炎癥性腸病病人醫(yī)療護理培訓(xùn)課件

1、炎癥性腸病概述炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）是一種病因尚不十分 清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）和克羅恩?。–rohns disease, CD）。1炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022炎癥性腸病概述炎癥性腸?。╥nflammatory bo潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎 膿血便多見 病變呈連續(xù)性分布 絕大多數(shù)受累少見 少見,中心性罕見潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加 病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細胞減少癥狀 病變分布 直腸受累

2、末段回腸受 累腸腔狹窄 瘺管形成有腹瀉,少膿血便 呈節(jié)段性少見多見多見,偏心性 多見縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣 改變內(nèi)鏡表現(xiàn)病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫2炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎 發(fā)病率持續(xù)增高 低齡化趨勢，發(fā)病高峰年齡1525歲 病程漫長，遷延難愈嚴重影響患者的生理、心理、社會功能終身性疾病炎癥性腸病概述3炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022 發(fā)病率持續(xù)增高炎癥性腸病概述3炎癥性腸病病人醫(yī)療護理1護理評估病史患病經(jīng)過檢查治療經(jīng)過目前病情主要不適病情變化一般情況體重食欲睡眠排便習慣心理

3、社會支持狀況生活史個人史生活方式飲食方式身體 評估一般狀態(tài)生命體征意識狀態(tài)營養(yǎng)狀況皮膚、黏膜腹部檢查外形腸鳴音腹壁緊張度腹塊腹水實驗室及 其他檢查化驗糞便血液腹水內(nèi)鏡病理影像學其他疼痛跌倒/墜床壓瘡自殺DVT4炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022護理評估病史患病經(jīng)過個人史身體 評估一般狀態(tài)腹水實病情評估臨床類型病變部位范圍 疾病活動性嚴重程度 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥5炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022病情評估臨床類型5炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/3/2022Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Gut. 2004 Sep;53 Suppl 5:V1-16.IBD臨床

4、特點：易復(fù)發(fā)約有50%的UC患者在任何一年內(nèi)會復(fù)發(fā)一次UC診斷后的2-3年內(nèi)易復(fù)發(fā)6炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. 合并肛周病變 廣泛性病變（病變累及腸段累及100cm） 食管胃十二指腸病變 發(fā)病年齡輕 首次發(fā)病即需激素治療“病情難以控制”高危因素：2個或以上高危因素 應(yīng)早 期積極治療炎癥性腸病診斷與治療共識意見 2012 廣州7炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022 合并肛周病變“病情難以控制”高危因素：2個或以上高危因素IBD治療目標2007我國IBD共識意見誘導(dǎo)并維持緩解 防治并發(fā)癥疾病相關(guān)治療相關(guān)改善患者生存質(zhì)量2

5、012我國IBD共識意見誘導(dǎo)并維持緩解 防治并發(fā)癥疾病相關(guān)治療相關(guān) 改善患者生存質(zhì)量 粘膜愈合2010世界胃腸組織全球IBD指南8炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022IBD治療目標2007我國IBD共識意見2012我國IBD共治療與護理目標的演變傳統(tǒng)誘導(dǎo)和維持 臨床緩解現(xiàn)在 無激素緩解粘膜愈合 減少住院與手術(shù)率未來 減少腸道損害 避免并發(fā)癥（瘺管、膿腫、狹窄）控制疾病活動阻止腸道結(jié)構(gòu)損傷 提高患者生活質(zhì)量DHaens G, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:159904 Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17

6、:1415-219炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022治療與護理目標的演變傳統(tǒng)誘導(dǎo)和維持 臨床緩解現(xiàn)在 無激素緩解內(nèi)科治療與護理的原則原則： 個體化、綜合性處理。包括：一般治療（休息、飲食、對癥支持）、藥物、營養(yǎng) 治療及心理干預(yù)等。10炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022內(nèi)科治療與護理的原則原則： 個體化、綜合性處理。10炎癥性腸IBD藥物治療 活動期治療藥物 氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素 營養(yǎng)支持藥物 免疫抑制劑（環(huán)孢素，硫唑嘌呤） 生物制劑緩解期治療藥物氨基水楊酸制劑免疫抑制劑，慢起效 藥物（硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）生物制劑11炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022IBD藥物治療 活

7、動期治療藥物緩解期治療藥物11炎癥性腸病藥物治療水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）適應(yīng)征：輕、中型患者，重型激素治療已有緩解者（2）用法 活動期：4g/d,qid,3-4周 病情緩解：減量使用3-4周維持量2g/d，維持1-2年（3）其他水楊酸制劑 美沙拉嗪（5-ASA） 奧沙拉嗪 陂得斯安 巴柳氮12炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022藥物治療水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶（SASP）（2）用法維持量全球最新指南推薦Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH,et al.Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-124. 歐陽欽等，胃腸病學20

8、07; 12:488-495.13炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022全球最新指南推薦Bernstein CN, Fried M,惡心 嘔吐食欲減退頭痛 皮疹白細胞減少 再生障礙性貧血餐后服藥定期復(fù)查 立即停藥水楊酸制劑注意事項14炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022惡心 嘔吐餐后服藥定期復(fù)查 立即停藥水楊酸制劑注意事項14炎藥物治療腎上腺糖皮質(zhì)激素（1）適應(yīng)征：對氨基水楊酸制劑療效不佳；活動期UC、CN的誘導(dǎo)緩解（2）用法 潑尼松：40mg/d 重癥：氫化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，靜滴714天，改為潑尼松60mg/d口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥。 其他：布地

9、奈德(Budesonide)(6-9mg/d)15炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022藥物治療腎上腺糖皮質(zhì)激素（1）適應(yīng)征：對氨基水楊酸制劑療效腎上腺糖皮質(zhì)激素用藥護理解釋使用激素的目的、重要性、使用過程中的注意事項。 嚴格按醫(yī)囑服藥，按時間給藥，不能自行加、減藥量或停藥。服藥期間定期到醫(yī)院復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。16炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022腎上腺糖皮質(zhì)激素用藥護理解釋使用激素的目的、重要性、使用過程藥物治療免疫調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素無效或依賴的難治性IBD。 起效慢，臨床顯效需3-6月。藥 物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巰基嘌呤（6-MP）：1-1.

10、5mg/kg/d環(huán)孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨甲喋呤（MTX）：25mg/w17炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022藥物治療免疫調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素無效或依賴的難治性I0102030405監(jiān)測白細胞用藥初期每隔3日查1次白細胞以后每周查1次 白細胞降至510/L以下減量降至3l0L以下停止用藥，使用升 白細胞的藥免疫調(diào)節(jié)劑注意事項18炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/20220102030405監(jiān)測白細胞用藥初期每隔3日查1次白細胞以腫瘤壞死因子單克隆抗體（TNF-） 英夫利昔單抗（類克）-希望所在 治療IBD的首個生物制劑，人-鼠嵌合的IG單克隆抗體有效誘導(dǎo)緩解UC和CD的

11、緩解 停用后復(fù)發(fā)者，再次使用IFX仍然有效藥物治療生物制劑19炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022腫瘤壞死因子單克隆抗體（TNF-） 英夫利昔單抗（類生物制劑能達到更高的粘膜愈合率Clinical TrailBiologicsEndpointMucosal healingrate13%40%AdalimumabRemissionrate24%52%SONICEXTENTACCENTInfliximabInfliximab52WeeksNCT0029768Certolizumab54WeeksRugeerts.etal Gastroenterology 2012;42:1102-11111

12、Hebuterne X. et al. Gut 2013;62:201-208生物制劑與CD治療26 Weeks30%44%54Weeks53%59.6%20炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022生物制劑能達到更高的粘膜愈合率13%40%Adalimum維持劑量：IFX0，2，6周誘導(dǎo)緩解后，5mg/kg 靜脈滴注， 每隔8周一次做長 程維持療程：IFX何時停藥尚無足夠資料 IFX維持治療1年，保持撤離激素緩解伴粘膜愈合及 CRP正常，可以考慮停用IFX續(xù)以免疫抑制劑維持治療正在激素治療的，使用IFX時應(yīng)繼續(xù)原治療，在取得完全臨床緩解后激素逐漸 減量至停用原已用免疫抑制劑無效者用IFX時不必

13、繼續(xù)用生物制劑與CD維持治療炎癥性腸病診斷與治療共識意見 2012 廣州21炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022維持劑量：IFX0，2，6周誘導(dǎo)緩解后，5mg/kg 靜脈隨后每隔8周相 同劑量給藥做 維持治療期于第0、2、6周給予5mg/kg作 為誘導(dǎo)緩解使用方法根據(jù)患者體重計算使用劑量英夫利西單抗在26冷 藏條件 下儲 存22炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022隨后每隔8周相 同劑量給藥做 維持治療期使用方法英夫利西單抗英夫利西單抗使用流程23炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022英夫利西單抗使用流程23炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/3/20感染/TB 淋巴瘤/癌癥 針對化合物的抗體

14、輸液/注射部位反應(yīng) 其他：自身抗體脫髓鞘肝毒性血液系統(tǒng)異常TNF抑制劑的安全性問題24炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022感染/TB 淋巴瘤/癌癥 針對化合物的抗體TNF抑制劑的安SLE/狼瘡 輸液反應(yīng)綜合征多發(fā)性硬化 脊髓炎 視神經(jīng)炎格林巴利綜合征嚴重 感染惡性腫瘤神經(jīng)脫髓 風險增加鞘病變腸道淋巴瘤肝脾淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤血液系統(tǒng)全血細胞白細胞 中性粒細胞 血小板骨質(zhì)疏松英夫利西單抗不良反應(yīng)結(jié)核 敗血癥機會性感染呼吸時感到胸口 疼痛，面頰或手 臂陽光照射后出 現(xiàn)紅疹其他注射過程中：皮膚出 現(xiàn)紅疹、瘙癢、發(fā)熱 至喉頭水腫、 呼吸困難、胸部疼痛、血壓 過高或過低；注射后 312天內(nèi)發(fā)生 遲

15、 發(fā)性過敏反應(yīng)25炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022SLE/狼瘡 輸液反應(yīng)多發(fā)性硬化 脊髓炎 視神經(jīng)炎嚴重 感染保持空氣流通，不要到人多擁擠的地方必須去門診、在人多擁擠、空氣渾濁的地方或 需接觸感染者必須戴口罩適量運動、充足睡眠均衡飲食預(yù)防感染（特別是TB）26炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022保持空氣流通，不要到人多擁擠的地方預(yù)防感染（特別是TB）2 監(jiān)測患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘一次 3%非特異性癥狀（發(fā)熱或寒戰(zhàn)） 1%心肺反應(yīng) (胸痛，低血壓，高血壓或呼吸困難) 1%紅斑 (搔癢/蕁麻疹) 1%嚴重輸液反應(yīng) (過敏反應(yīng)，抽搐)類克輸液反應(yīng)27炎癥性腸病病人醫(yī)療護

16、理10/7/2022 監(jiān)測患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘一次類克輸液發(fā)生中度輸液反應(yīng)停止輸液未給予預(yù)防藥物的患者: 抗組胺藥10 mg & 皮質(zhì)醇 100mg 靜脈注射 休息30分鐘 密切監(jiān)控生命體征 按照以上的要求重新輸注：10, 20, 40, 80ml/hr, 患者能耐受的速度重度的反應(yīng) : 停止輸液 通知類醫(yī)生 密切監(jiān) 控生命體征 或分析反應(yīng) & 完成輸注急性輸液反應(yīng)的處理28炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022發(fā)生中度輸液反應(yīng)急性輸液反應(yīng)的處理28炎癥性腸病病人醫(yī)療護理局部治療保留灌腸 體位直腸、乙狀結(jié)腸病變左 半結(jié)腸：左側(cè)臥位廣泛結(jié)腸：左側(cè)臥位、 平臥位及右側(cè)臥位各

17、15min 時機：晚上臨睡前29炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022局部治療保留灌腸 體位29炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/3局部給藥解釋灌腸的目的與效果、可能出現(xiàn)的不適患者在灌腸前半小時解清大便12根據(jù)患者病變部位不同采取不同的體位一次性吸痰管減輕不適，易于藥液保留抬高臀部1015cm，利藥液保留灌腸后靜臥，保留數(shù)小時3456原則：細、深、 少、慢、溫、靜局部治療保留灌腸30炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022局部給藥解釋灌腸的目的與效果、可能出現(xiàn)的不適患者在灌腸前半小其他治療方法糞菌移植（FMT)將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具 有正常功能的腸道菌群，主要用于治療難

18、治性炎癥性腸病。快 速改變腸道茵群環(huán)境，快速糾正腸道免疫狀態(tài)，在短時間內(nèi)消 除膿血便、腹瀉、腹痛、腸氣過多等癥狀。31炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022其他治療方法糞菌移植（FMT)將健康人糞便中的功能菌群移植IBD患者營養(yǎng)狀況概述IBD與營養(yǎng)不良 IBD病人營養(yǎng)不良常見，CD較UC病人更為突出。 文獻報道IBD致營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達40%，在良性疾病中居高位。研究證 實，無論是活動期還是緩解期的CD病人，均存在多種營養(yǎng)素和能量缺乏。 營養(yǎng)不良通常表現(xiàn)為體重下降、低蛋白血癥、貧血、維生素和微量元素缺乏、 負氮平衡等，青少年病人可致生長發(fā)育遲緩、成熟期推遲。32炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/

19、7/2022IBD患者營養(yǎng)狀況概述IBD與營養(yǎng)不良32炎癥性腸病病人醫(yī)營養(yǎng)不良的原因攝入量減少丟失過多吸收障礙需求增加藥物影響IBD患者營養(yǎng)狀況概述33炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022營養(yǎng)不良的原因攝入量減少吸收障礙需求增加IBD患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響病變愈合，延長住 院時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生活 質(zhì)量 IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因妨礙治療效果，影響患者的免疫功能和長期存活 率營養(yǎng)不良后果炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識( 2013深圳)34炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響病變愈合，延長住 院時

20、間，增 改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。 減少并發(fā)癥，能夠誘導(dǎo)和維持 CD 緩解。 促進黏膜愈合，改善自然病程。IBD 的營養(yǎng)支持稱為營養(yǎng)支持治療更為合適。營養(yǎng)支持治療的目的炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識( 2013深圳)IBD 患者的營養(yǎng)支持， 是IBD 患者的迫切需 要，應(yīng)得到廣泛關(guān)注35炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022 改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。IBD 的營養(yǎng)支持稱為營 營養(yǎng)風險篩查2002營養(yǎng)不良篩查表( NS-2002) 。NS-2002 評分3分提示有營養(yǎng)風險， 需要進行營養(yǎng)支持治療。炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識( 2013深圳)營養(yǎng)支持治療36炎癥性腸病病人醫(yī)療護

21、理10/7/2022 營養(yǎng)風險篩查炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識( 2013營養(yǎng)評定：包括主觀和客觀兩個部分 主 觀 全 面 評 定 （ S G A ） : 是 美 國 腸 外 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 學 會（ASPEN）推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具 下述8項中，至少5項屬于C級或B級者，可分別被定為重 或中度營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持治療37炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022營養(yǎng)評定：包括主觀和客觀兩個部分營養(yǎng)支持治療37炎癥性腸病病綜 合評價指標A級B級C級近期（2周）體 重改變無/升高減少5減少5飲食改變無減少不進食/熱量流 食胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐活動能力改變

22、無/減退能下床走動臥床應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度肌肉消耗無輕度重度三頭肌皮脂厚正常 度輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度38炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022綜 合評價指標A級B級C級近期（2周）體 重改變無/升高減少客觀部分包括靜態(tài)和動態(tài)兩種測定方法 靜態(tài)營養(yǎng)評定包括人體測量指標，如身高、體重、體質(zhì)指數(shù)( BMI) 、三頭肌皮 褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白以及其他用于評估慢性營養(yǎng)不良 的指標。動態(tài)評定指標包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。營養(yǎng)支持治療39炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022客觀部分營養(yǎng)支持治療39炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/3/20制定營養(yǎng)支持

23、治療 方案實施方案 監(jiān)測治療效果營養(yǎng)風險篩查與評價營養(yǎng)支持小組(nutrition support teamNST)營養(yǎng)師護士醫(yī)師藥劑師指導(dǎo)家庭營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持實施成立NST營養(yǎng)支持治療40炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022制定營養(yǎng)支持治療 方案實施方案 監(jiān)測治療效果營養(yǎng)風險篩查與評營養(yǎng)支持途徑只要腸道有功能， 就應(yīng)該使用腸道部分腸道有功能， 也應(yīng)該使用這部分腸道原 則首選腸內(nèi)營 養(yǎng)（EN） 維持胃腸道正常的運動功能 避免胃腸道黏膜萎縮 黏膜屏障與免疫功能的維持與改善 各種腸道菌群的合理分布及穩(wěn)定 腸道各種主要激素水平的穩(wěn)定功能41炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022營養(yǎng)支持途徑

24、只要腸道有功能， 就應(yīng)該使用腸道原 則首選腸內(nèi)營充足的營養(yǎng)物質(zhì)減少炎性介 質(zhì)釋放12345調(diào)整腸道菌 群梯度代替普通飲食， 去除的可疑食物 病原腸黏膜修復(fù)提 供原料EN對IBD的意義42炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022充足的營養(yǎng)物質(zhì)減少炎性介 質(zhì)釋放調(diào)整腸道菌 群梯度代替普通要素膳與非要素膳 誘導(dǎo)緩解率無差異碳水化合物總量、種類（單糖 和雙糖）或淀粉 攝入與否均與 CD 或 UC 發(fā)病無關(guān)。狹窄性病變不推薦不可溶膳 食 纖維，可加重梗阻低脂 EN可能提高EN誘導(dǎo) 緩解效果 高脂可誘導(dǎo)產(chǎn)生牛黃膽酸鈉,可促進致病菌 生長。高油酸、低亞油酸 EN 誘導(dǎo)緩解效果低于低油 酸、高亞油酸組腸內(nèi)營養(yǎng)

25、劑型的選擇43炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022要素膳與非要素膳 誘導(dǎo)緩解率無差異碳水化合物總量、種類（單糖胃腸道并發(fā)癥EN不良反應(yīng)感染并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹瀉、惡心、嘔吐、 腹脹脫水、電解質(zhì)異常、高 血糖癥鼻咽部黏膜損傷、喂養(yǎng)管 堵塞、易位、PEG 造口旁 瘺44炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022胃腸道并發(fā)癥EN不良反應(yīng)感染并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹瀉、惡心、EN使用注意事項45炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/7/2022EN使用注意事項45炎癥性腸病病人醫(yī)療護理10/3/2022IBD患者出現(xiàn)抑郁焦慮的概率研究顯示，IBD患者出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀的概率在 IBD 活動期5和緩解期都很高抑郁焦慮影響研究表明，抑郁和心理社會壓力可能會增加 CD 和 UC 的發(fā)病抑郁癥與臨床復(fù)發(fā)密切相關(guān)，抑郁癥的發(fā)生似乎縮短了臨床復(fù)發(fā)的時間，更加容易導(dǎo)致病 情發(fā)作和出現(xiàn)并發(fā)癥。1 Ananthakrishnan AN，Khalili H，Pan A，et al Association between depressive symptoms and incidence of Crohns disease and ulcerative colitis: results from the nurseshealth st