié)調(diào)

2、發(fā)展。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法出臺(tái)的背景 2000年我市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職 實(shí)施辦法出臺(tái)的過(guò)程2011年中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法頒布實(shí)施以來(lái)，我科室就以社會(huì)保險(xiǎn)法為準(zhǔn)繩，以定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法和定西市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則為基礎(chǔ)，以定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法、定西市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法、定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)助辦法等多部政策法規(guī)為補(bǔ)充，同時(shí)征求各縣區(qū)人社部門、市縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣區(qū)相關(guān)單位以及市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)了初稿、討論稿、征求意見(jiàn)稿、最后形成了定西市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

3、（試行）稿，5月9日由市政府下發(fā)執(zhí)行。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹 實(shí)施辦法出臺(tái)的過(guò)程2011年中華人民共和國(guó)社實(shí)施辦法內(nèi)容概述辦法共十章七十五條。第一章總則共九條，主要明確了制定本辦法的依據(jù)，參保范圍，各職能部門的職責(zé)及統(tǒng)籌方式等。第二章參保登記和繳費(fèi)共十一條，主要規(guī)定了繳費(fèi)期限、程序、標(biāo)準(zhǔn)、方式和年限等。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法內(nèi)容概述辦法共十章七十五條。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)實(shí)施辦法內(nèi)容概述第三章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共三條，主要規(guī)定了基金的分類，基金的來(lái)源和個(gè)人賬戶的管理。第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇共十一條，主要對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇

4、的統(tǒng)籌分類，具體使用管理作了詳細(xì)的規(guī)定。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法內(nèi)容概述定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法內(nèi)容概述第五章門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌共十六條，主要對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌分類，特殊門診統(tǒng)籌病種分類、申報(bào)和確認(rèn)程序，就診機(jī)構(gòu)的確定、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍作了具體規(guī)定。第六章職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共五條，主要規(guī)定了大額醫(yī)療保險(xiǎn)的來(lái)源、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)和程序等。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法內(nèi)容概述第五章門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌共十六條，主要對(duì)門診醫(yī)療實(shí)施辦法內(nèi)容概述第七章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和考核共十二條，主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的確定、管理考核作了具

5、體規(guī)定。第八章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督共四條，主要對(duì)基金的使用如何管理和監(jiān)督作了詳細(xì)規(guī)定。第九章法律責(zé)任共二條，主要對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的違規(guī)處理作了規(guī)定。第十章附則共二條，明確了特殊人員的管理。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法內(nèi)容概述第七章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和考核共十二條，主實(shí)施辦法要點(diǎn)說(shuō)明關(guān)于籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照上年度的工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)，每年繳費(fèi)基數(shù)確定上下限基準(zhǔn)數(shù)，工資收入超過(guò)基準(zhǔn)數(shù)300以上部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于基準(zhǔn)數(shù)60的，按照基準(zhǔn)數(shù)的60確定繳費(fèi)基數(shù)；工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60300范圍內(nèi)的，按照實(shí)際工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)，（基準(zhǔn)數(shù)按照每年省

6、上公布的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定）。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為在職職工繳費(fèi)工資的6，在職個(gè)人繳費(fèi)比例為2，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法要點(diǎn)說(shuō)明關(guān)于籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保關(guān)于籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 靈活就業(yè)人員（包括個(gè)體工商戶及其雇工）和農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以本人養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)比例為4；個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員個(gè)人按1的比例繳納，業(yè)主按3的比例繳納。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情關(guān)于籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本

7、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年80元；大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生每人每年40元；城鎮(zhèn)低保人員每人每年20元，其中一、二類低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣區(qū)級(jí)民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中于當(dāng)年10月底前代繳；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為240元，其中：中央財(cái)政156元，省財(cái)政54元，縣區(qū)財(cái)政30元。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情實(shí)施辦法要點(diǎn)說(shuō)明 關(guān)于參保范圍和參保方式本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)

8、師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為本單位全部職工（含退休人員）或者雇工（以下稱職工）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法要點(diǎn)說(shuō)明 關(guān)于參保范圍和參保方式本市行政區(qū)域內(nèi)的關(guān)于參保范圍和參保方式無(wú)雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于參保范圍和參保方式無(wú)雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、未在用人單位關(guān)于參保范圍和參保方式本市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

9、險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童），城鎮(zhèn)大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于參保范圍和參保方式本市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院費(fèi)用統(tǒng)籌、個(gè)人帳戶和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院費(fèi)用統(tǒng)籌和門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。1.城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的起付線、最高支付限額、個(gè)人自付比例及在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和住院

10、床位費(fèi)按下表所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 參保類別醫(yī)院級(jí)別起付線（元）個(gè)人自付比例%報(bào)銷比例%床位費(fèi)（元/日/人）最高支付限額（萬(wàn)元/年）城鎮(zhèn)職工一級(jí)及以下醫(yī)院200158566二級(jí)醫(yī)院40015858三級(jí)醫(yī)院800158510轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000208010城鎮(zhèn)居民一級(jí)及以下醫(yī)院100208066二級(jí)醫(yī)院30025758三級(jí)醫(yī)院700307010轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000307010定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 參保類別醫(yī)院起付線個(gè)人自付比 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待

11、遇水平 說(shuō)明：1.城鎮(zhèn)職工外地居住已辦理異地安置手續(xù)的退休人員的住 院費(fèi)用按85%報(bào)銷； 2.城鎮(zhèn)居民一、二級(jí)殘疾人低保對(duì)象住院報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo) 準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例提高10%。 2. 城鎮(zhèn)職工個(gè)人帳戶按照以下方式劃轉(zhuǎn)：在職職工按當(dāng)年繳費(fèi)工資的3.6劃撥；退休人員按發(fā)放的退休費(fèi)或養(yǎng)老金的2劃撥。按4 %繳費(fèi)的人員繳費(fèi)期間和退休后不建立個(gè)人帳戶。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 說(shuō)明：1.城鎮(zhèn)職工外地居住關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 以下12類病種為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診統(tǒng)籌病種：各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排異治療、尿毒癥、再生障礙性貧血、

12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病合并并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、腦血管意外后遺癥（造成肢體功能障礙）、強(qiáng)直性脊柱炎。特殊門診在年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)城鎮(zhèn)職工、居民分別按70%和50的比例在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診補(bǔ)助實(shí)行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者按每個(gè)統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過(guò)10000元、居民不超過(guò)3000元補(bǔ)助，其余病種的患者按每個(gè)統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過(guò)3000元、居民不超過(guò)1000元補(bǔ)助。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于

13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平 以下12類病種為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)核算，按照“以收定支、收支平衡”的原則，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位或個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)核關(guān)于職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 大

14、額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集由參保職工個(gè)人按每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。有條件的單位也可由用人單位和職工共同繳納，由用人單位代扣后于每年三月底一次性繳清。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額最大值以上部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費(fèi)用，從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金中補(bǔ)助80%，年最高支付限額為18萬(wàn)元。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹關(guān)于職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集由參保職工個(gè)人按實(shí)施辦法調(diào)整核心內(nèi)容調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及年度最高支付限額。調(diào)整居民醫(yī)療保險(xiǎn)起

15、付線、報(bào)銷比例及年度最高支付限額。調(diào)整大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例。 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹實(shí)施辦法調(diào)整核心內(nèi)容調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及年度最調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及年度最高支付限額。調(diào)整前：起付線一級(jí)及以下醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院800元；報(bào)銷比例市內(nèi)醫(yī)院為個(gè)人負(fù)擔(dān)的85%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為個(gè)人負(fù)擔(dān)80%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為4萬(wàn)元。調(diào)整后：起付線一級(jí)及以下醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000元；報(bào)銷比例市內(nèi)醫(yī)院為個(gè)人負(fù)擔(dān)的85%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為個(gè)人負(fù)擔(dān)80%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為6萬(wàn)

16、元。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及年度最高支付限額。調(diào)整前：調(diào)整居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及年度最高支付限額。調(diào)整前：起付線一級(jí)及以下醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院500元；報(bào)銷比例起付線一級(jí)及以下醫(yī)院為70%，二級(jí)醫(yī)院為65%，三級(jí)醫(yī)院為60%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為60%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為2-4萬(wàn)元。調(diào)整后：起付線一級(jí)及以下醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院700元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000元；報(bào)銷比例起付線一級(jí)及以下醫(yī)院為80%，二級(jí)醫(yī)院為75%，三級(jí)醫(yī)院為70%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為70%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為6萬(wàn)元

17、定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹調(diào)整居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及年度最高支付限額。調(diào)整前：調(diào)整大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例。調(diào)整前：籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年為60元，報(bào)銷比例為70%。調(diào)整后：籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年為120元，報(bào)銷比例為80%。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹調(diào)整大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例。調(diào)整前：籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每 謝 謝！定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第一章總則第一條為了規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高健康水平，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法等法律

18、法規(guī)以及省、市有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定本辦法。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第一章總則第一條為了規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，維第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為本單位全部職工（含退休人員）或者雇工（以下稱職工）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本市范圍內(nèi)

19、未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童），城鎮(zhèn)大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、第三條城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、調(diào)劑管理、分級(jí)經(jīng)辦、屬地管轄。第四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用和個(gè)人帳戶、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用和普通門診醫(yī)療費(fèi)用。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第三條

20、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、調(diào)劑管理、分級(jí)經(jīng)辦、屬地管第六條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持保障水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，用人單位和職工個(gè)人、居民應(yīng)保盡保的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則以及建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制的原則。第七條用人單位和職工個(gè)人、居民負(fù)有依法履行繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，參保人員依法享有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。第八條 人力資源和社會(huì)保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政予以解決。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第六條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持保障水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相第九條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工大

21、額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金上解和調(diào)劑金制度。各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在次年1月20日前將轄區(qū)內(nèi)所有用人單位、參保人員申報(bào)核定方案報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后實(shí)施，并在當(dāng)年11月30日前按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年應(yīng)征繳額的5，由縣區(qū)財(cái)政向市財(cái)政上解調(diào)劑金。對(duì)沒(méi)有完成征繳計(jì)劃和調(diào)劑金上解任務(wù)的，其待遇支付缺口由縣區(qū)政府自行解決，并視為未完成年度責(zé)任目標(biāo)。調(diào)劑金上解及管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第九條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn) 第二章 參保登記和繳

22、費(fèi)第十條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起十五日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證件。自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向戶口所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹 第二章 參保登記和繳費(fèi)第十條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立第十一條

23、參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號(hào)、職工工資總額、人員增減等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)，辦理變更手續(xù)。第十二條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，須持本人居民身份證、戶口簿和低保、殘疾人員有效證件到所在地街道辦事處、鎮(zhèn)（社會(huì)保障事務(wù)所）、社區(qū)居委會(huì)（社會(huì)保障事務(wù)站）辦理參保登記手續(xù)，領(lǐng)取社會(huì)保障卡。在校學(xué)生以學(xué)校為單位到所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。各縣區(qū)所屬街道（鎮(zhèn)）辦事處，在受理參保登記后，建立參保居民基礎(chǔ)信息，及時(shí)報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)并制發(fā)社會(huì)保障卡。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第十一條參保單位的名稱、住所地、法定代

24、表人、銀行帳號(hào)、職工第十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照上年度的工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。每年繳費(fèi)基數(shù)確定上下限基準(zhǔn)數(shù)，工資收入超過(guò)基準(zhǔn)數(shù)300以上部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于基準(zhǔn)數(shù)60的，按照基準(zhǔn)數(shù)的60確定繳費(fèi)基數(shù)；工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60300范圍內(nèi)的，按照實(shí)際工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。基準(zhǔn)數(shù)按照每年省上公布的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。靈活就業(yè)人員（包括個(gè)體工商戶及其雇工）和農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以本人養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照上年度的工資收入確定繳費(fèi)第十四條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為在職職工繳費(fèi)

25、工資的6，在職個(gè)人繳費(fèi)比例為2，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)比例為4；個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員個(gè)人按1的比例繳納，業(yè)主按3的比例繳納。第十五條 用人單位按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額及時(shí)向地稅部門申報(bào)繳納，其中：（一）財(cái)政全額撥款單位，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，單位繳費(fèi)部分由同級(jí)財(cái)政足額列入預(yù)算，按月?lián)芨丁＃ǘ┴?cái)政差額撥款單位，單位繳費(fèi)部分按照財(cái)政撥款比例由單位和財(cái)政按比例分擔(dān)。（三）中央、省屬國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按屬地管理的原則由所在單位自籌所需經(jīng)費(fèi)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第十四條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為在職職工繳費(fèi)工資的6第十六條 城

26、鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年80元；大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)學(xué)生每人每年40元；城鎮(zhèn)低保人員每人每年20元，其中一、二類低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣區(qū)級(jí)民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中于當(dāng)年10月底前代繳。（二）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為240元，其中：中央財(cái)政156元，省財(cái)政54元，縣區(qū)財(cái)政30元。（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家、省、市有新規(guī)定的，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行公布。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

27、療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按第十七條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與繳費(fèi)年限掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。城鎮(zhèn)居民參保連續(xù)繳費(fèi)每滿三年，其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。第十八條職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代扣代繳，實(shí)行會(huì)計(jì)集中核算的單位由會(huì)計(jì)核算中心代扣代繳。第十九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法按照省人社廳、省財(cái)政廳關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（甘人社通2011212號(hào)）文件執(zhí)行。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第十七條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

28、與繳費(fèi)年限掛鉤的激勵(lì)第二十條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)最低繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到以上最低繳費(fèi)年限的，以用人單位登記參保的，由用人單位以上年度全省在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的單位繳費(fèi)比例，一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，屬于財(cái)政負(fù)擔(dān)的由同級(jí)財(cái)政一次性撥付，屬于全額繳費(fèi)單位由用人單位一次性繳納，補(bǔ)繳后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶；以城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)關(guān)系人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員身份登記參保并以4%的比例繳費(fèi)，由本人一次性補(bǔ)繳至

29、規(guī)定年限，也可以按上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例按年繳費(fèi)至規(guī)定年限，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建個(gè)人帳戶。一次性繳費(fèi)金額=（180-實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)）全省上年度在崗職工年平均工資12繳費(fèi)比例1.1。本辦法實(shí)施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇的人員，不受最低繳費(fèi)年限的限制。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二十條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累第三章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第二十一條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金分別核

30、算，不得相互擠占。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第三章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第二十一條用人單第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥個(gè)人帳戶支出后的部分為統(tǒng)籌基金，用于參保人員住院費(fèi)用報(bào)銷、特殊門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其來(lái)源包括：（一）全部參保的用人單位和個(gè)人繳費(fèi)總額扣除劃入個(gè)人帳戶基金后的剩余部分；（二）銀行利息；（三）滯納金；（四）財(cái)政補(bǔ)貼；（五）其它收入。第二十三條職工個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于本人的醫(yī)療健康支出，不得挪作他用。個(gè)人帳戶資金按照銀行同期居民活期存款利率按月計(jì)息，本息可以繼承。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥個(gè)人帳戶支

31、出后的部分為統(tǒng)籌基第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院費(fèi)用統(tǒng)籌、個(gè)人帳戶和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院費(fèi)用統(tǒng)籌和門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待第二十五條用人單位和職工履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，職工個(gè)人不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)按自然年度一次性足額繳納個(gè)人部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)年參保的，醫(yī)療待遇從參保繳費(fèi)的次月起享受；已參

32、保居民，上年度12月底前一次性繳清次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從次年起開(kāi)始享受；中斷繳費(fèi)后再次參保繳費(fèi)的，在繳費(fèi)滿3個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生時(shí)開(kāi)始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在校學(xué)生在當(dāng)年9月30日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二十五條用人單位和職工履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享第二十六條 靈活就業(yè)人員連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費(fèi)6個(gè)月以內(nèi)續(xù)保的，補(bǔ)齊中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后即可恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)6個(gè)月續(xù)

33、保的，續(xù)保后連續(xù)足額繳費(fèi)6個(gè)月后，恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但中斷期間已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。第二十七條 參保人員持本人社會(huì)保障卡到本市實(shí)行直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需結(jié)清按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二十六條 靈活就業(yè)人員連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受城鎮(zhèn)職工第二十八條城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的起付線、最高支付限額、個(gè)人自付比例及在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和住院床位費(fèi)按下表

34、所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：參保類別醫(yī)院級(jí)別起付線（元）個(gè)人自付比例%報(bào)銷比例%床位費(fèi)（元/日/人）最高支付限額（萬(wàn)元/年）城鎮(zhèn)職工一級(jí)及以下醫(yī)院200158566二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院800158510轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000208010城鎮(zhèn)居民一級(jí)及以下醫(yī)院100208066二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院700307010轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1000307010說(shuō)明：1.城鎮(zhèn)職工外地居住已辦理異地安置手續(xù)的退休人員的住院費(fèi)用按85%報(bào)銷；2.城鎮(zhèn)居民一、二級(jí)殘疾人低保對(duì)象住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二十八條城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的第二十九條 參加城鎮(zhèn)居民

35、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生的符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和普通門診統(tǒng)籌基金中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別報(bào)銷。第三十條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院在本院使用取得批準(zhǔn)文號(hào)、經(jīng)物價(jià)部門定價(jià)和人力資源和社會(huì)保障部門備案的院內(nèi)中藥制劑，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。參保人員使用符合甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的針炙推拿、手法復(fù)位、夾板固定、拔火罐、小針刀等中醫(yī)適宜技術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參保人員在定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較同級(jí)醫(yī)院提高10%。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第二十九條

36、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生的符合計(jì)劃生第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。第三十二條參保人員在本市市區(qū)范圍以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留觀并收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留觀期間死亡的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用予以報(bào)銷。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額第三十三條參保職工退休后長(zhǎng)期在本市市區(qū)范圍以外居住的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異

37、地安置手續(xù)，按規(guī)定享受異地安置退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十四條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定劃撥個(gè)人賬戶。在職職工按當(dāng)年繳費(fèi)工資的3.6劃撥；退休人員按發(fā)放的退休費(fèi)或養(yǎng)老金的2劃撥。按4 %繳費(fèi)的人員繳費(fèi)期間和退休后不建立個(gè)人帳戶。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第三十三條參保職工退休后長(zhǎng)期在本市市區(qū)范圍以外居住的，可以第五章 門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌第三十五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包括城鎮(zhèn)職工、居民特殊疾病門診和城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。第三十六條 特殊疾病門診統(tǒng)籌的資金來(lái)源。特殊門診統(tǒng)籌所需資金從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，原則上不單獨(dú)籌資，但要單

38、獨(dú)列賬，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第五章 門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌第三十五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)第三十七條 以下12類病種為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診統(tǒng)籌病種：各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排異治療、尿毒癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病合并并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、腦血管意外后遺癥（造成肢體功能障礙）、強(qiáng)直性脊柱炎。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第三十七條 以下12類病種為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診統(tǒng)第三十八條 特殊疾病門診的申報(bào)與確認(rèn)。（一）凡符合規(guī)定病種的參保人員，需辦理長(zhǎng)期門診治療的，憑參保憑證到縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦

39、機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填報(bào)定西市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診疾病申請(qǐng)表(一式兩份)，并附本人近一年內(nèi)有關(guān)病情證明材料(住院病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等)申報(bào)。（二）市、縣區(qū)建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，列入專家?guī)灬t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和良好的職業(yè)品德。（三）市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申報(bào)病種及相關(guān)資料組織參保人員進(jìn)行定期特殊門診體檢，體檢結(jié)果由專家組（隨機(jī)抽取3名或5名專家）按照特殊疾病門診醫(yī)療臨床指證及診治范圍進(jìn)行嚴(yán)格審核，并根據(jù)病情變化情況不定期通知本人到指定醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查鑒定。對(duì)符合條件的，經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，發(fā)給特殊門診就醫(yī)證（卡）。同時(shí)上報(bào)市社會(huì)保

40、險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（四）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診疾病準(zhǔn)入退出機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照特殊門診疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審查納入統(tǒng)籌管理。對(duì)于經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后達(dá)不到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的特殊門診病人要及時(shí)予以退出。具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第三十八條 特殊疾病門診的申報(bào)與確認(rèn)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示特殊門診就醫(yī)證（卡），接診醫(yī)師核實(shí)參保人員身份后，根據(jù)病癥進(jìn)行對(duì)證治療，并在特殊門診病歷上詳細(xì)記錄病情和治療方案。對(duì)患有特殊疾病的參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)師應(yīng)按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本

41、醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計(jì)劃，一次處方給藥量最長(zhǎng)不超過(guò)15天。對(duì)確因病情需要使用三個(gè)目錄內(nèi)部分支付及三個(gè)目錄外的藥品和診療時(shí)需征得本人同意并在病歷上簽字，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室對(duì)長(zhǎng)期特殊門診患者建立健康檔案，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨時(shí)核查；一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按照規(guī)定給予處罰。經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員按批準(zhǔn)的特殊疾病，在本人申請(qǐng)表中所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行診治和購(gòu)藥。特殊門診疾病患者所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的定點(diǎn)零售藥店原則上在一年內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，須經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情

42、況介紹第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，第四十條 在年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)城鎮(zhèn)職工、居民分別按70%和50的比例在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診補(bǔ)助實(shí)行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者按每個(gè)統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過(guò)10000元、居民不超過(guò)3000元補(bǔ)助，其余病種的患者按每個(gè)統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過(guò)3000元、居民不超過(guò)1000元補(bǔ)助。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十條 在年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，符合基本醫(yī)

43、療保險(xiǎn)第四十一條 參保人員發(fā)生的下列特殊門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：1.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的門診費(fèi)用；2.超出藥品目錄范圍、用量和診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)的門診費(fèi)用；3.住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；4.欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；5.其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診費(fèi)用 定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十一條 參保人員發(fā)生的下列特殊門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支第四十二條 特殊門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人員按審批病種診治發(fā)生的在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，憑有效身份證明、特殊門診病歷、費(fèi)用結(jié)算單、處方等材料于當(dāng)年5月、11月到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第四十三條

44、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。按照參保城鎮(zhèn)居民每人每年80元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用。結(jié)算年度內(nèi)參保居民在實(shí)行直接結(jié)算的二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)50元以上部分，統(tǒng)籌基金支付50。其最高支付限額為每人每年100元,超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十二條 特殊門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人員按審批病種診治第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)就診管理。凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，依照“屬地

45、管理、就地就近”的原則在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保居民每年度只能選定一個(gè)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因居住等原因，需更換門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，變更期限為一年。參保居民憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、身份證和戶口本在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，及時(shí)登記就醫(yī)信息，建立普通門診檔案。填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診病歷。參保居民就醫(yī)時(shí)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能明確診斷或超出其治療范圍的，經(jīng)首診大夫簽字后再轉(zhuǎn)到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。轉(zhuǎn)診后發(fā)生的門診費(fèi)先由患者墊付，再到其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四

46、十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)就診管理。凡參第四十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式。參保居民診療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人實(shí)行直接結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑費(fèi)用結(jié)算單，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期審核撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式。參第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位，應(yīng)向縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門遞交規(guī)定的申請(qǐng)材料，經(jīng)核準(zhǔn)后與縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)

47、容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并要嚴(yán)格遵守門診統(tǒng)籌各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到恰當(dāng)治療；通過(guò)控制次均就診費(fèi)用、人均處方量、人均處方費(fèi)用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，最大限度地減少不合理的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位，應(yīng)向縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門遞交規(guī)定的申請(qǐng)材料，經(jīng)核準(zhǔn)后與縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)

48、任、權(quán)利和義務(wù)，并要嚴(yán)格遵守門診統(tǒng)籌各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到恰當(dāng)治療；通過(guò)控制次均就診費(fèi)用、人均處方量、人均處方費(fèi)用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，最大限度地減少不合理的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申第四十七條參保人員不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為： （一）與醫(yī)院串通介紹不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院；（二）將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；（三）偽造或者冒用他人的社會(huì)保障卡就醫(yī)；（四）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書，虛報(bào)、冒領(lǐng)

49、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；（五）倒賣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目單和醫(yī)用材料；（六）其他套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十七條參保人員不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套第四十八條參保單位不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為：（一）將不屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；（二）提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；（三）其他造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十八條參保單位不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套第四十九條下列

50、醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的；（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（四）女職工生育的；（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（七）在境外就醫(yī)的。（八）因意外傷害、自殘、吸毒等因素發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第五十條 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。具體辦法按照人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法執(zhí)行。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第四十九條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：定西第六章 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第

51、五十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源：（一）用人單位和參保職工個(gè)人繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余中按5%調(diào)劑的部分；（三）同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼；（四）其他收入。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第六章 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第五十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職第五十二條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集由參保職工個(gè)人按每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。有條件的單位也可由用人單位和職工共同繳納，由用人單位代扣后于每年3月底一次性繳清。第五十三條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額最大值以上部

52、分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費(fèi)用，從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金中補(bǔ)助80%，年最高支付限額為18萬(wàn)元。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第五十二條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集由參保職工個(gè)人按每人每年第五十四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷程序：（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)外地住院，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。（二）異地工作的參保職工和出差、學(xué)習(xí)、探親、事假在外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑單位介紹信、本人身份證復(fù)印件、當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入、出院證明、住院費(fèi)用結(jié)算單、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件，經(jīng)所在單位主管領(lǐng)導(dǎo)在住院費(fèi)用結(jié)算單上簽字認(rèn)可后

53、，由經(jīng)辦人員到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第五十四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷程序：定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)第五十五條 各縣區(qū)在統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助政策的基礎(chǔ)上，可以建立國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企事業(yè)單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于補(bǔ)助參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和困難職工醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，可直接從成本中列支。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第五十五條 各縣區(qū)在統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和考核第五十六

54、條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)需求合理確定。第五十七條本市市、縣區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門審查批準(zhǔn)并發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證，同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和考核第五十六條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療第五十八條 建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。對(duì)確因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，須由縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院就醫(yī)證明，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字

55、，并在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，待病情相對(duì)穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)到下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。第五十九條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)住院協(xié)查制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)省內(nèi)異地住院的參保人員，可以委托住院地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。本市各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托書后，應(yīng)對(duì)異地住院人員進(jìn)行核查，并將結(jié)果及時(shí)反饋委托方。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第五十八條 建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。對(duì)確因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)第六十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)外購(gòu)藥品、外檢費(fèi)用的監(jiān)管。除確因病情急需的外購(gòu)藥品、外檢項(xiàng)目外一律不得進(jìn)入住院費(fèi)報(bào)銷。第六十一條 本市市、縣區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合

56、格，持有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門審查并發(fā)給定點(diǎn)零售藥店資格證，同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議后，方可為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第六十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)外購(gòu)藥品、外檢費(fèi)用的監(jiān)管。第六十二條積極探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高保障績(jī)效。結(jié)合基金預(yù)算管理，探索實(shí)行總額預(yù)付辦法；結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)方法；結(jié)合住院和門診大病統(tǒng)籌，探索實(shí)行按病種付費(fèi)改革。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部

57、門制定。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第六十二條積極探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療服務(wù)成第六十三條定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：（一）設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)窗口；（二）使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志的結(jié)算單；（三）實(shí)行掛號(hào)、診療、劃價(jià)、記帳、交費(fèi)、取藥一條龍服務(wù)制度并提供醫(yī)療費(fèi)用日清單查詢服務(wù)；（四）執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；（五）因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)；（六）實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第六十三條定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保第六十四條 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

58、及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：（一）將不符合享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件人員的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；（二）將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；（三）違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院；（四）違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解為兩次或者多次住院；定西市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法情況介紹第六十四條 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服（五）采用虛假宣傳，或者通過(guò)承諾減免應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用、提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院；（六）違反衛(wèi)生行政主管部門制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療；（七）偽造醫(yī)學(xué)文書；（八）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用；（九）與患者串通冒名住院；（十）醫(yī)囑與實(shí)際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符；（