從醫(yī)學(xué)模式的演變看我國醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性課件

1、從醫(yī)學(xué)模式的演變看我國醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性黃建始北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授健康管理雜志主編2010-7-23 AM1我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病2我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病3對健康的認識：4個主要模式約35年前約350年前約5，000多年前除生物原因，心理、社會、環(huán)境因素也影響健康來源于物理化學(xué)實驗醫(yī)學(xué)問題在微生物和營養(yǎng)素中求得解決約2，50

2、0年前來源于實踐黃帝內(nèi)經(jīng)中的陰陽平衡學(xué)說希波克拉底文集中的體液平衡學(xué)說見諸于所有的古代文明生物-心理-社會-環(huán)境大健康模式理性生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式“神道醫(yī)學(xué)”模式4約5千多年前：神道醫(yī)學(xué)模式疾病是上天懲罰或邪魔入體；祈禱拜天或跳大神驅(qū)魔以恢復(fù)健康。約2500年前：經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式西方：希波克拉底：體液平衡學(xué)說；東方：黃帝內(nèi)經(jīng)：陰陽平衡學(xué)說；缺陷：知其然不知所以然，無針對性。5約350年前：生物醫(yī)學(xué)模式：以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，單因單病/病在細胞每個病都有對應(yīng)的精確病因和病變部位疫苗，藥物，營養(yǎng)素和手術(shù)是治療疾病最好的方法人類首次主動地控制了許多原來只能被動無奈受害的傳染病和營養(yǎng)不良7理性生物醫(yī)學(xué)模式

3、中的”非理性“擴大了由于細菌學(xué)和營養(yǎng)學(xué)幫助人們在微觀世界里找到了許多疾病的發(fā)病原因，就帶來了一個印象：好像所有的病都是由微生物/缺少營養(yǎng)素引起的，通過化學(xué)和生物學(xué)手段找到殺死微生物的藥/補充營養(yǎng)素就能解決問題。 8生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)典證明病因的科霍（Robert Koch) 假設(shè)已經(jīng)不現(xiàn)實了所有生病的動物都有該病原微生物，所有健康的動物都沒有該病原微生物；從生病的動物身上可以分離出該病原微生物并在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來；在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來該病原微生物引入健康的動物身體里會導(dǎo)致健康的動物生病；從實驗致病的動物身上可以分離出該病原微生物。兩個年齡性別不同的健康人同時同等暴露甲流病毒完全可能一個生病一個不生病

4、！101940年代至今，美國弗蘭明漢心臟研究和英國吸煙與肺癌關(guān)系研究等開創(chuàng)了人類對慢性非傳染病采用預(yù)防和干預(yù)健康危險因素的新途徑11肥胖，吸煙，喝酒都是可以傳染的哈佛教授追蹤12，067人，發(fā)現(xiàn)：朋友肥胖，肥胖的機會增加57%，兄弟肥胖，肥胖的機會增加40%，夫婦一方肥胖，另一方肥胖的機會增加37%12不是單個病因而是眾多危險因素影響健康健康危險因素：凡是增加得病/死亡機會的因素。生物學(xué)：基因、高血壓、高血糖、高血脂、年齡、性別等；心理學(xué)：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低、恐懼等；生活方式：熬夜、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、喝酒、運動少等； 醫(yī)療系統(tǒng)：醫(yī)療事故，院內(nèi)感染等；環(huán)境：食品和空氣污

5、染，社會（收入，教育差異等）。141970年代：新的大健康模式出現(xiàn)了15在生物-心理-社會-環(huán)境大健康模式指導(dǎo)下,通過確認和干預(yù)生物-心理-社會-環(huán)境各方面的健康危險因素來管理健康，從1972年到2004年，美國心血管病的死亡率下降了 58% 171819如果說20神道醫(yī)學(xué)模式代表人類對健康的認識剛起步；經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式代表人類對健康的認識發(fā)生了第一次質(zhì)的飛躍；生物醫(yī)學(xué)模式代表人類對健康的認識發(fā)生了第二次質(zhì)的飛躍；生物-心理-社會-環(huán)境大健康模式代表人類對健康的認識發(fā)生了第三次質(zhì)的飛躍。21大健康模式告訴我們22對健康的認識深化了!24今天健康的主要敵人是健康危險因素25我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴

6、我們今天我們對健康的認識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病27在大健康模式影響下的美國醫(yī)學(xué)教育強調(diào)健康促進和疾病預(yù)防，社會問題以及倫理道德問題。打破傳統(tǒng)學(xué)科，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，強調(diào)臨床技能和態(tài)度。小組合作教學(xué)，學(xué)生為驅(qū)動和問題為中心的獨立學(xué)習(xí)過程強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，尋求和使用信息的能力，和終身學(xué)習(xí)的能力。28美國的醫(yī)學(xué)教育美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會規(guī)定的住院醫(yī)生能力訓(xùn)練必須達到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的六個領(lǐng)域是:1.病人服務(wù)能力，2.應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識的能力，3.基于實踐的學(xué)習(xí)和改善能力，4.人際和溝通能力，5.專業(yè)素質(zhì)（

7、professionalism），6.基于系統(tǒng)的實踐能力。29美國的醫(yī)學(xué)教育住院醫(yī)生的核心訓(xùn)練課程包括：倫理、社會經(jīng)濟、醫(yī)學(xué)法律、費用控制，溝通、研究設(shè)計、生物統(tǒng)計批判性閱讀文獻的技能。 3021世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)該是公共衛(wèi)生專業(yè)人員31生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育中國近三十年有選擇性地與世界先進醫(yī)學(xué)接軌，通過落后的醫(yī)學(xué)教育體系把中國主流醫(yī)學(xué)界固化在過時落后的生物醫(yī)學(xué)模式里面。一代又一代的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的是生物醫(yī)學(xué)模式需要的知識和技能，對生物-心理-社會-環(huán)境模式所需要的知識和技能基本上不了解。32生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育主流醫(yī)學(xué)界分配資源，選拔人才的唯一標(biāo)準(zhǔn)是生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，幾乎是一刀切

8、地將大量的資源用于蓋大樓，買儀器買設(shè)備，做分子生物學(xué)研究、做基因研究，發(fā)SCI論文。這種做法的結(jié)局是，樓房、儀器、設(shè)備和國外發(fā)達國家接軌了，SCI論文大量增加了。33生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育然而，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，所謂的“看病難，看病貴”之風(fēng)越演越烈。至于中國老百姓的總體健康狀況如何，并沒有多少人真正關(guān)心。在這樣的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)里走出來的醫(yī)生只知道看生物學(xué)意義上的“病”，不知道餓肚子時得的病和吃飽了得的病是不一樣的。34為什么我國還沒有接受大健康模式，還在被落后過時的生物醫(yī)學(xué)模式束縛？35西單 往東爬也比往西飛快！天安門西 東 361970年代大健康模式出現(xiàn)時的中國文化大革命轟轟烈烈

9、：與人奮斗，其樂無窮幾乎沒人關(guān)注國人健康赤腳醫(yī)生解決缺醫(yī)少藥371980年代打開國門西方取經(jīng)受中國“大墻文化”的無形約束Great wall,高筑墻，廣積糧，緩稱王。深挖洞，廣積糧，不稱霸，重門疊戶，內(nèi)斂外藏，關(guān)門獨大，壁壘心態(tài)。受中西文化交流傳統(tǒng)影響：西學(xué)中用，重實用重具體技術(shù)，輕科學(xué)精神38引進了先進技術(shù)，沒有引進大健康模式首批出國的60年代畢業(yè)生，學(xué)得是單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式，受人才語言、知識和當(dāng)時意識形態(tài)的局限性影響。加上1980年代中國慢病不是主要健康問題。39引進了先進技術(shù)，沒有引進大健康模式很容易接受分子生物學(xué)的進展，反映在80年代后的醫(yī)學(xué)教育中，中國的醫(yī)生對分子生物學(xué)和臨床技術(shù)

10、的進展很到位，但對醫(yī)學(xué)模式的根本改變不敏感。雖然也有預(yù)防醫(yī)學(xué)人員介紹大健康模式，但沒有引起中國主流的注意（今天也沒有根本改變）40我將討論醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病41為什么？42光關(guān)注疾病是不可行的43美國2007年花了2萬2千億美元，沒有解決美國人民的看病難，看病貴問題，約每6個人就有一個沒有醫(yī)療保險。中國人口是美國的4倍多。如果按美國的做法（我國有些藥物和醫(yī)藥器械的價格已經(jīng)高于美國），要達到每6個人有一個沒有醫(yī)療保險的水平都要9.5萬億美元。而據(jù)總理政府工作報告，2

11、009年中國的國民生產(chǎn)總值只有4萬9千多億美元。第一, 治不起44今天中國主要的重大疾病是得病后無藥可以治愈的慢性?。?0%以上的死因）；許多慢性病基本上是生活方式病，是不可能成功地進行有效的新藥創(chuàng)制的，也是不能治愈的。第二, 治不好45加預(yù)防也遠遠不夠46防不勝防防不能防47防不勝防50年代淘米洗菜，60年代洗衣灌溉，70年代水質(zhì)變壞，80年代魚蝦絕代，90年代不能洗馬桶蓋。還有食品污染，汽車成災(zāi)，空氣污染，壓力包圍48北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 黃建始教授 pumcjesse民以食為天4950防不能防資料來源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001511985年我國艾滋病流行-屢敗屢戰(zhàn)521989年我國艾滋病流行

12、-屢敗屢戰(zhàn)531995年我國艾滋病流行-屢敗屢戰(zhàn)541998年我國艾滋病流行-屢敗屢戰(zhàn)55屏幕臉，加班眼，耳機耳，香煙牙，鼠標(biāo)手，短信指，電腦頸，焦躁心，玻璃胃，沙發(fā)臀，憋尿膀胱，經(jīng)濟艙腿 這些都是十年前從未聽說的56半個多世紀(jì)前赫胥黎就預(yù)見到了：“醫(yī)學(xué)已經(jīng)進步到不再有人健康了?！庇胁【陀兴?，有藥就有病。病越來越多。國際疾病分類將世界上所有已認可的病編碼，近15年間就增加了13.8萬個病的編碼。以疾病為中心的后果57因此，要以健康為中心主動出擊，管理健康而不是被動找病防病58現(xiàn)代文明的快車已經(jīng)開進21世紀(jì)我們沒有理由還停留在過時落后的20世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)模式的陰影中。多因多病的生物-社會-心理-環(huán)

13、境新醫(yī)學(xué)模式為我們指明了新世紀(jì)國人追求健康的正確途徑。國人需要了解生物學(xué)因素，病人需要手術(shù)和藥物治療。國人也需要理解心理、社會、環(huán)境因素對健康的影響，病人也需要生活方式的治療。59醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩醫(yī)學(xué)教育從指導(dǎo)思想，培養(yǎng)計劃，師資隊伍，教學(xué)大綱到課程設(shè)計都必須有一個根本性的改變，以保證我國的下一代醫(yī)護人員能夠適應(yīng)21世紀(jì)國民對健康服務(wù)的需求。21世紀(jì)的醫(yī)生不但要看病，更要為維護和改善國民的健康負責(zé)任。60醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩21世紀(jì)的醫(yī)生必須同時是一個公共衛(wèi)生專業(yè)人員和健康管理師，應(yīng)該能夠理解和組織在維護和促進國民健康過程中各自的責(zé)任；評價并理解人群的健康狀況、疾病和健康的決定因素,影響健康促進、疾病預(yù)防和使用醫(yī)療服務(wù)的各種健康危險因素；理解我國健康-疾病系統(tǒng)的歷史演變、結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系61醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩應(yīng)該能夠理解健康科學(xué)研究的基本方法；應(yīng)用基本的健康科學(xué)知識，包括行為和社會科學(xué),心理學(xué)、流行病學(xué),生物統(tǒng)計學(xué),環(huán)境衛(wèi)生學(xué),慢性病、傳染病和損傷的預(yù)防和控制等；追求終生嚴(yán)謹?shù)?、科學(xué)地考慮問題；知道如何發(fā)現(xiàn)和獲取最新的相關(guān)科學(xué)證據(jù)；明白各種研究的局限性及觀察和相互關(guān)系的重要性。幫助國人管理健康，不僅僅是看病。62醫(yī)學(xué)教育改革不容