骨科的疼痛管理

骨科的疼痛管理

一、關(guān)于疼痛二、疼痛管理開(kāi)展背景三、骨科無(wú)痛病房四、建立規(guī)范化制度及工作流程五、完善疼痛評(píng)估體系六、落實(shí)患者疼痛教育2一、關(guān)于疼痛3疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)4如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛使早期鍛煉受阻，功能恢復(fù)不滿(mǎn)意。疼痛增加臥床并發(fā)癥，DVT，壓瘡等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。影響病人正常生活和社交活動(dòng)。疼痛帶來(lái)的危害5水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛疼痛帶來(lái)的危害6不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%－術(shù)后2周之內(nèi)不容樂(lè)觀(guān)的術(shù)后疼痛現(xiàn)狀7疼痛程度骨科手術(shù)類(lèi)型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗手術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度關(guān)于疼痛83個(gè)月≤3個(gè)月手術(shù)后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛>3個(gè)月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛關(guān)于疼痛9二、疼痛管理開(kāi)展背景1057514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專(zhuān)業(yè)治療患者關(guān)心的問(wèn)題%warfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094“術(shù)后疼痛控制不佳”被認(rèn)為是生活質(zhì)量低下的重要指標(biāo)對(duì)疼痛的恐懼，也是患者不接受手術(shù)治療方案的一個(gè)重要原因疼痛管理開(kāi)展背景11疼痛管理開(kāi)展背景121995年—美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年—第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一種疾?。?004年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”?！盁o(wú)痛”理念源自對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新“無(wú)痛”理念源自對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新疼痛管理開(kāi)展背景13“無(wú)痛”的希望醫(yī)生病人如何實(shí)現(xiàn)疼痛管理開(kāi)展背景14傳統(tǒng)的觀(guān)念認(rèn)為病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛的折磨

轉(zhuǎn)變觀(guān)念統(tǒng)一認(rèn)識(shí)疼痛管理開(kāi)展背景15疼痛管理疼痛控制

麻醉師為主體護(hù)士為主體國(guó)外的疼痛研究轉(zhuǎn)變護(hù)士在疼痛管理中也將發(fā)揮越來(lái)重要的作用預(yù)示著今后疼痛研究方向更多的是疼痛體系的建立疼痛管理開(kāi)展背景16麻醉醫(yī)師術(shù)中手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)后護(hù)士？目前疼痛管理模式17三、骨科無(wú)痛病房“無(wú)痛病房”是對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理的病房；通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士和病人的共同努力來(lái)完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)。無(wú)痛病房醫(yī)生、護(hù)士降低患者住院天數(shù)

提高床位周轉(zhuǎn)患者更早的開(kāi)始功能鍛煉，有利于早期康復(fù)大幅度提高患者滿(mǎn)意度患者：疼痛減少消除了對(duì)手術(shù)的恐懼術(shù)后康復(fù)更好無(wú)痛病房個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評(píng)估體系患者教育（展板、患教手冊(cè)）醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無(wú)痛病房的核心術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前超前給藥

術(shù)后給藥按需給藥新理念傳統(tǒng)理念按需給藥按時(shí)給藥疼痛管理的新理念目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒降低術(shù)后并發(fā)癥6疼痛處理的目標(biāo)四、建立規(guī)范化制度及工作流程疼痛管理

25身體依賴(lài)性——不等于成癮發(fā)生于藥物治療中，表現(xiàn)為長(zhǎng)期用阿片類(lèi)藥物后對(duì)藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴(lài)性，表現(xiàn)為耐受性和突然中斷用藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對(duì)阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生軀體依賴(lài)性，是病人的正常反應(yīng)，不影響繼續(xù)合理使用阿片類(lèi)止痛藥精神依賴(lài)性——才是人們所說(shuō)的成癮內(nèi)在的異常強(qiáng)烈渴求感，追求短時(shí)間內(nèi)高血藥濃度，以達(dá)到“欣快感”癌痛患者在疼痛治療中發(fā)生精神依賴(lài)極為罕見(jiàn)對(duì)“藥物依賴(lài)性”的正確認(rèn)識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)-常用鎮(zhèn)痛藥物

26癥狀發(fā)生率預(yù)防便秘90%-100%增加液體入量、活動(dòng)量，多食纖維素、建立良好的排便習(xí)慣，服用軟化劑或潤(rùn)滑劑惡心40%初用阿片類(lèi)藥物的一周內(nèi)，同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防嘔吐30%眩暈初次使用劑量不宜過(guò)高尿潴留〈5%避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過(guò)度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間及空間呼吸抑制保持氣道通暢，從小劑量開(kāi)始服用皮膚瘙癢初次使用劑量不宜過(guò)高藥物耐受和身體依賴(lài)按時(shí)、按量服用，避免過(guò)度用藥認(rèn)知功能障礙初次使用劑量不宜過(guò)高規(guī)范化培訓(xùn)-常用鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)

27五、完善疼痛評(píng)估體系28護(hù)士角色的體現(xiàn)患者疼痛的主要評(píng)估者鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者疼痛管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作者患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者29有護(hù)士參與的“實(shí)施疼痛管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率、患者滿(mǎn)意率、員工滿(mǎn)意率均逐年上升”—（美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)一項(xiàng)調(diào)查，2001）護(hù)士角色的體現(xiàn)301、疼痛是骨科患者最常見(jiàn)的主訴之一；2、疼痛直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；3、有調(diào)查顯示，住院患者將解除疼痛放在需求的首位；4、有效地對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理至關(guān)重要；5、疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛管理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。評(píng)估-醫(yī)生用藥的重要依據(jù)31疼痛強(qiáng)度疼痛的主觀(guān)性-只有自己知道到底有多疼

-患者疼痛的自述是疼痛評(píng)估中最重要的根據(jù)32數(shù)字分級(jí)法WONG-BAKER面部表情量表0:無(wú)痛1～3:輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4～6:中度疼痛（疼痛影響睡眠但仍可自然入睡）7～10:重度疼痛（不能入睡或睡眠中驚醒，需用

鎮(zhèn)痛藥物或其他手段輔助睡眠）注：適用于語(yǔ)言障礙、文化程度較低及兒童和老年患者疼痛評(píng)估標(biāo)尺的選擇33疼痛等級(jí)評(píng)分評(píng)分說(shuō)明無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛1-3:安靜平臥時(shí)基本不疼,不影響睡眠術(shù)前術(shù)后1分：搬運(yùn)時(shí)會(huì)覺(jué)得疼痛被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛2分：更換體位時(shí)感覺(jué)疼痛主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛3分：翻身時(shí)疼痛平臥時(shí)會(huì)疼，有被動(dòng)體位中度疼痛4-6:安靜平臥時(shí)有疼痛,影響睡眠4分:間歇疼痛,對(duì)日常生活有影響,偶爾會(huì)有皺眉、咧嘴或咬牙等表情5分:持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁6分:疼痛較重，容易被疼醒或根本無(wú)法入睡，呻吟或者呼叫重度疼痛7-10:疼痛難以忍受7分:疼痛嚴(yán)重,翻轉(zhuǎn)不安,焦慮,有冷汗,無(wú)法入睡,注意力沒(méi)法從疼痛部位分散8分:疼痛持續(xù)難忍,全身大汗9分;劇烈疼痛,不能忍受10分:最疼痛,痛不欲生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)34患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日根據(jù)疼痛分值進(jìn)行再次評(píng)估。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估流程35對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分≥3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄評(píng)估結(jié)果疼痛評(píng)估流程36在給患者進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：

以評(píng)估流程為準(zhǔn)則，不僅要評(píng)估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、是下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練是的疼痛強(qiáng)度和對(duì)睡眠的影響程度等疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)37疼痛評(píng)估單的設(shè)計(jì)38疼痛評(píng)估的組成部分位置

:1.讓患者確定自己疼痛的位置。2.可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。3.用圖片的形式來(lái)方便患者指出疼痛的位置。強(qiáng)度:使用有效的評(píng)估工具來(lái)評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度止痛藥物：1.止痛藥物名稱(chēng)和劑量。2.有無(wú)不良反應(yīng)。相關(guān)疼痛處理措施：心理護(hù)理、體位調(diào)整、支具固定等。39規(guī)范的評(píng)估與記錄40入院時(shí)入院后術(shù)前術(shù)日1.護(hù)士主動(dòng)宣教2.請(qǐng)患者參與1.定時(shí)評(píng)估記錄2.評(píng)分≧4分，及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行疼痛管理術(shù)前日10pm遵醫(yī)囑口服止疼藥物，同時(shí)評(píng)估記錄術(shù)日回病房后進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀(guān)察患者疼痛情況，并記錄術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況和應(yīng)用藥物情況實(shí)時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄。鎮(zhèn)痛實(shí)施具體方案41多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同或相加作用，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果降低單一用藥的劑量而使副作用減少到最少提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間42個(gè)體化鎮(zhèn)痛針對(duì)某一類(lèi)患者：制定統(tǒng)一的治療流程針對(duì)某一個(gè)患者：分析患者特點(diǎn)，個(gè)體化治療觀(guān)察和評(píng)估整體身體狀況及用藥情況43骨科多模式鎮(zhèn)痛方案疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7即重度疼痛1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：弱阿片類(lèi)(如奇曼?。呵R多)+NSIADs1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物/+輔助鎮(zhèn)痛藥反復(fù)評(píng)估、多元化疼痛管理模式、及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確?；颊咛弁醋钚』弁丛u(píng)分<4即輕度疼痛1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：NSIADs(如對(duì)乙酰氨基酚)44六、落實(shí)患者疼痛教育疼痛管理教育流程