肱骨髁上骨折-演示文稿課件

1、兒童伸直型肱骨髁上骨折 兒童伸直型肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折 定義肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。以肘部疼痛，腫脹明顯甚至有張力水泡，肘部畸形，活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)生在肱骨下端肱骨內(nèi)、外上髁上方2cm以內(nèi)的骨折。肱骨髁上骨折 定義肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生概述肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度50度的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故系間接暴力所致各個(gè)類型骨折損傷機(jī)制根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直型和屈曲型。 概述肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度50度的前傾角，這是肱骨髁上骨折多發(fā)于10歲以下兒童。肱骨髁上骨

2、折多發(fā)于10歲以下兒童。臨床表現(xiàn)1.肘部疼痛腫脹、屈曲畸形。2.可觸及骨折斷端，有骨擦音，有異?；顒?dòng)。3.應(yīng)特別注意有無(wú)5P征：疼痛（pain）難忍，早期出現(xiàn)有診斷意義；無(wú)脈，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失（pulselessnes）；蒼白（paller）；麻木（paralysis），若有，提示有發(fā)生Volkmann缺血攣縮的可能性；感覺(jué)異常（paraesthcsia）。4.x線檢查可明確骨折及移位情況。臨床表現(xiàn)1.肘部疼痛腫脹、屈曲畸形。肱骨髁上骨折以小兒最多見(jiàn)，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。早期處理不當(dāng)易發(fā)生缺血性攣縮，晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)

3、骨與堅(jiān)質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚(yú)尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長(zhǎng)軸成25-40。的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關(guān)系。 肱骨下端關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，當(dāng)肘伸直時(shí)，形成前臂較上臂向外偏斜5-15。的攜帶角。攜帶角過(guò)大稱肘外翻，過(guò)小而成負(fù)角者，則稱肘內(nèi)翻。肘內(nèi)、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥。肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴突三點(diǎn)之連線，當(dāng)肘屈90。時(shí)，構(gòu)成一等腰三角形，當(dāng)肘伸直時(shí)，三點(diǎn)在一條直線上。此關(guān)系有助于鑒別診斷。肱骨下端之前面，有大血管和神經(jīng)干通過(guò)。骨折后，須注意有無(wú)傷及。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折以小兒最多見(jiàn)，占兒童肘部骨折的30-4

4、0，好類型根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。 （一）伸直型：最多見(jiàn)，占90以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱 骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。 1.尺偏型：骨折暴力來(lái)自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏

5、斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。 2.橈偏型：與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過(guò)度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。 類型根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。 肱骨髁上伸直型骨折肱骨髁上伸直型骨折治療方法手法整復(fù)與小夾板固定持續(xù)牽引法的應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療方法手法整復(fù)與小夾板固定小夾板固定小夾板固定治療與觀察 1.骨折輕度移位或青枝骨折者，用石膏托或夾板固定患肢于屈曲90，持續(xù)34周。但1周后應(yīng)攝片復(fù)查，對(duì)未住院患者，應(yīng)告訴家長(zhǎng)注意觀察指端血液循環(huán)及夾板松緊度。2.

6、中度移位者，麻醉下手法復(fù)位后用夾板或撬式架固定，防止尺偏傾斜，應(yīng)密切注意觀察患肢血運(yùn)活動(dòng)及疼痛情況，并要注意外固定的松緊度。3.嚴(yán)重移位及腫脹者或粉碎性骨折，可采用鄧樂(lè)普（Dumlop）皮牽引法或頭上方尺骨鷹嘴牽引，牽引重量1-2kg.護(hù)理上要密切觀察患肢血循環(huán)，警惕由于血循環(huán)障礙而發(fā)生缺血性攣縮；注意膠布及繃帶有無(wú)松脫，要及時(shí)整理；有無(wú)膠布過(guò)敏性皮炎；牽引力線是否改變等。4.對(duì)于復(fù)位療效不佳或陳舊性骨折者采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。治療與觀察 1.骨折輕度移位或青枝骨折者，用石膏托或夾板固定 經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣克氏針固定 自2004年10月2011年4月，我科采用經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折2

7、6例，取到了滿意的效果 經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣克氏針固定 自2004年10月2011年4月手術(shù)復(fù)位過(guò)程取平臥位，臂叢或全麻，兩臺(tái)C臂X線透視機(jī)呈垂直放置，患肢外展90，旋后位手掌朝天，標(biāo)出上臂前臂中心線，伸直位牽引矯正短縮移位和尺偏移位，預(yù)置外翻角。一助手雙拇指置于鷹嘴側(cè)，余指置于肱骨近段前方，矯正前后移位。X線透視骨折達(dá)解剖復(fù)位，測(cè)量Baumann角與對(duì)側(cè)比對(duì)，隨時(shí)矯正外翻角。牽引下肘屈曲70，用一枚1.5mm克氏針經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣滑車關(guān)節(jié)面進(jìn)入，并穿透肱骨近端骨皮質(zhì)。伸直肘關(guān)節(jié)檢查外翻角。再屈肘90以上自外側(cè)髁鉆入23枚1.5mm克氏針。屈肘90石膏固定 手術(shù)復(fù)位過(guò)程取平臥位，臂叢或全麻，兩臺(tái)C臂X線透

8、視機(jī)呈垂直放術(shù)中注意點(diǎn)1、復(fù)位校準(zhǔn)：通過(guò)提攜角(C角)判斷復(fù)位的骨折有無(wú)內(nèi)外翻是最精確的方法，術(shù)前測(cè)量正常提攜角，復(fù)位時(shí)患肢旋后位，標(biāo)出上臂前臂中心線，預(yù)置外翻角，患肢伸直位可以有效控制提攜角。 術(shù)中注意點(diǎn)1、復(fù)位校準(zhǔn)：通過(guò)提攜角(C角)判斷復(fù)位的骨折有無(wú)2、術(shù)中正位C型臂X線透視儀透視，通過(guò)測(cè)量Baumann角（B角）進(jìn)行提攜角的再次比對(duì)，能更好地預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。術(shù)中對(duì)骨折進(jìn)行良好的解剖復(fù)位，前臂旋后肘關(guān)節(jié)放置在標(biāo)準(zhǔn)位，側(cè)位X線透視前后皮質(zhì)連續(xù)，肱骨髁部前傾2530。肘關(guān)節(jié)屈曲70牽引，既能保持骨折的位置和外翻角，又不影響正位透視，經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣穿針也方便。 2、術(shù)中正位C型臂X線透視儀透視

9、，通過(guò)測(cè)量Baumann角（3、固定方式：經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣和外側(cè)髁穿針是小交叉固定，較內(nèi)外髁穿針的大交叉固定穩(wěn)定性低，比單一外側(cè)髁穿針?lè)€(wěn)定性高。配以屈肘位石膏固定能保持骨折的位置。 3、固定方式：經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣和外側(cè)髁穿針是小交叉固定，較內(nèi)外髁討論1、預(yù)防肘內(nèi)翻：發(fā)生與以下因素有關(guān)，內(nèi)側(cè)骨柱碎裂，不能獲得一個(gè)良好支撐，骨折短縮,骨折復(fù)位不良，復(fù)位時(shí)存在內(nèi)翻,在正位無(wú)內(nèi)翻，屈曲位固定時(shí)發(fā)生內(nèi)翻。肘內(nèi)翻畸形的預(yù)防貫穿骨折復(fù)位固定的全過(guò)程。 討論1、預(yù)防肘內(nèi)翻：發(fā)生與以下因素有關(guān)，內(nèi)側(cè)骨柱碎裂，不能2、預(yù)防尺神經(jīng)損傷：兒童肱骨髁上骨折后局部腫脹明顯，通過(guò)腫脹的軟組織觸摸內(nèi)外髁很困難，從內(nèi)側(cè)鉆入克斯針不易，

10、內(nèi)側(cè)嵴遠(yuǎn)端是一個(gè)很小的丘，后方是尺神經(jīng)，稍不慎克斯針滑入尺神經(jīng)溝內(nèi)損傷尺神經(jīng)，克斯針鉆動(dòng)時(shí)紐結(jié)或肘管緊縮間接損傷神經(jīng)。從嵴的前方進(jìn)針顯得很重要，但仍然有3.6%尺神經(jīng)損傷，只有避開(kāi)內(nèi)側(cè)髁才能不損傷尺神經(jīng)。有學(xué)者采用外側(cè)進(jìn)釘試圖避開(kāi)內(nèi)側(cè)進(jìn)釘對(duì)尺神經(jīng)的損傷，但骨折的穩(wěn)定性將降低。 2、預(yù)防尺神經(jīng)損傷：兒童肱骨髁上骨折后局部腫脹明顯，通過(guò)腫脹3、固定強(qiáng)度：Lee等發(fā)現(xiàn)2枚穿針的穩(wěn)定性排序依次為交叉穿針、外側(cè)分離穿針、外側(cè)平行穿針。Larson等研究了內(nèi)側(cè)柱碎裂的骨折模型發(fā)現(xiàn)：對(duì)于扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，3枚交叉穿針最穩(wěn)定，3枚外側(cè)穿針次之，其后依次為2枚交叉穿針，2枚外側(cè)穿針。我們采用的經(jīng)鷹嘴外側(cè)緣和外側(cè)髁穿針是小交叉固定，較內(nèi)外髁穿針的大交叉固定穩(wěn)定性低，比單一外側(cè)髁穿針?lè)€(wěn)定性高。配以屈肘位石膏固定能保持骨折的位置。 3、固定強(qiáng)度：Lee等發(fā)現(xiàn)2枚穿針的穩(wěn)定性排序依次為交叉穿針總結(jié)克斯針從尺骨鷹嘴外側(cè)緣縱形穿入避開(kāi)了肱骨小頭骨骺，1.5克斯針穿過(guò)