全面干預(yù),終點(diǎn)受益中國(guó)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)管理1

1、全面干預(yù),終點(diǎn)受益-中國(guó)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)管理1第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。28.316.210.446.567.04310280734820072007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將有3.80億糖尿病患者糖尿?。喝找鎳?yán)重的全球危機(jī)40.532.718.780.399.42025第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病患者心血管事件發(fā)病率顯著增高1.81.81.804.411.57.87.10510卒中再梗嚴(yán)重心衰心血管死亡糖代謝正常糖代謝異常3.6Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7. 發(fā)生相對(duì)頻率（%）GAMI研究第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。心血管疾病是糖尿病

2、患者首要死因From Joslins Diabetes Mellitus (14th edition)心血管疾病心臟感染腎臟腫瘤其它糖尿病昏迷腦血管壞疽其它10個(gè)糖尿病患者，7.5個(gè)死于心血管疾病（疾病種類）（病變部位）第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。1.00.80.60.40.20.005101520DM+ MI+DM+ MI-DM- MI+DM- MI-糖尿病患者的血栓性疾病危害心肌梗死死亡率增高EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果糖尿病使心肌梗死死亡加速隨訪時(shí)間（年）死亡率n=2,432Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907第五頁(yè)，共五十二頁(yè)

3、。0.80.60.40.20.005101520DM+ CHD+ DM+ CHD-DM- CHD+DM- CHD-EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果糖尿病使冠心病死亡加速n=2,432糖尿病使冠心病死亡加速隨訪時(shí)間（年）死亡率Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖耐量異常是心血管危險(xiǎn)因素01.000.990.980.970.960.950.941234567時(shí)間：年生存率糖耐量正常IGT糖尿病心血管疾病累積生存率Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 920-4第七頁(yè)，共五十二頁(yè)

4、。1.8822.032.052.001.951.901.851.802.973.373.6732410N: 97(NGT), 51(IGT), 73(DM)校正年齡和性別* P0.05, P0.005, v.s. NGT0.7850.7870.7950.800.770.760.740.790.780.750.73* IGTNGTDM* IGTNGTDM* IGTNGTDMIntima(mm)IMT(mm)AS scoreJing WS, Pan Cy,Lu Jm et al.Chin J Endocrinol & Metab 2004;20(2):136-139 高血糖加重動(dòng)脈粥樣硬化程度第八

5、頁(yè)，共五十二頁(yè)。HbA1c（%）HbAc1預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)ARIC研究：HbA1c水平與卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%Cl） 4.4 4.8 5.0 5.2 6.0 9.0 87654321正常 P=0.02糖尿病 P=0.0001Elizabeth Selvin. Lancet Neurol. 2005;4:821-26.第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素10項(xiàng)臨床研究結(jié)果分析Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.卒中類型病例數(shù)糖尿病患者比例相對(duì)危險(xiǎn)度男性（95CI）相對(duì)危險(xiǎn)度女性（95CI）任何致命性卒中166494

6、.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病卒中梗死體積變化更顯著72h指

7、血血糖均值 72hCGMA監(jiān)測(cè)血糖均值最終梗死體積變化中位數(shù)cm37mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/LBaird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.最終梗死體積變化急性期梗死體積與最終梗死體積的差異P0.05P0.05213264705101520253035404550第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。英國(guó)80糖尿病患者合并高血壓高血壓Tarnow L. et al. Diabetes Care (1994) 17:12471251.糖尿病人群高血壓流行病學(xué)研究西班牙68.5糖尿病患者合并高血壓68.580Garca-Puig J. et al.

8、The American Journal of Medicine (2006) 119, 318-326.第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。心血管死亡率(/10,000 人年)糖尿病增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)非糖尿病 糖尿病 120120-139收縮壓 (mmHg)140-159160-179180-199200Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.MRFIT研究第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病合并血脂異常者心血管疾病死亡率明顯增加N Engl J Med 1999;341:650-8 Diabetes Care 16: 434-444, 1993

9、Serum Cholesterol (mg/dl)心血管疾病死亡率/10,000 p-y糖尿病患者(n=5136)非糖尿病患者(n=342,815)第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預(yù)，終點(diǎn)受益第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。血栓PAI-1 纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL (甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細(xì)胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗 FFALibby P, et al. Circulation 2002;106:276063.糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-1第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。S

10、chnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29.AGE 受體GLUT蛋白基因型發(fā)生改變過(guò)度增殖基因表達(dá)發(fā)生改變轉(zhuǎn)錄因子PKCAGEs形成氧化應(yīng)激多元醇通路高滲MAPK血糖 血糖 心血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-2第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816營(yíng)養(yǎng)過(guò)量攝入缺乏運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖和FFA超載內(nèi)皮細(xì)胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)細(xì)胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件 糖耐量低減(IGT)氧化應(yīng)激 引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”線粒體內(nèi) 氧化應(yīng)激第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿

11、病和動(dòng)脈粥樣硬化平行進(jìn)展Haffner Sm，Am J Cardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSM Haffner糖尿病診斷前，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程已經(jīng)啟動(dòng)第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制全面干預(yù)，終點(diǎn)受益糖尿病患者心血管疾病危害第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。心血管并發(fā)癥危害嚴(yán)重對(duì)糖尿病患者應(yīng)關(guān)注什么？一級(jí)預(yù)防，五項(xiàng)措施糖尿病心血管并發(fā)癥防治措施抗栓治療降壓治療調(diào)脂治療降糖治療改善生活方式第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。預(yù)防糖尿病改變生活方式還是服用藥物？每周運(yùn)動(dòng)150分鐘減輕體重5%7%3年中每預(yù)防1例糖尿病需要治療的患者數(shù)改變生活方式 7二甲雙胍 14第二十二頁(yè)，共五十

12、二頁(yè)。生活方式干預(yù)降低糖尿病累積發(fā)病率Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9. P0.0566%43%2040608010024 6810121416182080%93%糖尿病發(fā)病率（%）00干預(yù)結(jié)束隨訪時(shí)間（年）對(duì)照組干預(yù)組大慶研究20年隨訪結(jié)果第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。合理膳食: 飲食治療糖尿病全面干預(yù)的關(guān)鍵措施之一每日進(jìn)食1至2個(gè)西紅柿，飲少量紅葡萄酒 紅、黃、綠、白、黑黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜可提高免疫力綠茶及深綠色蔬菜。具有防感染、防腫瘤的作用燕麥粉或燕麥片，食用燕麥對(duì)糖尿病患者效果顯著。黑木耳，有助于預(yù)防血栓形成第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。行走一小

13、步 = 獲益一大步 6 英里周16%33%3-6 英里周改善生活方式：步行給糖尿病患者帶來(lái)的收益第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。減輕體重對(duì)糖尿病6年發(fā)生率的影響Ann Int Med 130: 89-96, 1999第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。戒煙對(duì)糖尿病患者健康的好處呼吸急促和咳嗽減少肺功能改善 30%CO水平降低味覺(jué)和嗅覺(jué)提高20 分鐘24 小時(shí)3-9 月2-12 周48 小時(shí)心肌梗死下降 50%1 年肺癌風(fēng)險(xiǎn)下降 50%10 年心肌梗死和卒中的危險(xiǎn)降至非吸煙者水平15 年停止吸煙的時(shí)間血壓, 心跳和外周循環(huán)改善第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。UKPDS 80. NEJM 2008; 359: 157789.

14、UKPDS研究30年隨訪結(jié)果糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）P=0.001P=0.007P=0.01p=0.04危險(xiǎn)下降（ % ）-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死全因死亡9%24%15%13%17%糖尿病相關(guān)死亡P=0.01第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。ADVANCE強(qiáng)化降糖治療的困惑（ADCVANCE 、ACCORD研究）ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. ACCORD:N Engl J Med 2008;10:105651015200 662448123660常規(guī)組強(qiáng)化組隨訪時(shí)間（月）大血管事件累積發(fā)生率%p=

15、0.32以HbA1c達(dá)標(biāo)為中心的強(qiáng)化治療并沒(méi)有明顯大血管收益，甚至有害n=11,1400全因死亡率：%123456051015常規(guī)組強(qiáng)化組n=10,251隨訪時(shí)間（年）ACCORDp=0.04第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。心血管收益取決于多種因素3.55303.50干預(yù)時(shí)間（年）ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程（年）心血管受益中性結(jié)果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)長(zhǎng)病程的2型糖尿病患者,想要通過(guò)短期強(qiáng)化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實(shí)的還需要關(guān)注HbA1c以外的因素第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。綜合因素強(qiáng)化治療降低終點(diǎn)事件發(fā)生012243648607

16、28496010203040 5060P=0.007常規(guī)組綜合強(qiáng)化組 主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)組綜合強(qiáng)化組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.Steno-2研究隨訪時(shí)間（月）第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病患者調(diào)脂治療的收益Adapted from Diabetes Care 20: 614-620, 1997Cerebrovascular eventAny atherosclerotic eventTotal mortalityCHD mortalityMajor CHD eventP=0.001P=0.087P0.000P

17、=0.242P0.000P=0.002P=0.097P=0.071P0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4Non DiabeticDiabeticRelative risk with 95% confidence intervalsReducedIncreasedStatin betterPlacebo better第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。604020FataleventsDiabetes-related deathsLIFE-StudyTotalmortalityCardio-vascular mortality0Syst-EurUKPDS HOTCAPPPHO

18、PE-32 %46%37%32%60%38.7%64%Cardio-vascular mortalityCardio-vascular mortality糖尿病患者降低血壓的收益Change (%)BP-lowering (mmHg)Intervention group16/1230/2422.1/6.913/102/331/17 (Difference)10/54/48.6/4.00/03/12/0Control group6/726/2013.5/2.913/101/229/17第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)?？寡“逯委熜募」Ｋ烂?例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例Antithrom

19、botic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。抗栓治療-阿司匹林提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 19981009080700阿司匹林治療組生存率 (%)123時(shí)間（年）對(duì)照組456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性 MI 66P=0.00

20、7102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組 阿司匹林組 首次MI 44P0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組 阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI 61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危險(xiǎn)降低61%心肌梗死發(fā)病率%第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。糖尿病亞組 RR值 P值腦卒中 0.83 0.04腦梗死 0.76 0.009腦卒中* 0.46 0.01腦梗死 * 0.42 0.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5亞組分析 -阿司匹林

21、使65歲以上女性雙重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295女性健康研究糖尿病亞組：首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。阿司匹林使高血壓人群獲益第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113 玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病

22、性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mg bid vs 安慰劑，隨訪5年以上第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。2008指南推薦-二級(jí)預(yù)防2008年ADA指南： 對(duì)于有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級(jí)預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)指南： 具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級(jí)預(yù)防措施。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75162mg/d一級(jí)預(yù)防 (A) 吸煙 高血壓（130/80mmHg） 微量或明顯蛋白尿 年齡40歲 肥胖 血脂異常 冠心病家族史對(duì)1型糖尿病使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防C

23、VD的推薦由2007年的C級(jí)證據(jù)提高到A級(jí)2008ADA指南一級(jí)預(yù)防推薦第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。2008ADA指南心亮點(diǎn)對(duì)伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)?？紤]到絕大部分糖尿病患者均存在心血管 危險(xiǎn)因素，如無(wú)禁忌癥，30歲以上糖尿 病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林 3040歲糖尿病患者合并任一危險(xiǎn)因素 推薦使用阿司匹林ADA指南一級(jí)預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。中國(guó)2型糖尿病指南一級(jí)預(yù)防推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，包括年齡超過(guò)40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級(jí)預(yù)防措施： 年齡40歲 血脂異常 心血管疾病家族史 吸煙 高血壓（130/80mmHg） 微量或明顯蛋白尿 30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。第四十五