醫(yī)院血管介人技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)交流

1、醫(yī)院血管介人技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)交流血管介人技術(shù)指利用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等器械經(jīng)血管路子進(jìn)行的診斷和治療操作。Seldinger創(chuàng)立經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)即Seldinger技術(shù)，其主要步驟為穿刺血管、引人導(dǎo)絲、拔掉穿刺針、沿導(dǎo)絲引人導(dǎo)管。第一節(jié)經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（TAE）指經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入栓塞劑，使靶血管閉塞，而達(dá)到治療目的的技術(shù)。一、栓塞劑理想的栓塞劑應(yīng)具備的條件：無毒、無抗原性、有好的生物相容性、易得、易消毒、不透X線、易經(jīng)導(dǎo)管注人。栓塞劑種類很多，按物理性狀分固體性、液體性；按栓塞血管部位分為外面性（末梢栓塞劑）和中央性（近端栓塞劑）；按可否被機(jī)體吸取，分為可吸取性和不能吸取性；

2、按栓塞血管時(shí)間的長(zhǎng)短，分為長(zhǎng)遠(yuǎn)（1月以上）、中期（48小時(shí)至1個(gè)月）、短期（48小時(shí)以內(nèi)）。目前臨床常用的有以下幾種栓塞物。（一）自體血凝塊栓塞血管時(shí)間為2448小時(shí)，主要用于控制小動(dòng)脈出血，如胃腸道少量出血。1（二）明膠海綿栓塞血管時(shí)間為24周，按需剪成條狀或顆粒狀，可機(jī)械性擁塞血管，并可造成繼發(fā)性血栓形成。主要用于栓塞腫瘤、血管性疾病和控制出血。（三）碘化油長(zhǎng)時(shí)間栓塞2050m以上的腫瘤血管，而在正常肝組織內(nèi)易于除掉，有利于發(fā)現(xiàn)小肝癌。也可作為化療藥物載體和示蹤劑，主要用于肝癌的栓塞治療。（四）彈簧圈為永久性、中央性栓塞物，有不銹鋼彈簧圈、鉑金微彈簧圈、電解脫彈簧圈、機(jī)械解脫彈簧圈四種，主

3、要用于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形的栓塞治療。（五）其他無水乙醇、魚肝油酸鈉等擁有傷害血管內(nèi)皮、溶血、誘導(dǎo)血栓形成的作用，達(dá)到毛細(xì)血管水平栓塞?？捎糜谀[瘤、精索靜脈曲張、胃冠狀靜脈曲張的栓塞治療。異丁基一2一氰基丙烯酸酯、正丁基一2一氰基丙烯酸酯，屬組織粘合劑，為永久性栓塞劑，主要用于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療?？擅撔郧蚰抑饕糜陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈海綿竇瘺的栓塞治療。含化療藥或放射性物質(zhì)的微囊或微球主要用于腫瘤的化學(xué)性、放射性栓塞治療。聚乙烯醇屬永久性栓塞劑，主要用于腫瘤、硬膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓動(dòng)靜脈瘺的栓塞治療。2二、栓塞劑運(yùn)送導(dǎo)管將栓塞劑送人靶血管，可采用選擇性造影導(dǎo)管（如腦動(dòng)脈導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管、內(nèi)

4、臟動(dòng)脈導(dǎo)管等）和超選擇性造影導(dǎo)管（如肝動(dòng)脈導(dǎo)管、胃左動(dòng)脈導(dǎo)管、Yashiro導(dǎo)管、微導(dǎo)管等）或雙腔擁塞球囊導(dǎo)管。三、臨床應(yīng)用栓塞劑應(yīng)用原則：行家診斷性血管造影后，依照病變的確實(shí)部位、性質(zhì)、血管解剖等特點(diǎn)，采用選擇性和超選擇性插管技術(shù)，盡量使導(dǎo)管湊近病變部位，選擇合適的栓塞劑，在透視監(jiān)視下緩慢注人栓塞劑，直至血流速度變慢或被阻斷。防范栓塞劑返流至正常血管內(nèi)，省得造成嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞結(jié)束后行造影復(fù)查，以觀察栓塞收效。臨床上常用于以下幾個(gè)方面。（一）止血栓塞治療可控制體內(nèi)多種原因引起的出血，栓塞部位和程度以及栓塞物的采用視器官血供特點(diǎn)、出血部位和程度而定，一般以栓塞出血?jiǎng)用}或湊近出血部位的血管為宜。

5、1外傷性出血肝、脾、腎外傷性出血，分別行相應(yīng)出血?jiǎng)用}栓塞；骨盆骨折致盆腔大出血，行髂內(nèi)動(dòng)脈的出血?jiǎng)用}栓塞；保守治療無效的外傷性鼻出血行頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞；胸壁出血行內(nèi)乳動(dòng)脈栓塞；需行手術(shù)止血又處于休克者，可先用球囊導(dǎo)管臨時(shí)阻斷靶器官的血流，為手術(shù)治療創(chuàng)立條件。2醫(yī)源性出血活檢術(shù)術(shù)后，術(shù)中誤傷血管，術(shù)后感3染引起動(dòng)脈炎或動(dòng)脈瘤破裂出血。3腫瘤出血鼻咽部腫瘤行頸外動(dòng)脈栓塞；肺癌伴咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞；盆腔腫瘤行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。4潰瘍出血胃十二指腸出血，依出血部位，對(duì)胃和十二指腸的供血?jiǎng)用}行栓塞治療。5胃食管靜脈曲張出血采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPSS）和胃冠狀靜脈栓塞術(shù)來控制出血，療效優(yōu)于外

6、科分流術(shù)和胃底靜脈結(jié)扎木。（二）治療血管性疾病包括動(dòng)靜脈畸形（AVM）、動(dòng)靜脈瘺（AVF）和動(dòng)脈瘤。特別對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管性病變治療價(jià)值更大。（三）治療腫瘤1手術(shù)前輔助性栓塞適應(yīng)于富血管腫瘤如腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、富血管性腎癌和盆腔腫瘤等。有利于減少術(shù)中出血、腫塊完滿切除及防范或減少術(shù)中轉(zhuǎn)移。2姑息性栓塞治療適于不能夠手術(shù)切除的惡性富血管腫瘤，可改進(jìn)患者生計(jì)質(zhì)量及延長(zhǎng)患者生計(jì)期。部分腫瘤行栓塞術(shù)后，病情改進(jìn)，腫塊減小，再行二期手術(shù)切除。肝癌化療性栓塞的臨床收效可與手術(shù)切除收效媲美，且微創(chuàng)，適應(yīng)證廣。以下情況不合適行栓塞治療：惡病質(zhì)；嚴(yán)重心肝腎功能不全；伴肝動(dòng)脈肝門靜脈瘺者；門脈骨干癌栓完滿

7、阻斷門脈血流或其擁塞程度大于60；腫塊體積占全肝70以上。43相對(duì)根治性栓塞治療適于少量良性富血管腫瘤如子宮肌瘤、鼻咽血管纖維瘤和極少量惡性腫瘤。（四）器官滅活1內(nèi)科性脾切除指經(jīng)過導(dǎo)管脾動(dòng)脈栓塞術(shù)來除掉脾功能。用于治療各種原因引起的脾大、脾功能亢進(jìn)，器官移植前后的免疫控制者，繼發(fā)于脾靜脈血栓形成和肝硬化的曲張靜脈出血。采用多次、部分性脾動(dòng)脈分支栓塞，以保持脾臟的免疫功能，又可減少并發(fā)癥。2內(nèi)科性腎切除指經(jīng)過導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)來除掉腎分泌生物活性物質(zhì)的功能。用于不宜手術(shù)和血管成形術(shù)的腎動(dòng)脈狹窄所致的高血壓，惡性高血壓的后期腎衰者，腎病所致嚴(yán)重蛋白尿，嚴(yán)重腎萎縮并腎性高血壓。四、栓塞治療的反應(yīng)與并發(fā)

8、癥栓塞后綜合征：指器官動(dòng)脈栓塞后，因組織缺血壞死引起的惡心、嘔吐、難過、發(fā)熱、反射性腸淤?gòu)埢蚵楸孕阅c擁塞等癥狀。對(duì)癥辦理后1周左右逐漸減少、消失。栓塞并發(fā)癥包括誤栓、血管傷害、感染、器官功能受損等，其發(fā)生與適應(yīng)證的選擇不當(dāng)、栓塞劑的選擇不當(dāng)、過分栓塞、誤栓、無菌操作不嚴(yán)、操作技術(shù)不熟、術(shù)后辦理不當(dāng)?shù)扔H近相關(guān)。第二節(jié)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)即PTA是指經(jīng)皮穿刺置人導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、支架等器械，對(duì)狹窄或閉塞的血管進(jìn)行擴(kuò)大和再通的技5術(shù)。可用于全身動(dòng)脈、靜脈、人造或移植血管，是臨床治療血管狹窄閉塞性疾病的首選方法。一、球囊血管成形術(shù)1適應(yīng)證不同樣原因所致的血管狹窄或閉塞，或?yàn)橹Ъ苤萌?/p>

9、術(shù)的先期準(zhǔn)備。2相對(duì)禁忌證對(duì)肢體而言，閉塞段血管長(zhǎng)度高出10cm，或?yàn)殁}化性狹窄，或伴外周小血管病變；對(duì)冠狀動(dòng)脈而言，多支病變，或血管腔內(nèi)有新鮮血栓（3個(gè)月以內(nèi)），或潰瘍性血管狹窄等。3操作技術(shù)導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄段為其要點(diǎn)。對(duì)完滿性閉塞者，需先打通血管。所選球囊直徑與狹窄段兩正直常管徑相當(dāng)或稍大1mm2mm，球囊長(zhǎng)度應(yīng)高出狹窄長(zhǎng)度1cm2cm。術(shù)前一天用阿司匹林等抗血小板齊聚藥物、術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注人5000U肝素、術(shù)后連續(xù)用36個(gè)月的阿司匹林等。4基根源理血管內(nèi)、中層有限度地傷害和撕破，管壁張力下降，管腔擴(kuò)大。5療效取決于病變部位、性質(zhì)、程度、患者年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。總的療效與外科手術(shù)相當(dāng)，但

10、PTA創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)治療，對(duì)外科手術(shù)后再狹窄者同樣有效。并發(fā)癥發(fā)生率為07633，一般為穿刺部位血腫、血管壁夾層或穿孔、異位栓塞等。6二、血管內(nèi)支架1適應(yīng)證頸動(dòng)脈骨干及其分支、冠狀動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支、四肢動(dòng)脈、腔靜脈等血管狹窄、閉塞、動(dòng)靜脈瘤；獨(dú)愛注狹窄不適于做球囊擴(kuò)大成形者；經(jīng)球囊擴(kuò)大成形后再狹窄、閉塞者。2相對(duì)禁忌證廣泛性血管狹窄；大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；凝血體系異常。3操作技術(shù)選擇合適的支架，依照支架的屬性即自擴(kuò)式、球囊擴(kuò)大式、熱記憶式，放置支架。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取抗凝措施。4基根源理利用支架的支撐力將狹窄的血管撐開。覆藥膜支架可防范血栓形成或血管內(nèi)皮過分增生。5療效支

11、架用途十分廣泛，可治療血管性和非血管性腔道的狹窄性病變。可提高血管開放率。如冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)后，狹窄率從成形前的73士15下降到16士12，癥狀減少或消失者達(dá)92。并發(fā)癥包括動(dòng)脈痙攣；血栓形成；出血；血管損傷。支架種類：支架是由人體可植人材料，用金屬絲編織或激光融刻成網(wǎng)狀圓筒形結(jié)構(gòu)。按釋放體系不同樣分三類：自擴(kuò)式支架，支架自己擁有彈性，釋放后在管腔內(nèi)自行擴(kuò)大。為充發(fā)散揮其支撐作用和防范移位，支架直徑應(yīng)稍大于靶部位正常血7管直徑。球囊擴(kuò)大式支架，支架自己不擁有彈性，但擁有可塑性，使用時(shí)套在球囊導(dǎo)管上，置入狹窄部位后，擴(kuò)大球囊使支架被動(dòng)擴(kuò)大至必然直徑，支撐病變部位。支架直徑由球囊直徑?jīng)Q定，可依

12、照臨床要求來調(diào)整支架直徑。熱記憶式支架，由鎳鈦合金制成，擁有形狀記憶功能，在相變溫度下（25”C35C）可自行張開到原來形狀，支撐血管。操作簡(jiǎn)略，支撐力強(qiáng)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)即TIPSS，是一種非手術(shù)方法治療肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張出血、執(zhí)拗性腹水的新技術(shù)。它經(jīng)頸靜脈路子在肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈之間建立通道，并置人支架。手術(shù)成功率在95以上，近期療效必然，急診出血控制率在88100；分流道再狹窄、閉塞，以及肝性腦病等影響其中遠(yuǎn)期療效。與外科分流手術(shù)對(duì)照，其創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，患者易于接受。第三節(jié)心臟疾病介入治療一、心臟瓣膜狹窄經(jīng)球囊成形術(shù)1適應(yīng)證二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄

13、或伴輕中度關(guān)閉不全。2禁忌證瓣膜明顯增厚、鈣化；合并重度關(guān)閉不全；風(fēng)濕活躍；房室有新鮮血栓；并存心內(nèi)復(fù)合畸形；不能控制的心律失態(tài)。3操作技術(shù)二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)采用股靜脈路子，前者需行房間隔穿刺；主動(dòng)脈瓣成形術(shù)采用股動(dòng)脈路子。84療效技術(shù)成功率在95以上，臨床癥狀、體征明顯改進(jìn)，瓣口面積增大，跨瓣壓差降低。5并發(fā)癥心臟穿孔，心包填塞，瓣膜關(guān)閉不全，房間隔缺損，心律不齊，肺循環(huán)、體循環(huán)栓塞，血管傷害，嚴(yán)重者可造成死亡。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)1適應(yīng)證漏斗型或管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。2禁忌證窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或重度肺動(dòng)脈高壓伴右向左分流者。3操作技術(shù)最常使用Amplatz封堵器，經(jīng)股靜脈路子釋放。4療效成

14、功率在90以上，無再通發(fā)生。5并發(fā)癥封堵器零散引起栓塞，包括肺動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈栓塞。三、射頻導(dǎo)管消融術(shù)1適應(yīng)證預(yù)激綜合征或房室結(jié)雙徑路合并室上性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。2禁忌證嚴(yán)重心功能不全，心腔內(nèi)血栓形成。3操作技術(shù)采用左側(cè)旁道或右側(cè)旁道或間隔旁道消融術(shù)。4.療效成功率在90以上。5并發(fā)癥氣胸，血胸，心包填塞，度房室傳導(dǎo)9阻滯。第四節(jié)經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注治療一、血管縮短治療1適應(yīng)證適應(yīng)于以下疾病引起的上、下消化道出血：出血性胃炎，食管賁門粘膜撕破傷，食管胃底靜脈曲張出血，胃十二指腸潰瘍出血，小腸和結(jié)腸大面積出血性炎癥，憨室出血。血管造影檢查無明顯異常征象的消化道出血患者。2禁忌證

15、冠芥蒂，腎功能不全。3操作技術(shù)超選擇性插管至出血?jiǎng)用}，以O(shè)2Umin的流量灌注血管加壓素，20min后若出血未能控制，劑量增大至O4Umin，連續(xù)20分鐘，若仍末奏效，應(yīng)采用其他方法。4療效總有效率80以上。5并發(fā)癥痙攣性腹痛，心肌梗死，心律失態(tài)，腸缺血壞死，外周血管缺血。二、化療藥物灌注治療1適應(yīng)證適應(yīng)于動(dòng)脈導(dǎo)管能抵達(dá)的實(shí)體腫瘤，常用于頭頸部惡性腫瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、大腸癌、盆腔腫瘤、骨血瘤等惡性腫瘤的姑息性治療；術(shù)前輔助化療；各種惡性腫瘤團(tuán)除術(shù)后的預(yù)防性化療。2禁忌證只要患者能耐受，無絕對(duì)禁忌證。103操作技術(shù)超選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}插管，采用一次性沖擊療法?；虮Ａ魧?dǎo)管一周，連續(xù)性灌

16、注，或用球囊導(dǎo)管阻斷腫瘤血供，再灌注化療藥，或采用植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)灌注化療。常用化療藥有：細(xì)胞周期非特異性藥物，如絲裂霉素C(MMC)，順11環(huán)丁烷二羧酸二氨合鉑(卡鉑)或順二氨二氯絡(luò)鉑(順鉑)或表阿霉素等，作用特點(diǎn)是呈劑量依賴性。療效與劑量成正比。使用時(shí)應(yīng)一次性大劑量給藥。細(xì)胞周期特異性藥物，如5氟尿嘧啶(5Fu)等，其作用特點(diǎn)是給藥機(jī)會(huì)依賴性，當(dāng)藥物達(dá)到必然劑量時(shí)，療效不再增加。4療效動(dòng)脈灌注可數(shù)十倍增加腫瘤局部的藥物濃度，并延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞與高濃度藥物的接觸時(shí)間，減少藥物全身毒副反應(yīng)，其治療收效優(yōu)于靜脈內(nèi)化療。一般采用三聯(lián)用藥，即針對(duì)腫瘤細(xì)胞種類采用二種細(xì)胞周期非特異性藥物和一種細(xì)胞周期特

17、異性藥物。5并發(fā)癥除化療藥引起的副作用外，一般不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。三、動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療1.適應(yīng)證血栓形成或血栓零散所致的動(dòng)脈栓塞。2.禁忌證已知出血傾向者，消化性潰瘍活動(dòng)性出血期，近期腦出血者，嚴(yán)重高血壓，高出溶栓最正確機(jī)會(huì)，近期推行外科手術(shù)者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，有并發(fā)癥的糖尿病。3操作技術(shù)將導(dǎo)管直接插入靶器官閉塞動(dòng)脈的血栓內(nèi)11注入高濃度溶栓藥，如尿激酶、鏈激酶、蛇毒、組織型纖溶酶原激活劑。4療效血管開通率在70一90，癥狀好轉(zhuǎn)率可達(dá)lOo。但取決于溶栓治療的早晚。溶栓機(jī)會(huì)越早越好。腦動(dòng)脈溶栓高出6小時(shí)，冠狀動(dòng)脈高出9小時(shí)，周圍血管溶栓高出3個(gè)月，成功率明顯降低。動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈內(nèi)溶栓對(duì)

18、照，擁有以下優(yōu)點(diǎn)：給藥劑量小，溶通時(shí)間短，再通率明顯高于靜脈內(nèi)溶栓。溶栓時(shí)經(jīng)過造影復(fù)查能及時(shí)認(rèn)識(shí)血管可否再通和器官再灌注的程度。確定溶栓治療無效時(shí)，可借溶栓通道采用其他治療方法，如血栓抽吸術(shù)、血管內(nèi)支架植入等。5并發(fā)癥繼發(fā)性出血，再灌注傷害，血管痙攣，溶栓成功后再擁塞。第五節(jié)其他血管介入技術(shù)一、血管內(nèi)異物取出術(shù)1適應(yīng)證心血管內(nèi)各種異物。2禁忌證已發(fā)生心血管穿孔的異物。3操作技術(shù)采用騙局法、內(nèi)鏡鉗法、或網(wǎng)籃導(dǎo)管法。4療功能非手術(shù)法取出心血管腔內(nèi)異物成功率高，防范外科手術(shù)。5并發(fā)癥心血管傷害，血管痙攣，末梢血管栓塞。二、下腔靜脈濾器植入術(shù)1適應(yīng)證肢體深靜脈、盆腔靜脈、下腔靜脈等血12栓形成，有可能或已造成肺動(dòng)脈栓塞者。2禁忌證嚴(yán)重凝血功能阻擋，嚴(yán)重心肝腎功能不全，下腔靜脈、雙側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞。3操作技術(shù)在雙腎靜脈張口水平以下，置放臨時(shí)性或永久性濾器。4療效濾器植入后肺栓塞復(fù)發(fā)率僅為1一3，死亡率明顯下降。5并發(fā)癥腔靜脈閉塞