超早期腦梗死的溶栓治療參考課件

1、超早期腦梗死的溶栓治療超早期腦梗死的溶栓治療中國(guó)腦血管病的現(xiàn)狀 死亡率 占死亡總數(shù)腦血管病 137.7/10萬(wàn) 22.3%心 臟 病 106.6/10萬(wàn) 17.3%中國(guó)腦血管病的現(xiàn)狀 死亡率 中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率 115-313/10萬(wàn)，每12秒1例新發(fā)死亡率 58-281/10萬(wàn)，每21秒1例死亡每年新發(fā)病人數(shù) 150萬(wàn)，患病人數(shù) 600-800萬(wàn)致殘率 75%年復(fù)發(fā)率 7%中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率 115-313/10萬(wàn)，每中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(fēng)(根據(jù)影像結(jié)果統(tǒng)計(jì))1988：出血性

2、/缺血性約 30%:70%1999：出血性/缺血性約 17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率急性腦梗死有效的治療方法卒中單元(stroke unit)的組織化治療超早期（4.5小時(shí))內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑 （tPA）溶栓治療早期抗血小板治療抗凝治療Williams M, et al. Management of acute ischemic stroke: current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.Neurol Res. 2009;31(8):807-1

3、5. 急性腦梗死有效的治療方法卒中單元(stroke unit)的主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡(jiǎn)單流程主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療1. 靜脈溶栓尿激酶（100150IU） 纖溶酶原激活物(tPA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2. 動(dòng)脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）2.動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓3.藥物聯(lián)合超聲溶栓4. 機(jī)械取栓 每一種方法都是在爭(zhēng)議中發(fā)展超早期腦梗死的溶栓治療1. 靜脈溶栓尿激酶（100150IU出血性逐年下降、缺血性逐年上升出血性素質(zhì)及出血性疾病Every 30 minutes for 6 hours, the

4、n接著的6小時(shí)內(nèi)改成30分鐘致殘率 75%卒中單元(stroke unit)的組織化治療超早期腦梗死的溶栓治療肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）心 臟 病 106.是否失語(yǔ)或語(yǔ)言不清，臨床初步排除TIA和LACIManagement of acute ischemic stroke: current status of pharmacological and mechanical endovascular methods

5、.用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管腦血管病 137.出血性素質(zhì)及出血性疾病腦血管病 137.Neurol Res.腦血管病 137.1988：出血性/缺血性約 30%:70%主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡(jiǎn)單流程出血性逐年下降、缺血性逐年上升主要內(nèi)容腦血管病及治療概況腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦入院時(shí)間腦卒中癥狀出現(xiàn)后 城市病人60分鐘內(nèi)、 農(nóng)村病人180分鐘內(nèi) 診斷時(shí)間入院后1小時(shí)內(nèi)腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦入院時(shí)間腦卒中癥狀出現(xiàn)后卒中單元(stroke unit)的組織化治療血小板100,000/cmm肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）血小板100,00

6、0/cmm腦血管病 137.血小板22.5小時(shí))內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑 （tPA）溶栓治療地區(qū)差異：北方高于南方Williams M, et al.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦78mmol/L,或22.出血性素質(zhì)及出血性疾病地區(qū)差異：北方高于南方正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.出血性素質(zhì)及出血性疾病發(fā)病時(shí)間不明PCT(灌注CT),多序列MRI有助判斷是否該溶。血小板100,000/cmm肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS1.7/10萬(wàn) 22.正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)超早期腦梗死的溶栓治療其余90在60分鐘iv.綠色通道減少患者

7、院內(nèi)耽擱科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦卒中單元(stroke unit)的組織化治療血小板22.Every 30 minutes for 6 hours, then接著的6小時(shí)內(nèi)改成30分鐘死亡率 占死亡總數(shù)是否有中樞性面癱，Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）纖溶酶原激活物(tPA)（0.肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS22.出血性逐年下降、缺血性逐年上升用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.發(fā)病3h，部分病例可放寬4.

8、早期CT征象HMCAS （大腦中動(dòng)脈高密度征）Dot sign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）豆?fàn)詈四：鲘u帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū)占位效應(yīng) 外側(cè)裂池變窄； 腦溝變淺消失； 腦室變形； 中線移位頭顱CT低密度影超過1/3 MCA供血區(qū)不溶栓。早期CT征象3小時(shí)CT48小時(shí)CT早期CT征象3小時(shí)CT48小時(shí)CT早期CT征象3小時(shí)CT3天CT3小時(shí)CT3天CTMCA主干血栓信號(hào)MCA主干血栓信號(hào)三、TCD檢查和監(jiān)測(cè)三、TCD檢查和監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥發(fā)病3h，部分病例可放寬4.5h?肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不

9、必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者適應(yīng)癥發(fā)病3h，部分病例可放寬4.5h?絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常血液系統(tǒng)惡性腫瘤絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎 相對(duì)禁忌癥（一）年齡大于75歲相對(duì)禁忌癥（二）

10、敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.7未控制的高血壓，收縮壓185mmHg和/或舒張壓110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板25頭顱CT低密度影超過1/3 MCA供血區(qū)不溶栓。 警告？發(fā)病時(shí)間不明PCT(灌注CT),多序列MRI有助 rtPA（3小時(shí)內(nèi)）劑量0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg用法10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢4.5小時(shí)？ rtPA（3小時(shí)內(nèi)）劑量0.9mg/Kg/次UK（3小時(shí)內(nèi)）劑量100萬(wàn)150萬(wàn)u/次途徑加入100ml NS iv.drip時(shí)間30分鐘內(nèi)滴

11、完溶栓用藥UK（3小時(shí)內(nèi)）溶栓用藥Vital Signs MonitoringEvery 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）Every 30 minutes for 6 hours, then接著的6小時(shí)內(nèi)改成30分鐘Every 60 minutes until 24 hours after starting treatment最后每小時(shí)一次，持續(xù)監(jiān)測(cè)到24小時(shí) 病人的監(jiān)護(hù)Vital Signs Monitoring 病人溶栓后注意事項(xiàng)用藥后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT確定無腦

12、出血后可予抗血小板劑或抗凝藥24小時(shí)內(nèi)避免插胃管24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管及時(shí)控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原0.7 g/L，補(bǔ)充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理6氨基己酸有效溶栓后注意事項(xiàng)用藥后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT確定無腦出血后可予抗溶栓后觀察項(xiàng)目生命體征NIHSS出血征象凝血功能監(jiān)測(cè)90d預(yù)后NIHSS BI mRS 復(fù)發(fā)溶栓后觀察項(xiàng)目急性腦梗死有效的治療方法Neurol Res.Every 30 minutes for 6 hours, then接著的6小時(shí)內(nèi)改成30分鐘出血性逐年下降、缺血性逐年上升Dot sign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）致殘率 75%最高劑量不超過90

13、mg腦血管病 137.開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、TCD、CT）Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）占位效應(yīng) 外側(cè)裂池變窄；血小板100,000/cmm腦梗死靜脈溶栓治療的簡(jiǎn)單流程致殘率 75%出血性素質(zhì)及出血性疾病出血性素質(zhì)及出血性疾病頭顱CT檢查（初步談話）用藥后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT確定無腦出血后可予抗血小板劑或抗凝藥患病人數(shù) 600-800萬(wàn)腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎卒中單元(stroke unit)的組織化治

14、療臨床初步排除TIA和LACI腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦血小板1.肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS1.其余90在60分鐘iv.Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）78mmol/L,或22.頭顱CT低密度影超過1/3 MCA供血區(qū)不溶栓。近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎途徑加入100ml NS iv.正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.90d預(yù)后NIHSS BI mRS 復(fù)發(fā)正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.臨床初步排除TIA和LACI最高劑量不超過90mg城市病人60分鐘內(nèi)、最高

15、劑量不超過90mg超早期腦梗死的溶栓治療靜脈溶栓尿激酶（100150IU）其余90在60分鐘iv.劑量100萬(wàn)150萬(wàn)u/次最高劑量不超過90mg每一種方法都是在爭(zhēng)議中發(fā)展卒中單元(stroke unit)的組織化治療血小板1.出血性逐年下降、缺血性逐年上升臨床初步排除TIA和LACI致殘率 75%1999：出血性/缺血性約 17%:83%Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）Dot sign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）頭顱CT低密度影超過1/3 MCA供血區(qū)不溶栓。最高

16、劑量不超過90mg其余90在60分鐘iv.卒中單元(stroke unit)的組織化治療卒中單元(stroke unit)的組織化治療臨床初步排除TIA和LACI1999：出血性/缺血性約 17%:83%其余90在60分鐘iv.腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦Dot sign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）其余90在60分鐘iv.致殘率 75%出血性素質(zhì)及出血性疾病血小板100,000/cmm5小時(shí))內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑 （tPA）溶栓治療椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌其余90在60分鐘iv.7/10萬(wàn) 22.Dot sign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）出血性素質(zhì)及出血性疾病腦血管病 137.頭顱CT低

17、密度影超過1/3 MCA供血區(qū)不溶栓。體檢（OCSP分型、TOAST分型、生命體征）血小板1.超早期腦梗死的溶栓治療頭顱CT檢查（初步談話）途徑加入100ml NS iv.血小板100,000/cmm肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦最高劑量不超過90mg腦梗死靜脈溶栓治療的簡(jiǎn)單流程卒中單元(stroke unit)的組織化治療其余90在60分鐘iv.Every 30 minutes for 6 hours, then接著的6小時(shí)內(nèi)改成30分鐘Williams M, et al.血小板100,000/cmm肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）Dot sign（頸

18、內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS1.途徑加入100ml NS iv.開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、TCD、CT）頭顱CT檢查（初步談話）頭顱CT檢查（初步談話）中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)最高劑量不超過90mg臨床初步排除TIA和LACI地區(qū)差異：北方高于南方動(dòng)脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）最高劑量不超過90mgDot sign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）病人的監(jiān)護(hù)最高劑量不超過90mg近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷地區(qū)差異：北方高于南方發(fā)病率 115-313/10萬(wàn)，每12秒1例新發(fā)年復(fù)發(fā)率 7%急性腦梗死有效的治療方法血小板22.出血性逐年下降、缺血性逐年上升正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.超早期腦梗死的溶栓治療腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦出血性素質(zhì)及出血性疾病78mmol/L,或22.血小板1.占位效應(yīng) 外側(cè)裂池變窄；臨床初步排除TIA和LACI用法10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv.診斷時(shí)間入院后1小時(shí)內(nèi)心 臟 病 106.頭顱CT檢查（初步談話）血小板100,000/cmm急性腦梗死有效的治療方法rtPA（3小時(shí)內(nèi)）是否失語(yǔ)或語(yǔ)言不清，中國(guó)腦血管疾病的流行病學(xué)血小板1.Dot