老年病人的疼痛控制課件

1、老年科病人的疼痛管控頭痛老年科病人的疼痛管控頭痛第五生命體征疼痛世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年 ) 和國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 ) 給疼痛的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。”1995 年， 疼痛學(xué)會主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征。 2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。 2002 年第 10 屆 IASP 大會與會專家達(dá)成共識慢性疼痛是一種疾病。第五生命體征疼痛世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個基本專業(yè)組： 神經(jīng)內(nèi)科

2、專業(yè)組：痛癥主要涉及腦部和脊髓病變。包括大腦皮層感覺異常、丘腦痛、脊髓后角病變和脊髓痛覺傳導(dǎo)束的病變或損害；其次為周圍神經(jīng)痛。 心血管組及呼吸組均涉及胸痛等。 而我科患者多數(shù)為老年患者，有其疼痛的特殊性。 為響應(yīng)醫(yī)院創(chuàng)建無痛醫(yī)院倡議，特制定我科疼痛管理構(gòu)架及管理制度。 疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個基本專業(yè)組：管理架構(gòu)李春明楊蘭呼吸系統(tǒng)周剛心血管系統(tǒng)譚超疼痛護(hù)理李莎神經(jīng)系統(tǒng)管理架構(gòu)李春明楊蘭周剛譚超李莎疼痛管理制度 實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從疼痛患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、病區(qū)醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容納入醫(yī)療質(zhì)

3、量考核蘇俄，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員個人醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)查，并制定全面的干預(yù)措施。疼痛管理制度 實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制疼痛管理制度（一）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1.疼痛醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和相關(guān)人員組成。2.結(jié)合我科疼痛疾患的特點，制定及修訂本科室疼痛疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。3.定期組織各級人員學(xué)習(xí)

4、醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量意識，提高臨床診療技術(shù)水平。4.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。疼痛管理制度（一）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。疼痛管理制度（二）門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（4）具體用藥在病歷中記載。（5）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（6）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（7）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。疼痛管理制度（二）門診醫(yī)

5、師疼痛管理制度（三） 病區(qū)醫(yī)師（1）病人入院15分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成。首次 病程記錄8小時完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成胸部、頭顱和其它所 需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診二次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（1

6、0）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項,適時進(jìn)行回訪。疼痛管理制度（三） 病區(qū)醫(yī)師疼痛是老年人非常普遍的問題住院老年人中，45.8%主訴疼痛，19%患中度或極重度疼痛，12對疼痛控制不滿意老年患者冠心病發(fā)病率明顯止升，心絞痛發(fā)作明顯增加；超過1/4(26%) 的癌癥老年人經(jīng)歷疼痛但未用任何鎮(zhèn)痛藥疼痛是老年人非常普遍的問題老年人持續(xù)疼痛未緩解的后果睡眠紊亂/食欲不佳/營養(yǎng)不良 /抵抗力下降 心理社會的抑郁 / 自殺危險焦慮 / 社交減少孤獨感功能的認(rèn)知受損/ADL受限長期臥床易致褥瘡和肌肉萎縮活動障礙 外

7、傷的危險 生活質(zhì)量 醫(yī)療資源/費(fèi)用老年人持續(xù)疼痛未緩解的后果心理社會的功能的 生活質(zhì)量對表達(dá)正常者使用：疼痛評估量表(醫(yī)院通用版)。呼吸(Breathing)負(fù)面聲音表達(dá)(Vocalization)*此類不良反應(yīng)都是一過性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。8%主訴疼痛，19%患中度或極重度疼痛，12對疼痛控制不滿意老年人對疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括文化素質(zhì)，疼痛經(jīng)歷。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成胸部、頭顱和其它所 需的專科檢查。對表達(dá)正常者使用：疼痛評估量表(醫(yī)院通用版)。*作用機(jī)制不涉及前列腺素，沒有潛在消化道或心血管損傷危險咳嗽、

8、大便、憋氣時出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來自椎管；老年人疼痛治療的障礙老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦有可能不被相信 老年人常常患有多種疾病或營養(yǎng)問題，服用不同藥物，藥物不良反應(yīng)難以堅持很多老年人擔(dān)心藥物成癮及藥物產(chǎn)生的副作用而不愿用阿片類藥物 醫(yī)務(wù)人員對疼痛的認(rèn)識不充分，對鎮(zhèn)痛藥的態(tài)度和使用方法的掌握并不理想 612512認(rèn)識的誤區(qū) ：認(rèn)為疼痛是衰老的一種正常預(yù)期結(jié)果 忍受疼痛 害怕成為負(fù)擔(dān)而不愿主訴疼痛 醫(yī)務(wù)人員缺乏適當(dāng)?shù)奶弁丛u估技能、疼痛治療知識347對表達(dá)正常者使用：疼痛評估量表(醫(yī)院通用版)。老年人疼痛治療晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(PAINAD)腰痛伴一側(cè)下肢放射痛考慮為腰

9、椎間盤突出癥。勞累、情緒變化等時易誘發(fā)心絞痛發(fā)作。負(fù)面聲音表達(dá)(Vocalization)疼痛的誘發(fā)因素：風(fēng)濕性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中易發(fā)病或加重；僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無抗炎作用長期臥床易致褥瘡和肌肉萎縮疼痛治療后療效觀察及分析負(fù)面聲音表達(dá)(Vocalization)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年 ) 和國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 ) 給疼痛的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦有可能不被相信由于鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果很多老年人擔(dān)心藥物成癮及藥

10、物產(chǎn)生的副作用而不愿用阿片類藥物按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用身體上：臉部表情有皺眉、流淚、眼睛與人注視增加或減少，咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、痛苦狀，肢體不能動，肌肉緊張、無彈性、萎縮、皮膚溫度及顏色改變，不正常的姿勢，改變體位等保護(hù)性體位。慢性疼痛（疼痛持續(xù)時間超過三個月）將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征老年病人疼痛評估的要點（誘發(fā)因素）全面綜合評估疼痛的誘發(fā)因素：風(fēng)濕性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中易發(fā)病或加重；神經(jīng)血管性疼痛、緊張性在精神緊張及缺氧、睡眠不足時易發(fā)病；咳嗽、大便、憋氣時出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來自椎管；高嘌呤飲食誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；勞累、情緒變化等時易誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

11、疼痛的部位：軀體痛、內(nèi)臟痛、和心因痛3大類。晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(PAINAD)老年病人疼痛評估的老年病人疼痛評估的要點（性質(zhì)）老年人對疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括文化素質(zhì)，疼痛經(jīng)歷。常對疼痛表述不清，或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語描述。燒灼樣壓榨樣閃電樣酸痛刀割樣刺痛老年病人疼痛評估的要點（性質(zhì)）老年人對疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因老年病人疼痛評估的要點（伴隨癥狀）關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。疼痛伴發(fā)熱考慮感染性疾病、風(fēng)濕熱等。頭痛伴有痛側(cè)流淚、眼結(jié)膜充血、鼻塞流涕考慮叢集性頭痛。頭痛伴有后頸枕部緊箍感考慮緊張性頭痛。腰痛伴一側(cè)下肢放射痛考慮為腰椎間盤突出癥。胸骨后疼痛伴有向左上肢放

12、射應(yīng)考慮心絞痛。老年病人疼痛評估的要點（伴隨癥狀）關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵多為老年病人疼痛評估的要點（其他）性別和年齡職業(yè)精神狀況及心理社會因素：長期受慢性疼痛折磨或癌痛影響易悲觀、抑郁、焦慮、孤獨、憤怒、恐懼等心理障礙。用藥史，診斷及治療過程既往止痛效果的評估。其他:既往史，家族史，婚姻史，感染史，腫瘤史老年病人疼痛評估的要點（其他）性別和年齡老年病人對疼痛在生理或行為上的表達(dá)生理上：出現(xiàn)血壓上升，脈搏加快，呼吸加深，血糖升高，流汗等癥狀。身體上：臉部表情有皺眉、流淚、眼睛與人注視增加或減少，咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、痛苦狀，肢體不能動，肌肉緊張、無彈性、萎縮、皮膚溫度及顏色改變，不

13、正常的姿勢，改變體位等保護(hù)性體位。聲音上：哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調(diào)改變。情緒上：生氣、悲傷，情緒改變。老年病人對疼痛在生理或行為上的表達(dá)生理上：出現(xiàn)血壓上升，脈搏疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素性質(zhì)(Quality)：如燒灼痛、刺痛、鈍痛、跳痛部位(Region ) ：如疼痛地圖。包括疼痛放射的方向、部位、疼痛的起始點、轉(zhuǎn)移部位，何處最為劇烈。嚴(yán)重度( Severity)：如疼痛量表，0代表無痛，10代表最痛時間( Timing)：如疼痛發(fā)生的時間、頻率及持續(xù)時間(如急性鼻竇炎的頭痛）疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provoc

14、ative)或老年病人疼痛評估將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征病人每次就診時均評估疼痛使用標(biāo)準(zhǔn)疼痛量表；感覺受損時進(jìn)行調(diào)整對有認(rèn)知功能障礙及表達(dá)障礙者使用：晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(C-PAINAD)；對表達(dá)正常者使用：疼痛評估量表(醫(yī)院通用版)。老年病人疼痛評估將病人的主訴作為疼痛強(qiáng)度最為可靠的指征晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(PAINAD)1. 呼吸(Breathing)2. 負(fù)面聲音表達(dá)(Vocalization)3. 面部表情(Facial expression)4. 身體語言(Body language)5. 可安撫程度(Consolability) 觀察時間約5分鐘，總分01

15、0分晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(PAINAD)1. 呼吸(Bre疼痛的治療急性疼痛是警訊,但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛遵循世界衛(wèi)生組織關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)這種原則選用適當(dāng)?shù)乃幬锇此幮У膹?qiáng)弱依階梯順序使用使用口服藥按時、聯(lián)合服藥用藥劑量個體化疼痛的治療2 傳導(dǎo)對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1 轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2 抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4 下行調(diào)節(jié)曲馬多 阿片類3 感知阿片類曲馬多Adapted from Julius & Basbaum. Nature 2001;413(6852):203 不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點不同2 傳導(dǎo)1 轉(zhuǎn)換4 下行

16、調(diào)節(jié)3 感知Adapted from疼痛的治療（一）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主對乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥 血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布 僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無抗炎作用易于透過血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用 通過抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放 對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng) 可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物 疼痛的治療（一）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主對乙酰 疼痛的治療（二） 非阿片鎮(zhèn)痛劑曲馬多及其主要代謝物通過作為激動劑與mu受體結(jié)合 非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用曲馬多(

17、Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果。 疼痛的治療（二） 疼痛的治療（三）阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑( opioids analgesics) 阿片類鎮(zhèn)痛劑包括阿片受體激動劑( 嗎啡、哌替啶、芬太尼等) 和阿片受體阻斷劑( 納絡(luò)酮、納屈酮等) 兩大類, 是目前治療慢性疼痛的常用藥物。用阿片類鎮(zhèn)痛劑可以使41%100%慢性非腫瘤性病人的疼痛完全緩解, 但長期應(yīng)用阿片類制劑有可能導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、認(rèn)知功能減退等副反應(yīng)及藥物耐受性、依賴性, 大大限制了其臨床應(yīng)用。 近年來人們對應(yīng)用阿片類制劑治療慢性疼痛的觀點有所改變: 應(yīng)用阿片類制劑

18、治療慢性疼痛導(dǎo)致的成癮性是很低的; 耐受性并不影響長期應(yīng)用阿片類制劑; 其副作用如遲滯、惡心會逐漸消失, 便秘可予飲食及藥物調(diào)整; 阿片類制劑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)均有鎮(zhèn)痛作用, 局部應(yīng)用較全身應(yīng)用能減少副反應(yīng)和藥物耐受性。 疼痛的治療（三）阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑( opioi疼痛的治療（四）慢性疼痛（疼痛持續(xù)時間超過三個月）最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛 神經(jīng)病理性疼痛（由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病而直接造成的疼痛，它屬于一種慢性疼痛，疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等臨床特征） 纖維肌性疼痛 骨骼肌和風(fēng)濕痛治療： 一般治療包括對癥治療和心理治療，適當(dāng)休息，

19、勞逸結(jié)合，節(jié)制刺激性食物； 神經(jīng)組滯，根據(jù)疼痛的主訴部位，選擇適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)節(jié)及合適的神經(jīng)部位施行神經(jīng)阻滯； 藥物治療：非甾體抗炎藥，阿片類，抗抑郁藥，抗癲癇藥物，肌松藥； 毀損治療。 疼痛的治療（四）疼痛治療后療效觀察及分析 1.認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)變化，分析疼痛部位變化； 2.觀察疾病疼痛的特點，分析與疼痛有關(guān)的疾病的變化情況；3.觀察疼痛程度的變化，是否有減輕，及時給予評分，作出相應(yīng)處理； 4.觀察患者疼痛伴隨癥狀的變化，判斷疼痛原發(fā)疾病的發(fā)展變化； 5.注意患者的心理變化，及時給予心理支持。疼痛治療后療效觀察及分析疼痛治療的并發(fā)癥疼痛的各種治療均有其局限性及藥物副作用，甚至并發(fā)癥。疼痛治療的并發(fā)癥劑量依賴的毒性不能耐受, 消化不良胃腸出血潰瘍，出血 / 穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全 / 衰竭 急性 / 慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs 關(guān)注安全性劑量依賴的毒