老年骨質(zhì)疏松癥診斷與治療探討課件-2

1、概述世界衛(wèi)生組織，WHO 骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 1993年世界衛(wèi)生組織香港會(huì)議上提出骨質(zhì)疏松定義 1997年世界衛(wèi)生組織（）將每年的月日定為 “世界骨質(zhì)疏松日” 概述世界衛(wèi)生組織，WHO全身性代謝障礙性骨病骨量減少骨微結(jié)構(gòu)退變骨骼脆性增加骨折危險(xiǎn)全身性代謝障礙性骨病骨量減少骨微結(jié)構(gòu)退變骨骼脆性增加骨折危險(xiǎn)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NlH) 骨質(zhì)疏松癥：是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。 2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院關(guān)于骨質(zhì)疏松的預(yù)

2、防、診斷和治療 大會(huì)提出 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NlH) 骨質(zhì)疏松癥：是以骨強(qiáng)度下降骨質(zhì)疏松癥的概念解析骨量減少：包括骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（膠原組織等）比例的減少；骨微結(jié)構(gòu)退變：表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂；骨的脆性增高：骨的生物力學(xué)強(qiáng)度下降，對(duì)載荷承受力降低，易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。骨質(zhì)疏松癥的概念解析骨量減少：包括骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基 Normal BoneOsteoporotic Bone Normal BoneOsteoporotiBone in osteoporosisBone in osteoporosis骨質(zhì)疏松癥的類型（按病因）1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 包括：I

3、型、II型I：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后到70歲婦女；II：老年骨質(zhì)疏松癥 老年男性及70歲后女性；2.特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 主要發(fā)生在青少年，病因尚不明，多半有家族遺傳史。3.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 是指伴有明確的原發(fā)病或?qū)е鹿琴|(zhì)疏松的繼發(fā)性病因者。骨質(zhì)疏松癥的類型（按病因）1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 包括：I型、抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（二）Neck部位檢出率相對(duì)穩(wěn)定。多重作用類藥物：鍶鹽（雷耐酸鍶）、維生素K2、活性維生素D及其類似物。5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即 T值-2.不論年齡，婦女一旦絕經(jīng)，體內(nèi)的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對(duì)數(shù)增加。RANKL的單克隆抗體(Denosumab狄諾塞麥）脊柱骨折是最常見的

4、骨質(zhì)疏松骨折，其中約85有疼痛癥狀，其余15可無癥狀。原則上補(bǔ)充維生素D必須同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。Dkk-1是成骨細(xì)胞Wnt通路的阻斷劑，抑制成骨細(xì)胞活性。尿型膠原交聯(lián)-末端肽（U-CTX）5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即 T值-2.60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院關(guān)于骨質(zhì)疏松的預(yù)防、診斷和治療 大會(huì)提出9%，男女之間比較P 0.是分別測(cè)量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法。53)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年人髖部骨折患病率男性217.尚無足夠證據(jù)判斷各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫治療的利與弊。不建議同時(shí)應(yīng)用骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑。長(zhǎng)期飲酒者可致維生素D和鈣元素的攝入不足，而體內(nèi)

5、鈣水平下降導(dǎo)致骨沉積作用減弱，從而使BMD下降；骨質(zhì)疏松癥的類型（按骨轉(zhuǎn)換）高轉(zhuǎn)換型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨細(xì)胞骨形成骨功能滯后于破骨細(xì)胞的骨吸收功能。主要見于絕經(jīng)早期婦女、甲亢、甲狀旁腺亢進(jìn)、pager,s病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨病。低轉(zhuǎn)換型：骨形成明顯減少，骨吸收正常或減少。主要見于70歲以上老年人、放射病、藥物毒性損害（化療藥、雷公藤等）?？构琴|(zhì)疏松藥物治療的建議（二）骨質(zhì)疏松癥的類型（按骨轉(zhuǎn)換）高、型骨質(zhì)疏松癥骨丟失特點(diǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型）高轉(zhuǎn)換型，由破骨細(xì)胞活性增高所致，以松質(zhì)骨丟失為主，骨小梁變細(xì)、變薄、穿孔乃至斷裂。老年性骨質(zhì)疏松（型）低轉(zhuǎn)換型，由成骨細(xì)胞活性降低引起，松質(zhì)骨與

6、皮質(zhì)骨同時(shí)丟失，骨小梁變細(xì)，不發(fā)生骨小梁的斷裂和穿孔性變化。、型骨質(zhì)疏松癥骨丟失特點(diǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型）高轉(zhuǎn)換型，老年男性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)在正常成年男性，骨吸收和骨形成的循環(huán)周期約為4個(gè)月，而在老年男性骨質(zhì)疏松患者這一周期約需2年。男性骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨骨丟失與女性相似，但松質(zhì)骨丟失較皮質(zhì)骨嚴(yán)重，而且男性皮質(zhì)骨內(nèi)側(cè)面吸收較慢，骨膜形成較多。另外，男性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁變細(xì)為特征，而女性骨質(zhì)疏松癥以骨小梁斷裂、穿孔為特征。老年男性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)在正常成年男性，骨吸收和骨形成的循環(huán)周期國(guó)際骨折修復(fù)學(xué)會(huì)及歐洲骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)專家共識(shí)指出：雙膦酸鹽在實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松性骨折愈合過程中，可增加骨痂體

7、積和骨礦化，減緩骨痂重塑，增強(qiáng)機(jī)械強(qiáng)度和改善植人物的骨結(jié)合。在正常成年男性，骨吸收和骨形成的循環(huán)周期約為4個(gè)月，而在老年男性骨質(zhì)疏松患者這一周期約需2年。對(duì)伴有低骨量的絕經(jīng)后婦女，在無禁忌情況下，可應(yīng)用激素替代治療；SERMs可增加臥床病人下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，骨折后臥床病人慎用。Troch在男性及女性人群中檢出率均最低；抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（二）特立帕肽作為治療二膦酸鹽無效的極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（A級(jí)；Odanacatib能夠特異性抑制組織蛋白酶K活性，明顯抑制破骨細(xì)胞活性。經(jīng)7808例60-90歲腰椎或全髖骨密度(BMD)T評(píng)分-4.9%，男女之間比較P 0.4%，尤以高齡女性老人為顯著；

8、從不同年齡組對(duì)比觀察可見，同部位男性及女性人群中均呈現(xiàn)50歲以前北方地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病率略高于南方地區(qū)，50歲以后南方地區(qū)患病率明顯高于北方地區(qū)。發(fā)病率為34910萬(wàn)，男性和女性分別將達(dá)到23310萬(wàn)和46510萬(wàn)。骨質(zhì)疏松性骨折患病部位PHT-134并不增加骨折外骨痂面積，而是通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生和軟骨形成提高骨痂的容積和礦化面積，加速骨折愈合；研究結(jié)果顯示：常規(guī)仰臥位測(cè)量 1-4 BMD，50-60歲時(shí)男性椎體BMD 變化不大， 但70歲以上， 年齡與腰椎BMD呈正相關(guān)。5%，絕經(jīng)后1-8年，每年丟失2%-3%。2007年國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)( ISCD) 、2013年美國(guó)放射學(xué)院(ACR)

9、 ，建議腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6的0P患者與大量飲酒有關(guān)。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，以種族、性別、地區(qū)的峰值骨量為依據(jù)，劉忠厚等人提出將T值減小到-20作為國(guó)人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型）高轉(zhuǎn)換型，由破骨細(xì)胞活性增高所致，以松質(zhì)骨丟失為主，骨小梁變細(xì)、變薄、穿孔乃至斷裂。從不同年齡組對(duì)比觀察可見，同部位男性及女性人群中均呈現(xiàn)50歲以前北方地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病率略高于南方地區(qū)，50歲以后南方地區(qū)患病率明顯高于北方地區(qū)。骨質(zhì)疏松癥患病率Meta分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 韓亞軍，帖小佳，伊力哈木托合中國(guó)組織工程研究第 18 卷第 7 期20140212 出版

10、Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 12, 2014 Vol.18, No.7新疆醫(yī)科大學(xué)對(duì)中國(guó)2000 至2013 年發(fā)表的有關(guān)中老年人骨質(zhì)疏松流行病學(xué)的文獻(xiàn)32篇進(jìn)行采用Meta 分析。共提取40歲以上人群樣本總量58254例，其中男26844例，女31410例，所在地包含20個(gè)省市自治區(qū)。以10 歲為一個(gè)年齡組段分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。從而得出國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的總體流行病學(xué)趨勢(shì)。國(guó)際骨折修復(fù)學(xué)會(huì)及歐洲骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)專家共骨質(zhì)疏松癥不同年齡組患病率（%）50歲以前，男性骨質(zhì)疏松發(fā)病率大于女性，50歲以后女

11、性迅速超過男性，70歲以前Lumbar檢出率相對(duì)較高，70歲以后Wards檢出率相對(duì)較高；Troch在男性及女性人群中檢出率均最低；Neck部位檢出率相對(duì)穩(wěn)定。骨質(zhì)疏松癥不同年齡組患病率（%）50歲以前，男性骨質(zhì)疏松發(fā)病骨質(zhì)疏松癥患病率南北方對(duì)比（%）從不同年齡組對(duì)比觀察可見，同部位男性及女性人群中均呈現(xiàn)50歲以前北方地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病率略高于南方地區(qū)，50歲以后南方地區(qū)患病率明顯高于北方地區(qū)。骨質(zhì)疏松癥患病率南北方對(duì)比（%）從不同年齡組對(duì)比觀察可見，同按照Lumbar，Neck，Troch，Wards 4個(gè)檢測(cè)部位分別計(jì)算骨質(zhì)疏松癥患病率時(shí)，在北方地區(qū)以Lumbar檢出率最高，南方地區(qū)以Wa

12、rds檢出率最高。按照Lumbar，Neck，Troch，Wards 4個(gè)檢骨質(zhì)疏松男女患病率動(dòng)態(tài)變化5年前，男性患病率為7.3%，女性為22.9%，男女之間比較P 0.05；骨質(zhì)疏松癥總患病率近5年及5年前無明顯差異(P 0.05)。在不同性別中呈現(xiàn)為：男性人群中骨質(zhì)疏松癥患病率近5年較5年前增加，且P 0.05；在女性人群中骨質(zhì)疏松癥患病率近5年較5年前減小，且P 0.05。骨質(zhì)疏松男女患病率動(dòng)態(tài)變化5年前，男性患病率為7.3%，女性老年骨質(zhì)疏松癥病因機(jī)制老年骨質(zhì)疏松癥1.老年人生理功能減退不論年齡，婦女一旦絕經(jīng)，體內(nèi)的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對(duì)數(shù)增加。從40歲到絕經(jīng)，每年丟失0.3%-

13、0.5%，絕經(jīng)后1-8年，每年丟失2%-3%。1.老年人生理功能減退不論年齡，婦女一旦絕經(jīng)，體內(nèi)的雌激素即男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peak bone mass，PBM) ,在此之后，會(huì)逐漸喪失大約30%松質(zhì)骨量以及20%皮質(zhì)骨量；男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。在老年男性髖部骨折患者中59有睪酮分泌減少。男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peak bone mass，PB脊椎骨丟失一般自40-50歲開始，丟失率為每年0.8%-1.2%。四肢骨的丟失大約晚10年，即自50-60歲開始，丟失率為每年0.3%-

14、0.6%。隨著年齡增長(zhǎng)，成骨細(xì)胞活性減弱，骨形成不足，骨吸收大于骨形成。脊椎骨丟失一般自40-50歲開始，丟失率為每年0.8%-1.2.老年人肝腎功能減退維生素D先在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體中,經(jīng)25-羥化酶系統(tǒng)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?5-(OH)D3，其生物活性較低。然后在腎臟近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，經(jīng)1 -羥化酶系統(tǒng)作用，進(jìn)一步羥化為 1，25-(OH)2D3，其生物活性大大增強(qiáng)，經(jīng)血循環(huán)作用于遠(yuǎn)處靶器官(主要為腸、腎及骨)。老年人肝腎功能衰退，肝臟25-羥化酶以及腎臟1-羥化酶缺乏，影響維生素D的羥化，從而影響腸道和腎小管對(duì)鈣的吸收，其結(jié)果是引起骨皮質(zhì)以及骨小梁的丟失。2.老年人肝腎功能減退維生素D

15、先在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體中,經(jīng)3.老年人激素分泌失調(diào) 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人降鈣激素及甲狀旁腺素分泌失調(diào)，降鈣激素分泌減少及甲狀旁腺素分泌增加；降鈣素主要生理功能是抑制破骨細(xì)胞的活性；甲狀旁腺素能夠提高破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，當(dāng)甲狀旁腺素分泌過剩時(shí)，骨轉(zhuǎn)換加速。3.老年人激素分泌失調(diào) 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人降鈣激素及甲狀中國(guó)50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女就有一位發(fā)生過脊椎骨折。0110萬(wàn)（1997年）。多重作用類藥物：鍶鹽（雷耐酸鍶）、維生素K2、活性維生素D及其類似物。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NlH)靜止導(dǎo)致快速的骨量丟失,絕對(duì)臥床每個(gè)月丟失骨量達(dá)1老

16、年骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物RANKL的單克隆抗體(Denosumab狄諾塞麥）是分別測(cè)量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法。2009中國(guó)骨質(zhì)疏松癥白皮書骨質(zhì)疏松性骨折患病部位鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑作用于甲狀旁腺的膜受體，刺激內(nèi)源性PTH分泌，因此也是治療骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。中國(guó)老年人髖部骨折1年內(nèi)死亡率達(dá)15%-33%，而致殘率高達(dá)50%2013中國(guó)骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，臥床和制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。因此，有學(xué)者建議：腰椎BMD應(yīng)該側(cè)位測(cè)定，從而獲取椎體單獨(dú)的BMD，有助于骨質(zhì)疏癥的診斷。鈣劑與維生素D是抗骨質(zhì)

17、疏松治療的基礎(chǔ)藥物。Dkk-1是成骨細(xì)胞Wnt通路的阻斷劑，抑制成骨細(xì)胞活性。多重作用類藥物：鍶鹽（雷耐酸鍶）、維生素K2、活性維生素D及其類似物。男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peak bone mass，PBM) ,在此之后，會(huì)逐漸喪失大約30%松質(zhì)骨量以及20%皮質(zhì)骨量；骨硬化素抗體呈劑量依賴性增加骨形成指標(biāo)，對(duì)骨吸收生化指標(biāo)無明顯影響。(2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6的0P患者與大量飲酒有關(guān)。骨硬化素是骨細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是成骨細(xì)胞Wnt信號(hào)通路的阻斷劑，可抑制成骨細(xì)胞活性。骨微結(jié)構(gòu)退變：表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂；4.生活方式的影響（1）長(zhǎng)期吸煙可明顯降低骨密度，約平均每年丟失0

18、.2，并增加男性髖骨骨折的發(fā)生率。在一項(xiàng)對(duì)退伍軍人長(zhǎng)達(dá)16年的研究中，分別測(cè)定橈骨骨礦物質(zhì)密度(BMD) ，Moralia等發(fā)現(xiàn)吸煙者的骨丟失為0.104 gcm2而非吸煙者為0.072 gcm2，而每天吸煙超過兩包者的骨丟失為0.114 gcm2，兩者差別是顯著的(P=0.03)。在一項(xiàng)22對(duì)吸煙量至少相差10支d的孿生子的研究中，18對(duì)孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.005)，而且與煙齡直接相關(guān)。中國(guó)50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50吸煙導(dǎo)致男性激素水平降低，缺乏雄性激素導(dǎo)致細(xì)胞因子骨代謝生化指標(biāo)異常，造成骨形成障礙、骨吸收增強(qiáng)。尼古丁還可

19、以直接抑制成骨細(xì)胞的ALP活性和細(xì)胞I型膠原(COL1)的分泌，從而抑制成骨細(xì)胞分化。煙草中的有害物質(zhì)還能夠影響鈣磷的吸收，造成低體重，增加骨吸收，從而導(dǎo)致骨量丟失。吸煙導(dǎo)致男性激素水平降低，缺乏雄性激素導(dǎo)致細(xì)胞因子骨代謝生化 (2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6的0P患者與大量飲酒有關(guān)。酒精導(dǎo)致骨丟失的機(jī)制可能是由于酒精對(duì)成骨細(xì)胞的直接毒性作用，導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性下降，造成BMD降低和松質(zhì)骨變細(xì)。 (2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6的0P患者與大量飲酒長(zhǎng)期飲酒者可致維生素D和鈣元素的攝入不足，而體內(nèi)鈣水平下降導(dǎo)致骨沉積作用減弱，從而使BMD下降；酒精直接損害肝腎功能，造成VitD代謝異

20、常；酒精還可以影響甲狀旁腺功能異常，或者性腺功能異常。長(zhǎng)期飲酒者可致維生素D和鈣元素的攝入不足，而體內(nèi)鈣水平下降導(dǎo)5.老年人營(yíng)養(yǎng)缺乏 老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，胃納差、進(jìn)食少，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素?cái)z入不足。特別是維生素D缺乏，使骨細(xì)胞的活性降低，胃腸道對(duì)鈣磷吸收下降，造成骨形成減少。 5.老年人營(yíng)養(yǎng)缺乏 老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，胃6.老年人運(yùn)動(dòng)能力減弱運(yùn)動(dòng)是骨重建的決定性因素靜止導(dǎo)致快速的骨量丟失,絕對(duì)臥床每個(gè)月丟失骨量達(dá)1老年人由于慢性疾病而活動(dòng)不便或出于安全考慮，戶外活動(dòng)、日照時(shí)間減少，使經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化來的活性維生素D減少，加重了維生素D的缺乏，最終導(dǎo)致骨鈣沉

21、積作用減弱，骨量減少。6.老年人運(yùn)動(dòng)能力減弱運(yùn)動(dòng)是骨重建的決定性因素老年骨質(zhì)疏松癥相關(guān)理化檢查老年骨質(zhì)疏松癥1.骨形成的標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP)骨鈣素（OC）骨源性堿性磷酸酶（BALP）I 型原膠原-端前肽(PICP)I 型原膠原N-端前肽(CINP)1.骨形成的標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP)2.骨吸收的標(biāo)志物空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）型膠原末端肽（S-CTX）尿吡啶啉(Pyr）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr)尿型膠原交聯(lián)-末端肽（U-CTX）尿型膠原交聯(lián)N-末端肽N端肽(U-NTX)2.骨吸收的標(biāo)志物空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦

22、：I型原膠原N-端前肽(CINP) 和血清型膠原末端肽（S-CTX）是敏感性相對(duì)較好的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物I型原膠原N-端前肽(CINP)代表成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)型膠原末端肽（S-CTX）代表破骨細(xì)胞活性與骨吸收水平。 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦：3.骨質(zhì)疏松骨折的監(jiān)測(cè)指標(biāo)B-ALP是評(píng)價(jià)成骨細(xì)胞的敏感指標(biāo)，含量越高表示骨細(xì)胞代謝越旺盛。骨質(zhì)疏松骨折時(shí)，成骨細(xì)胞分泌的B-ALP無法正常沉積，大量進(jìn)入血液，引起血液中的B-ALP 升高；骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物降低以及B-ALP 升高，在一定程度上提示患者身體內(nèi)有骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生，且骨修復(fù)能力顯著降低。3.骨質(zhì)疏松骨折的監(jiān)測(cè)指標(biāo)B-ALP

23、是評(píng)價(jià)成骨細(xì)胞的敏感指標(biāo)5.骨礦密度(BMD簡(jiǎn)稱骨密度)雙能X線吸收法(DXA)是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法。包括：中央型DXA (檢測(cè)腰椎、髖部骨密度)和周圍型DXA(跟骨、前臂等部位骨密度) 。中央型DXA是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”；周圍型DXA檢測(cè)可作為篩查骨質(zhì)疏松癥的指標(biāo)，進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但不適于骨質(zhì)疏松治療效果觀察。5.骨礦密度(BMD簡(jiǎn)稱骨密度)雙能X線吸收法(DXA)是目骨硬化素抗體呈劑量依賴性增加骨形成指標(biāo)，對(duì)骨吸收生化指標(biāo)無明顯影響。、型骨質(zhì)疏松癥骨丟失特點(diǎn)、型骨質(zhì)疏松癥骨丟失特點(diǎn)(2) 骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難；組織蛋白酶K抑制劑（Odanacatib

24、奧當(dāng)卡替）骨質(zhì)疏松骨折是老年骨疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。不建議采用聯(lián)合治療（B級(jí)；（1）長(zhǎng)期吸煙可明顯降低骨密度，約平均每年丟失0.另外，降鈣素還有良好的止痛效果.骨的脆性增高：骨的生物力學(xué)強(qiáng)度下降，對(duì)載荷承受力降低，易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 韓亞軍，帖小佳，伊力哈木托合甲狀旁腺素能夠提高破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，當(dāng)甲狀旁腺素分泌過剩時(shí)，骨轉(zhuǎn)換加速。5年前，男性患病率為7.不論年齡，婦女一旦絕經(jīng)，體內(nèi)的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對(duì)數(shù)增加。對(duì)伴有骨痛的老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)首選降鈣素。骨質(zhì)疏松骨折的監(jiān)測(cè)指標(biāo)2013中國(guó)骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書男性在40歲以

25、后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。B-ALP是評(píng)價(jià)成骨細(xì)胞的敏感指標(biāo)，含量越高表示骨細(xì)胞代謝越旺盛。60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。骨質(zhì)疏松癥：是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。定量計(jì)算機(jī)斷層攝影(QCT)世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于DXA測(cè)定）骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常，即T值-1.0為正常;降低-1到-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)，即 -2.5 T值-1 為骨量低下;降低程度等于和小于-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即 T

26、值-2.5為骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，以種族、性別、地區(qū)的峰值骨量為依據(jù)，劉忠厚等人提出將T值減小到-20作為國(guó)人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨硬化素抗體呈劑量依賴性增加骨形成指標(biāo)，對(duì)骨吸收生化指標(biāo)無明Papaioannou等報(bào)道， 男性全髖及股骨頸BMD 與年齡呈線性負(fù)相關(guān)， 每10年下降1.5 -2.5。而女性在絕經(jīng)后5-10 年骨量迅速丟失， 之后女性丟失速度放緩。Papaioannou等報(bào)道， 男性全髖及股骨頸BMD 與年研究結(jié)果顯示：常規(guī)仰臥位測(cè)量 1-4 BMD，50-60歲時(shí)男性椎體BMD 變化不大， 但70歲以上， 年齡

27、與腰椎BMD呈正相關(guān)。腰椎骨密度增加的因素：骨質(zhì)增生及異常鈣化。 如：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶及血管壁鈣化等。因此，有學(xué)者建議：腰椎BMD應(yīng)該側(cè)位測(cè)定，從而獲取椎體單獨(dú)的BMD，有助于骨質(zhì)疏癥的診斷。但是老年人保持特殊的側(cè)位很困難。研究結(jié)果顯示：常規(guī)仰臥位測(cè)量 1-4 BMD，50-60歲4.定量計(jì)算機(jī)斷層攝影(QCT) 定量CT ( Quantatitive computed tomography QCT) 骨密度測(cè)量是在臨床CT基礎(chǔ)上加QCT專用體模和分析軟件對(duì)人體的骨密度進(jìn)行測(cè)量的方法。惟一可以在三維空間測(cè)量BMD而得出真實(shí)體積BMD的方法，測(cè)定值為g/cm3是分別測(cè)量

28、皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法。腰椎的QCT也是目前判斷有無腰椎骨質(zhì)疏松的最佳選擇。4.定量計(jì)算機(jī)斷層攝影(QCT) 定量CT ( Quanta2007年國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)( ISCD) 、2013年美國(guó)放射學(xué)院(ACR) ，建議腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:正常： 骨密度絕對(duì)值120mg/cm3 骨量減少： 骨密度絕對(duì)值介于80120mg/cm3骨質(zhì)疏松： 骨密度絕對(duì)值80mg/cm32007年國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)( ISCD) 、2013年美國(guó)老年骨質(zhì)疏松骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松并發(fā)癥老年骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)疏松并發(fā)癥骨質(zhì)疏松性骨折調(diào)查分析骨質(zhì)疏松骨折是老年骨疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般

29、骨量丟失20% 以上時(shí)即易發(fā)生骨折。50歲以上女性，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的終身危險(xiǎn)性為40%。老年男性骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)大約是25%。骨質(zhì)疏松性骨折調(diào)查分析骨質(zhì)疏松骨折是老年骨疏松癥最常見和最嚴(yán)男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。型膠原末端肽（S-CTX）代表破骨細(xì)胞活性與骨吸收水平。(2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6的0P患者與大量飲酒有關(guān)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型）高轉(zhuǎn)換型，由破骨細(xì)胞活性增高所致，以松質(zhì)骨丟失為主，骨小梁變細(xì)、變薄、穿孔乃至斷裂。據(jù)此推算，預(yù)計(jì)到計(jì)2020年，50歲以上髖部骨折總的是分別測(cè)量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法。主要見于絕經(jīng)早期婦女、

30、甲亢、甲狀旁腺亢進(jìn)、pager,s病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨病。血清堿性磷酸酶（ALP)Dkk-1單克隆抗體是人抗Dkk-1的免疫球蛋白IgG2，與Dkk-l有親和力，能快速、顯著地降低游離Dkk-1濃度，有望作為骨形成促進(jìn)劑，用于治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥：是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松骨折時(shí)，成骨細(xì)胞分泌的B-ALP無法正常沉積，大量進(jìn)入血液，引起血液中的B-ALP 升高；鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑對(duì)伴有低骨量的絕經(jīng)后婦女，在無禁忌情況下，可應(yīng)用激素替代治療；抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受

31、體調(diào)節(jié)劑、異丙氧黃酮;降鈣素作為最后治療藥物（C級(jí)；空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值9%，男女之間比較P 0.不建議采用聯(lián)合治療（B級(jí)；PHT-134在增加骨形成的同時(shí)，對(duì)失負(fù)荷（臥床或制動(dòng)）狀態(tài)下的骨折愈合同樣有直接促進(jìn)作用。中國(guó)50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女就有一位發(fā)生過脊椎骨折。在不同性別中呈現(xiàn)為：男性人群中骨質(zhì)疏松癥患病率近5年較5年前增加，且P 0.在一項(xiàng)22對(duì)吸煙量至少相差10支d的孿生子的研究中，18對(duì)孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.我國(guó)老年人骨折患病率為6.3%24.4%，尤以高齡女性老人為顯著；老年男性椎體或髖部骨折的患

32、病率大約是女性的1/3，（ 男、女、分別是5-6%和16-18%），Colles骨折的患病率是通常的1/6（男、女、分別是2.5%和16%)；但是，與髖部骨折相關(guān)的死亡率，男性卻比女性要高得多，大約2-3倍。atts ，dler ，ilezikian .et al.Osteoporosis in men:An Endocrine Society Clinicl Pracitice Guide Line J Clin Endorinol Metabre. 2012.97:1802 -1822男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)骨質(zhì)疏松性骨折患病部位 骨質(zhì)疏松性骨折中，椎體

33、骨折占47，髖部骨折20，前臂遠(yuǎn)端骨折13，其他骨折占20。北京老年醫(yī)院老年病臨床與康復(fù)研究所報(bào)道骨質(zhì)疏松性骨折患病部位北京老年醫(yī)院老年病臨床與康復(fù)研究所報(bào)道（1）脊柱骨折脊柱骨折是最常見的骨質(zhì)疏松骨折，其中約85有疼痛癥狀，其余15可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個(gè)脊柱骨折的90。中國(guó)50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女就有一位發(fā)生過脊椎骨折。2013中國(guó)骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)（1）脊柱骨折脊柱骨折是最常見的骨質(zhì)疏松骨折，其中約85有（2）髖部骨折髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點(diǎn)是致殘率高、康復(fù)

34、緩慢、病死率高。（2）髖部骨折髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，主要包括股骨頸50歲以上人群髖部骨折患病率中國(guó)北京(北緯39.26至41.03) 調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性13810萬(wàn)，女性25410萬(wàn)。上海地區(qū)(北緯31.40至31.53)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年人髖部骨折患病率男性217.6610 萬(wàn)、女性277.0110萬(wàn)（1997年）。據(jù)此推算，預(yù)計(jì)到計(jì)2020年，50歲以上髖部骨折總的 發(fā)病率為34910萬(wàn)，男性和女性分別將達(dá)到23310萬(wàn)和46510萬(wàn)。 2009中國(guó)骨質(zhì)疏松癥白皮書中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)骨質(zhì)疏松防治中國(guó)白皮書編委會(huì)50歲以上人群髖部骨折患病率中國(guó)北京(北緯39.26至

35、41中國(guó)老年人髖部骨折1年內(nèi)死亡率達(dá)15%-33%，而致殘率高達(dá)50%2013中國(guó)骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書英國(guó)報(bào)道：老年人髖部骨折1年死亡率達(dá)26-29。2年死亡率達(dá)38。中國(guó)老年人髖部骨折1年內(nèi)死亡率達(dá)15%-33%，而致殘率高達(dá)骨質(zhì)疏松骨折的高危因素遺傳/不可選因素相關(guān)疾病因素生活相關(guān)因素老齡過早絕經(jīng)正在吸煙女性性腺功能低下過量飲酒亞洲/白種人長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療碳酸飲料、咖啡低BMD影響骨代謝的疾病長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)高骨轉(zhuǎn)換（圍絕經(jīng)期）低體重低鈣攝入家族史非暴力骨折視力受限維生素D缺乏既往史非暴力骨折神經(jīng)肌肉障礙缺乏陽(yáng)光骨質(zhì)疏松骨折的高危因素遺傳/不可選因素相關(guān)疾病因素生活相關(guān)骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)及

36、治療難點(diǎn)(1)骨折后制動(dòng)引起急性骨吸收，骨量平均每周下降約1%，6個(gè)月后下降超過30%；(2) 骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難；(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物易松動(dòng)、脫出；(4)骨折愈合緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；(5) 二次骨折率高達(dá)15.9%；(6)常合并其他器官或系統(tǒng)疾??；(7)致殘率、致死率高。骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)(1)骨折后制動(dòng)引起急性骨吸收，老年骨質(zhì)疏松癥治療老年骨質(zhì)疏松癥老年骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑、維生素D;抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、異丙氧黃酮;促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、合成類固醇、人類重組

37、甲狀旁腺激素片段（特立帕肽）；多重作用類藥物：鍶鹽（雷耐酸鍶）、維生素K2、活性維生素D及其類似物。 老年骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑、維生素D老年骨質(zhì)疏松癥診斷與治療探討課件_2抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（一）鈣劑與維生素D是抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)藥物。不建議同時(shí)應(yīng)用骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑。不建議作用機(jī)制相同藥物的聯(lián)合應(yīng)用。尚無足夠證據(jù)判斷各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫治療的利與弊。抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（一）鈣劑與維生素D是抗骨質(zhì)疏松治療經(jīng)7808例60-90歲腰椎或全髖骨密度(BMD)T評(píng)分-4.骨質(zhì)疏松性骨折患病部位不建議采用聯(lián)合治療（B級(jí)；骨質(zhì)疏松性骨折調(diào)查分析定量CT

38、( Quantatitive computed tomography QCT) 骨密度測(cè)量是在臨床CT基礎(chǔ)上加QCT專用體模和分析軟件對(duì)人體的骨密度進(jìn)行測(cè)量的方法。中國(guó)50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女就有一位發(fā)生過脊椎骨折。高轉(zhuǎn)換型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨細(xì)胞骨形成骨功能滯后于破骨細(xì)胞的骨吸收功能。(2)大量飲酒導(dǎo)致骨量丟失，約有6的0P患者與大量飲酒有關(guān)。雙膦酸鹽的應(yīng)用時(shí)機(jī)是目前的主要爭(zhēng)議熱點(diǎn)。老年性骨質(zhì)疏松（型）低轉(zhuǎn)換型，由成骨細(xì)胞活性降低引起，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨同時(shí)丟失，骨小梁變細(xì)，不發(fā)生骨小梁的斷裂和穿孔性變化。原則上補(bǔ)充維生素D必須同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

39、骨的脆性增高：骨的生物力學(xué)強(qiáng)度下降，對(duì)載荷承受力降低，易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。骨硬化素抗體呈劑量依賴性增加骨形成指標(biāo)，對(duì)骨吸收生化指標(biāo)無明顯影響。酒精導(dǎo)致骨丟失的機(jī)制可能是由于酒精對(duì)成骨細(xì)胞的直接毒性作用，導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性下降，造成BMD降低和松質(zhì)骨變細(xì)。Dkk-1是成骨細(xì)胞Wnt通路的阻斷劑，抑制成骨細(xì)胞活性。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 韓亞軍，帖小佳，伊力哈木托合老年性骨質(zhì)疏松（型）低轉(zhuǎn)換型，由成骨細(xì)胞活性降低引起，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨同時(shí)丟失，骨小梁變細(xì)，不發(fā)生骨小梁的斷裂和穿孔性變化。定量計(jì)算機(jī)斷層攝影(QCT)促進(jìn)骨形成藥物：包括氟化物、合成類固醇、人類重組甲狀旁腺激素片

40、段（特立帕肽）；按照Lumbar，Neck，Troch，Wards 4個(gè)檢測(cè)部位分別計(jì)算骨質(zhì)疏松癥患病率時(shí)，在北方地區(qū)以Lumbar檢出率最高，南方地區(qū)以Wards檢出率最高。骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑、維生素D;共提取40歲以上人群樣本總量58254例，其中男26844例，女31410例，所在地包含20個(gè)省市自治區(qū)?？构琴|(zhì)疏松藥物治療的建議（二）對(duì)伴有低骨量的絕經(jīng)后婦女，在無禁忌情況下，可應(yīng)用激素替代治療；對(duì)已有骨折史的絕經(jīng)骨質(zhì)疏松婦女，首先推薦阿侖膦酸鈉，然后以次為其他二磷酸鹽制劑；對(duì)伴有性腺功能低下的男性骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)予雄激素替代治療；對(duì)伴有骨痛的老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)首選降鈣素。經(jīng)7808

41、例60-90歲腰椎或全髖骨密度(BMD)T評(píng)分-41.阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸和狄諾塞麥（denosumab）作為一線治療藥物（A級(jí)；BEL 1）。2.伊班膦酸鹽作為二線藥物（A級(jí)；BEL 1）。3.雷洛昔芬作為二線或三線治療治療藥物（A級(jí)；BEL 2）。4.降鈣素作為最后治療藥物（C級(jí)；BEL 2）。5. 特立帕肽作為治療二膦酸鹽無效的極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（A級(jí)；BEL 1）。6.不建議采用聯(lián)合治療（B級(jí)；BEL 2）。具有明確抗骨折效果的藥物絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診治指南（AACE）1.阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸和狄諾塞麥（denos骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（一）1.骨質(zhì)疏松性骨折的早期

42、，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，臥床和制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。2. SERMs可增加臥床病人下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，骨折后臥床病人慎用。3.降鈣素是目前阻止急性骨丟失的首選藥物，它既能抑制破骨細(xì)胞功能，有效減緩鋼板下骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)骨髓力學(xué)性能，還能修復(fù)非損傷側(cè)骨髓力學(xué)參數(shù)，改善骨骼微結(jié)構(gòu)。另外，降鈣素還有良好的止痛效果.骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（一）1.骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（二）4.雙膦酸鹽的應(yīng)用時(shí)機(jī)是目前的主要爭(zhēng)議熱點(diǎn)。國(guó)際骨折修復(fù)學(xué)會(huì)及歐洲骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)專家共識(shí)指出：雙膦酸鹽在實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松性骨折愈合過程中，可增加骨痂體積

43、和骨礦化，減緩骨痂重塑，增強(qiáng)機(jī)械強(qiáng)度和改善植人物的骨結(jié)合。5.活性維生素D3不僅能增加骨量，降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松性骨折患者常規(guī)補(bǔ)充活性維生素D3。原則上補(bǔ)充維生素D必須同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（二）4.雙膦酸鹽的應(yīng)用時(shí)機(jī)是目前的主骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（三）6.對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折伴高骨轉(zhuǎn)換的患者而言，雙膦酸鹽應(yīng)盡早使用，而對(duì)于低轉(zhuǎn)換的骨質(zhì)疏松性骨折患者，雙膦酸鹽的應(yīng)用時(shí)機(jī)則要個(gè)性化處理。7.重組人甲狀旁腺素（PHT 1-34）無論骨折早期還是晚期都可促進(jìn)骨的形成，并通過增加骨容積加速骨折愈合。術(shù)后盡早使用PHT-13

44、4可以預(yù)防內(nèi)固定物移位、假體周圍骨折和無菌性松動(dòng)。PHT-134并不增加骨折外骨痂面積，而是通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生和軟骨形成提高骨痂的容積和礦化面積，加速骨折愈合；PHT-134在增加骨形成的同時(shí)，對(duì)失負(fù)荷（臥床或制動(dòng)）狀態(tài)下的骨折愈合同樣有直接促進(jìn)作用。骨質(zhì)疏松骨折的用藥原則（三）6.對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折伴高骨轉(zhuǎn)換的老年骨質(zhì)疏松癥治療藥物新進(jìn)展老年骨質(zhì)疏松癥1. RANKL的單克隆抗體(Denosumab狄諾塞麥）Denosumab是針對(duì)RANKL（核因子 B受體活化因子配體） 的人完整單克隆抗體IgG2，對(duì)RANKL有高親和力和特異性，能特異性抑制破骨細(xì)胞活性及分化，減少骨吸收。其吸收快速、持久

45、，半衰期長(zhǎng)達(dá)34d，主要分布于血管內(nèi)，經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)清除，不經(jīng)腎臟排泄。經(jīng)7808例60-90歲腰椎或全髖骨密度(BMD)T評(píng)分-4.0-2.5的骨質(zhì)疏松癥女性臨床試驗(yàn)，能夠顯著降低椎體骨折、髖部骨折及非椎體骨折。狄諾塞麥已經(jīng)美國(guó)FDA許可， 每半年皮下注射一次（60mg）。1. RANKL的單克隆抗體(Denosumab狄諾塞麥）D2 .組織蛋白酶K抑制劑（Odanacatib奧當(dāng)卡替）組織蛋白酶K是破骨細(xì)胞分泌的特異性半胱氨酸蛋白酶，在I型膠原、骨黏素及骨橋蛋白等骨基質(zhì)蛋白降解過程中發(fā)揮重要作用。Odanacatib能夠特異性抑制組織蛋白酶K活性，明顯抑制破骨細(xì)胞活性。能夠使腰椎及股骨頸BMD分

46、別增加5.5及3.22 .組織蛋白酶K抑制劑（Odanacatib奧當(dāng)卡替）組織3. 骨硬化素單克隆抗體骨硬化素是骨細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是成骨細(xì)胞Wnt信號(hào)通路的阻斷劑，可抑制成骨細(xì)胞活性。骨硬化素單克隆抗體能夠有效阻斷骨硬化素作用，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖及活性。骨硬化素抗體呈劑量依賴性增加骨形成指標(biāo)，對(duì)骨吸收生化指標(biāo)無明顯影響。3. 骨硬化素單克隆抗體骨硬化素是骨細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是成骨骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 韓亞軍，帖小佳，伊力哈木托合114 gcm2，兩者差別是顯著的(P=0.酒精導(dǎo)致骨丟失的機(jī)制可能是由于酒精

47、對(duì)成骨細(xì)胞的直接毒性作用，導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性下降，造成BMD降低和松質(zhì)骨變細(xì)。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦：研究結(jié)果顯示：常規(guī)仰臥位測(cè)量 1-4 BMD，50-60歲時(shí)男性椎體BMD 變化不大， 但70歲以上， 年齡與腰椎BMD呈正相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥：是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。具有明確抗骨折效果的藥物Dkk-1是成骨細(xì)胞Wnt通路的阻斷劑，抑制成骨細(xì)胞活性。5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即 T值-2.老年性骨質(zhì)疏松（型）低轉(zhuǎn)換型，由成骨細(xì)胞活性降低引起，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨同時(shí)丟失，骨小梁變細(xì)，不發(fā)生骨小梁的斷裂和穿孔性

48、變化。阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑FOSAVANCE原則上補(bǔ)充維生素D必須同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。經(jīng)7808例60-90歲腰椎或全髖骨密度(BMD)T評(píng)分-4.抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、異丙氧黃酮;空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值抗骨質(zhì)疏松藥物治療的建議（二）骨質(zhì)疏松性骨折患病部位I：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后到70歲婦女；骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑、維生素D;072 gcm2，而每天吸煙超過兩包者的骨丟失為0.脊柱骨折是最常見的骨質(zhì)疏松骨折，其中約85有疼痛癥狀，其余15可無癥狀。4. Dkk-1單克隆抗體Dkk-1是成骨細(xì)胞Wnt通路的阻斷劑，抑制成骨細(xì)胞活性。 Dkk-1

49、單克隆抗體是人抗Dkk-1的免疫球蛋白IgG2，與Dkk-l有親和力，能快速、顯著地降低游離Dkk-1濃度，有望作為骨形成促進(jìn)劑，用于治療骨質(zhì)疏松癥。骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)5. 鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑作用于甲狀旁腺的膜受體，刺激內(nèi)源性PTH分泌，因此也是治療骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。5. 鈣敏感受體(CaSR)拮抗劑鈣敏感受體(CaSR)拮抗6. 復(fù)方制劑阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑FOSAVANCE實(shí)驗(yàn)表明，阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑對(duì)于70歲的骨質(zhì)疏松癥女性或60歲伴有椎體骨折史的女性有較好的應(yīng)用價(jià)值，其性價(jià)比優(yōu)于服用阿

50、侖膦酸鈉及營(yíng)養(yǎng)添加劑。6. 復(fù)方制劑阿侖膦酸鈉與維生素D復(fù)方制劑FOSAVANCE老年骨質(zhì)疏松癥診斷與治療探討課件_2男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peak bone mass，PBM) ,在此之后，會(huì)逐漸喪失大約30%松質(zhì)骨量以及20%皮質(zhì)骨量；男性在40歲以后睪酮開始減少，骨轉(zhuǎn)換增加，骨形成減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。60歲以上男性的血游離睪酮水平與發(fā)生髖部骨折的關(guān)系密切。在老年男性髖部骨折患者中59有睪酮分泌減少。男性在38歲達(dá)到峰值骨量(Peak bone mass，PB4.生活方式的影響（1）長(zhǎng)期吸煙可明顯降低骨密度，約平均每年丟失0.2，并增加男性髖骨骨折的發(fā)生率。在一項(xiàng)對(duì)退伍軍人長(zhǎng)達(dá)16

51、年的研究中，分別測(cè)定橈骨骨礦物質(zhì)密度(BMD) ，Moralia等發(fā)現(xiàn)吸煙者的骨丟失為0.104 gcm2而非吸煙者為0.072 gcm2，而每天吸煙超過兩包者的骨丟失為0.114 gcm2，兩者差別是顯著的(P=0.03)。在一項(xiàng)22對(duì)吸煙量至少相差10支d的孿生子的研究中，18對(duì)孿生子隨著吸煙量的增加骨丟失率增加，差異也是顯著的(P=0.005)，而且與煙齡直接相關(guān)。4.生活方式的影響（1）長(zhǎng)期吸煙可明顯降低骨密度，約平均每年（2）髖部骨折髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點(diǎn)是致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。（2）髖部骨折髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，

52、主要包括股骨頸50歲以上人群髖部骨折患病率中國(guó)北京(北緯39.26至41.03) 調(diào)查顯示：50歲以上髖部骨折患病率男性13810萬(wàn)，女性25410萬(wàn)。上海地區(qū)(北緯31.40至31.53)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年人髖部骨折患病率男性217.6610 萬(wàn)、女性277.0110萬(wàn)（1997年）。據(jù)此推算，預(yù)計(jì)到計(jì)2020年，50歲以上髖部骨折總的 發(fā)病率為34910萬(wàn)，男性和女性分別將達(dá)到23310萬(wàn)和46510萬(wàn)。 2009中國(guó)骨質(zhì)疏松癥白皮書中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)骨質(zhì)疏松防治中國(guó)白皮書編委會(huì)50歲以上人群髖部骨折患病率中國(guó)北京(北緯39.26至41骨質(zhì)疏松骨折的高危因素遺傳/不可選因素相關(guān)疾病因素生活相關(guān)因素老齡過早絕經(jīng)正在吸煙女性性腺功能低下過量飲酒亞洲/白種人長(zhǎng)期糖皮質(zhì)