胸部損傷(胸部外傷)課件

1、胸 部 損 傷胸部損傷(胸部外傷)胸部損傷(胸部外傷)當(dāng)代胸傷傷因特點(diǎn)特點(diǎn) 1：時(shí)代性1949-1966，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，和平1960-1969，越戰(zhàn)/文革胸傷特點(diǎn)，火器/鈍器傷1970-1983，和平/經(jīng)濟(jì)落后/社會(huì)安定、胸傷較少1983-1990，經(jīng)濟(jì)發(fā)展/社會(huì)活躍，創(chuàng)傷增加1990-now，車禍、建筑業(yè)和鄉(xiāng)村工業(yè)、治安環(huán)境特點(diǎn)2：社會(huì)性1990，交通事故 、工傷事故、治安事件構(gòu)成胸傷原因的 85%特點(diǎn)3：嚴(yán)重性三高：發(fā)病率升高, 高能量致傷, 多發(fā)傷比例高 返回胸部損傷(胸部外傷)當(dāng)代胸傷傷因特點(diǎn)特點(diǎn) 1：時(shí)代性返回胸部損傷(胸部外傷)胸傷總論分類病生急救胸部損傷(胸部外傷)胸傷總論分類胸部

2、損傷(胸部外傷)胸傷范疇擴(kuò)展范疇（多發(fā)傷觀點(diǎn)）橫膈損傷和胸腹聯(lián)合傷頭胸合并傷全身多發(fā)傷除外胸段脊柱傷上肢帶（肩胛與鎖骨）基本范疇頸根 - 肋緣之間兩肩關(guān)節(jié)之內(nèi)胸部損傷(胸部外傷)胸傷范疇擴(kuò)展范疇（多發(fā)傷觀點(diǎn)）基本范疇胸部損傷(胸部外傷)問題致傷原因？生命體征是否穩(wěn)定？有無威脅生命的問題需緊急處理？循環(huán)還是呼吸問題？ 如何急救處理？胸壁、胸膜腔、胸內(nèi)臟、腹部有何損傷？如何梳理思路？組織這些診斷？從而合理、系統(tǒng)地安排治療？涉及到治療結(jié)果 ？ 胸部損傷(胸部外傷)問題致傷原因？胸部損傷(胸部外傷)胸傷的分類按病因分類按傷道分類按部位分類胸部損傷(胸部外傷)胸傷的分類按病因分類胸部損傷(胸部外傷)胸傷

3、分類1：按病因分類常見原因銳器stab、鈍器blunt、火器fire-arm /gang-shot、機(jī)器machine爆震Explosive /blasting、碾壓Crush、跌倒tumble、高墜falldown交通事故 Traffic、其它 原因分類鈍傷 blunt 碾壓、跌倒 、高墜、交通事故穿入傷 penetrating 銳器、鈍器沖擊（爆震傷）impact致傷物不接觸人體，由媒質(zhì)傳遞，如氣浪/震波等沖擊人體特點(diǎn)：表面無/輕傷，深部組織重傷如廣泛肺出血ARDS復(fù)合傷 compound，例：燒-沖復(fù)合傷胸傷原因（華西研究發(fā)現(xiàn)） 交通事故 47%治安事件 29%工業(yè)外傷 18%能量高、面

4、積大、損害重。多發(fā)傷觀點(diǎn)：胸傷為一成分 90%胸部損傷(胸部外傷)胸傷分類1：按病因分類常見原因原因分類胸傷原因（華西研究發(fā)現(xiàn)常見傷因示例胸部損傷(胸部外傷)常見傷因示例胸部損傷(胸部外傷)分類2：按傷道分類開放傷 vs. 閉合傷開放傷：胸膜腔借胸壁與外界交通 類比：開放性骨折要點(diǎn)主語：胸膜腔傷道：經(jīng)胸壁與否（壁層胸膜 - 皮膚）意義：生理學(xué)、細(xì)菌學(xué)區(qū)別和聯(lián)系：鈍性和穿入傷：強(qiáng)調(diào)原因胸部損傷(胸部外傷)分類2：按傷道分類開放傷 vs. 閉合傷胸部損傷(胸部外傷)閉合傷-開放傷的特點(diǎn)和區(qū)別閉合傷 Closed胸腔-外界交通非經(jīng)胸壁損傷機(jī)制復(fù)雜、診斷困難多為挫傷、挫裂傷損傷面廣，合并傷多見多有肋骨

5、折危害因素：鈍傷所致水腫傷情恢復(fù)較慢（天）多不需手術(shù)死亡較晚，循環(huán)呼吸衰竭開放傷 Open胸腔借胸壁通向外界損傷機(jī)制清楚、診斷較易多為組織器官裂傷損傷面窄，合并傷較少 可無肋骨折危害因素：裂傷所致出血傷情進(jìn)展快（小時(shí)）需手術(shù)者相對(duì)多死亡早，失血性休克胸部損傷(胸部外傷)閉合傷-開放傷的特點(diǎn)和區(qū)別閉合傷 Closed開放傷 Ope分類3：按損傷器官分類胸傷每個(gè)器官的損傷，其基本病理，進(jìn)一步細(xì)分：骨折 Fracture 左右何肋、單根/多根、單處/多處挫傷 Contusion 胸壁軟組織、肺、心肌挫傷裂傷 rupture 皮膚軟組織挫/裂傷、肺裂傷、支氣管斷裂、心臟破裂或乳頭肌-腱索斷裂、膈破裂穿

6、孔 perforation / rupture 室間隔穿孔從而構(gòu)成一套完整的胸傷診斷系統(tǒng)（提綱挈領(lǐng)）不會(huì)遺漏、邏輯清楚、身臨其境胸壁損傷胸膜腔損傷胸部臟器損傷返回胸部損傷(胸部外傷)分類3：按損傷器官分類胸傷胸壁損傷胸膜腔損傷胸部臟器損傷返回其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性 / 進(jìn)行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化原因分類傷道分類部位分類主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等胸部損傷(胸部

7、外傷)其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（病 理 學(xué)病理解剖學(xué)：器官病理病理生理學(xué)：四大改變胸部損傷(胸部外傷)病 理 學(xué)胸部損傷(胸部外傷)器官病理1 ：胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷挫裂傷骨性胸廓損傷肋骨折：?jiǎn)蝹?cè):單根單處、多根單處、多根多處(梿枷胸)雙側(cè)和雙測(cè)多發(fā)性胸骨折：胸部損傷(胸部外傷)器官病理1 ：胸壁傷胸壁軟組織傷：骨性胸廓損傷胸部損傷(胸部血胸定義：血液進(jìn)入密閉胸膜腔（胸膜、負(fù)壓變化同上）計(jì)量：400cc 1500cc 時(shí)間進(jìn)程：早期(單純/活動(dòng)性)-后期(凝固性)-晚期(機(jī)化)血?dú)庑兀? 血胸 + 氣胸器官病理2：胸膜腔損傷上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜

8、1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜氣胸 定義：氣體漏入密閉胸膜腔臟層-壁層胸膜分離負(fù)壓減少/消除/逆轉(zhuǎn)計(jì)量： 30% 60% 分類：?jiǎn)渭?開放-張力胸部損傷(胸部外傷)血胸器官病理2：胸膜腔損傷上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜氣器官病理3：胸內(nèi)臟器傷肺損傷肺挫裂傷( 肺實(shí)質(zhì)）照片圖支氣管裂傷（肺間質(zhì)）示意圖心臟損傷-挫/裂傷 （昔稱血心包） 心外壁損傷（心臟破裂）分期（時(shí)間進(jìn)程）： 亞臨床期 sub clinical臨床期（分型）瀕死期 心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷乳頭肌/腱索斷裂、室間隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部損傷(胸部外傷)器官病理3：胸內(nèi)臟器傷肺損傷失血休克型胸部損傷(胸部外傷)器官病理4：

9、胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合并胸腹損傷，屬于多發(fā)傷。其中胸腹多發(fā)傷 / 胸腹聯(lián)合傷定義問題、出血問題頭胸多發(fā)傷呼吸困難問題胸傷伴長骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念糾正：多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一定傷因:多個(gè)區(qū)域損傷。胸腹多發(fā)傷復(fù)合傷：不同傷因:多種性質(zhì)損傷。燒沖復(fù)合傷胸部損傷(胸部外傷)器官病理4：胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）胸部損FES：長骨折及髓腔內(nèi)固定的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率1%，發(fā)病快無預(yù)兆，病死率20% ，急性期過后恢復(fù)佳，常無后遺癥。關(guān)鍵是預(yù)防和早期診治。原因：骨髓腔壓增高，使髓腔內(nèi)脂等成分溢入血循環(huán)造成栓塞，累及肺腦。避免髓腔高壓能預(yù)防。預(yù)防：

10、骨折后早期外固定，當(dāng)日內(nèi)固定可減少脂滴釋放中空/免擴(kuò)髓的髓內(nèi)針/開槽的假體柄必須擴(kuò)髓時(shí)，髓腔挫每進(jìn)3-4cm即拔出，負(fù)壓抽吸溢脂創(chuàng)傷后脂肪栓綜合征 FES返回胸部損傷(胸部外傷)FES：長骨折及髓腔內(nèi)固定的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率1%，發(fā)病快無暴力高溫振動(dòng)暴力多發(fā)傷復(fù)合傷概念，區(qū)別多發(fā)傷 vs 復(fù)合傷返回胸部損傷(胸部外傷)暴力高溫振動(dòng)暴力多發(fā)傷復(fù)合傷概念，區(qū)別多發(fā)傷 vs 復(fù)合傷返病理生理變化基本改變胸壁軟化負(fù)壓變化（單/雙側(cè)）原因: 胸壁軟化/開放 胸腔氣液表現(xiàn): 負(fù)壓減低(負(fù)壓) 負(fù)壓消失(零壓) 負(fù)壓逆轉(zhuǎn)(正壓)肺部變化心臟變化病生要點(diǎn)胸壁浮動(dòng)肺部壓縮縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流靜脈回流心包填塞（阻流）

11、創(chuàng)傷性窒息（逆流）創(chuàng)傷濕肺心包填塞胸部損傷(胸部外傷)病理生理變化基本改變病生要點(diǎn)胸部損傷(胸部外傷)診斷方法1癥狀體征：胸痛（100%）多無特殊診斷價(jià)值，但為緊急處理的導(dǎo)向呼吸困難，咯血壓痛。擠壓征、骨擦感傷口和吸吮音。探測(cè)傷道、內(nèi)臟投影區(qū)皮下氣腫。早期部位胸壁浮動(dòng)。氣管偏移。奇脈、Becks三聯(lián)征外傷史癥狀體征診斷性胸穿 ( +輔檢 ? )胸部損傷(胸部外傷)診斷方法1癥狀體征：外傷史癥狀體征診斷性胸穿 ( +輔檢 ?診斷方法2輔助檢查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：體位和盲區(qū)、off-supervisionUltrasound用于心包-心臟傷、胸液早期價(jià)值不大、off-sup

12、ervision Diagnostic Puncture（重點(diǎn)）迅速準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)可反復(fù)不搬動(dòng)、under-supervision胸部損傷(胸部外傷)診斷方法2輔助檢查胸部損傷(胸部外傷)診斷方法3特殊的針對(duì)性檢查超聲 TTE / TEE：血胸、心血管損傷肌鈣蛋白 cTn I / T ：心肌挫傷血管影像 DSA / CTA / MRA ：損傷性主動(dòng)脈瘤支氣管碘油 / 內(nèi)鏡：支氣管斷裂檢查禁忌早期傷員，盡量不要外送檢查不穩(wěn)定者，絕對(duì)避免外送檢查胸部損傷(胸部外傷)診斷方法3特殊的針對(duì)性檢查胸部損傷(胸部外傷)胸 傷 急 救有無威脅生命的問題存在？如有搶救程序ABC心肺復(fù)蘇CPR & 急診室剖胸術(shù)有無

13、病情不穩(wěn)定，診察思路（流程圖）救治初定、后續(xù)處理（穿刺引流手術(shù)）ERT胸部損傷(胸部外傷)胸 傷 急 救有無威脅生命的問題存在？如有ERT胸部損傷急救程序 (A-B-C-)A-airway, 開通呼吸道清理氣道氣管插管B-breath, 恢復(fù)胸壁完整性和/呼吸動(dòng)作關(guān)閉傷口，將開放傷變?yōu)殚]合傷 緊急減壓、內(nèi)外固定人工呼吸C-circulation, 維持循環(huán)心臟復(fù)蘇（必要時(shí)ERT）補(bǔ)充容量，抗休克Needle Thoracotomy 返回胸部損傷(胸部外傷)急救程序 (A-B-C-)A-airway, 開通呼吸道N心肺復(fù)蘇技術(shù)要點(diǎn)胸外復(fù)蘇頭部過伸，開口捏鼻口對(duì)口人工呼吸胸外心臟按摩（圖）開胸復(fù)蘇

14、 /ERT胸內(nèi)心臟按摩氣管插管內(nèi)通氣療效判定返回胸部損傷(胸部外傷)心肺復(fù)蘇技術(shù)要點(diǎn)胸外復(fù)蘇返回胸部損傷(胸部外傷)急診室剖胸術(shù) ERT, Emergency Room Thoracotomy指征胸心刀傷瀕死 / 胸傷失血休克 ( sBP80 mmHg ) 要點(diǎn)氣管插管和消毒切開同時(shí)進(jìn)行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補(bǔ)充返回胸部損傷(胸部外傷)急診室剖胸術(shù) ERT, Emergency Room Tho胸部損傷的急診室處理五年制書P. 334胸傷急診室處理思路急救思路- 總圖胸部損傷(胸部外傷)胸部損傷的急診室處理五年制書胸傷急診室處理思路急救思路- 總急

15、救思路 ：生命體征，穩(wěn)定與否？胸部損傷(胸部外傷)急救思路 ：生命體征，穩(wěn)定與否？胸部損傷(胸部外傷)思路 ：不穩(wěn)定 (血壓)胸部損傷(胸部外傷)思路 ：不穩(wěn)定 (血壓)胸部損傷(胸部外傷)思路：不穩(wěn)定 (呼吸)胸部損傷(胸部外傷)思路：不穩(wěn)定 (呼吸)胸部損傷(胸部外傷)治療措施（進(jìn)一步專科治療）前述的急救為暫時(shí)保存生命贏得時(shí)間下一步，關(guān)鍵治療包括：胸穿 （展開、跳過） 引流 （展開、跳過） 手術(shù) （展開、跳過） 胸部損傷(胸部外傷)治療措施（進(jìn)一步?？浦委煟┣笆龅募本葹闀簳r(shí)保存生命贏得時(shí)間胸1.胸穿：thoracic accupuncture（1）指征診穿（疑有氣液）治療（較多氣液、急性膿

16、胸1000ml/d)、支氣管胸膜瘺、食道吻合瘺 剖胸術(shù)后（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟： 消毒鋪巾局麻、肋隙中間分離、插管固定連接（4）裝置：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶（落差、動(dòng)度、調(diào)壓）返回胸部損傷(胸部外傷)2.胸腔引流thoracic water-sealed d閉式引流操作胸部損傷(胸部外傷)閉式引流操作胸部損傷(胸部外傷) 水封瓶波動(dòng)度cm35/810落差60cm深度3cm普通的胸腔閉式引流胸部損傷(胸部外傷)波動(dòng)度cm落差深度普通的胸腔閉式引流胸部損傷(胸部外傷)水封瓶調(diào)壓瓶持續(xù)漏氣：增加-調(diào)壓瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引負(fù)壓裝置或吸引機(jī)漏氣多閉式引流+負(fù)壓吸引胸部損傷(胸部外傷)

17、調(diào)壓瓶持續(xù)漏氣：負(fù)壓裝置或吸引機(jī)漏氣多閉式引流+負(fù)壓吸引液多加容量瓶雙瓶引流水封瓶容量瓶胸部損傷(胸部外傷)液多加容量瓶雙瓶引流容量瓶胸部損傷(胸部外傷)三瓶負(fù)壓吸引水封瓶容量瓶調(diào)壓瓶負(fù)壓裝置或吸引機(jī) 20 cm H2O胸部損傷(胸部外傷)三瓶負(fù)壓吸引容量瓶調(diào)壓瓶負(fù)壓裝置或吸引機(jī) 20 cm H2胸腔引流管：護(hù)理 & 撥管指征護(hù)理原則：觀察：1是否通暢，2標(biāo)記液面，3記錄液量、性狀護(hù)理：1理順管路，2疏通管口換瓶：1無菌操作，2防止漏氣撥管指征：引流完成（2448Hr后氣液流盡或液體10%特征胸壁浮動(dòng) + 反常呼吸：呼吸困難的重要原因早期不明顯。疼痛肌痙攣，易延診110天，延誤率20%病生和治

18、療存在爭(zhēng)議胸部損傷(胸部外傷)連枷胸鈍性胸傷中，多肋多段/胸骨折，胸部損傷(胸部外傷)胸壁浮動(dòng)生理和治療上的爭(zhēng)議多數(shù)學(xué)者：連枷胸不存在“擺動(dòng)氣” ，呼吸窘迫與缺氧的原因不是擺動(dòng)氣流而是肺挫傷開放性氣胸“擺動(dòng)氣”不存在爭(zhēng)議雙方：呼吸困難由肺挫傷引起，是呼吸窘迫與低氧血癥的原因臨床部分呼吸窘迫-低氧血癥，與肺挫傷程度不一致，而與反常呼吸程度一致因此不否認(rèn)大范圍胸壁軟化時(shí)，反常呼吸可減少肺通氣量，成為呼吸窘迫與低氧血癥的重要原因胸部損傷(胸部外傷)胸壁浮動(dòng)生理和治療上的爭(zhēng)議多數(shù)學(xué)者：連枷胸不存在“擺動(dòng)氣” 因此，連枷胸治療爭(zhēng)議固定胸壁。連枷胸重要手段：牽引固定與內(nèi)固定。實(shí)驗(yàn)/臨床證明，胸壁穩(wěn)定可明顯

19、改善通氣糾正缺氧，內(nèi)固定患者早期下床，減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間。非固定法。這類作者以連枷胸不存在“擺動(dòng)氣”，認(rèn)為反常呼吸的強(qiáng)弱決定于肺挫傷程度，而呼吸窘迫-低氧血癥是肺挫傷所致。機(jī)械通氣。目的是糾正缺氧而非內(nèi)固定。當(dāng)呼吸困難加重，吸氧后PaO26.67KPa考慮ARDS,單純連枷胸不必呼吸機(jī)內(nèi)固定，效果不明顯。胸部損傷(胸部外傷)因此，連枷胸治療爭(zhēng)議固定胸壁。連枷胸重要手段：牽引固定與內(nèi)固創(chuàng)傷性窒息traumatic asphyxia胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息traumatic asphyxia胸部損傷(胸部創(chuàng)傷性窒息 traumatic asphyxia傷因：鈍性暴力：胸閉合傷（高墜/塌方

20、/倒塌/擠壓）其他原因：靜脈高壓-偶見機(jī)理：強(qiáng)力擠壓-胸壓驟增聲門突閉-胸壓驟增-心脈壓迫-靜脈無瓣-血液逆流-毛管破裂表現(xiàn)：表現(xiàn)在外、危害在內(nèi)外：上腔區(qū)皮膚粘膜內(nèi)：顱內(nèi)靜脈、肺內(nèi)靜脈下腔靜脈系靜脈有瓣膜胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息 traumatic asphyxia傷因：下腔靜創(chuàng)傷性窒息機(jī)理驅(qū)逐胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息機(jī)理驅(qū)逐胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息體征胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息體征胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息合并癥觀察處理表現(xiàn)/意義。上半身: 皮膚瘀斑/粘膜血點(diǎn)神經(jīng)系：眼底、失聰、煩躁腦水腫肌痙攣呼吸系：肺挫傷缺氧發(fā)紺ARDS單純創(chuàng)傷窒息：觀察,對(duì)癥=半臥+吸氧+限液

21、皮膚粘膜淤斑：無須處理, 23周消退合并傷抗休克+血?dú)庑?開顱剖腹肺挫傷=無需治療/呼衰維護(hù)呼吸循環(huán)偶有壓力移除后心跳驟停，搶救胸部損傷(胸部外傷)創(chuàng)傷性窒息合并癥觀察處理表現(xiàn)/意義。上半身: 皮膚瘀斑/粘膜氣胸和血胸返回胸部損傷(胸部外傷)氣胸和血胸返回胸部損傷(胸部外傷)氣胸（Pneumothorax）概述氣體來源肺破裂、氣管支氣管破裂胸壁破裂食管破裂氣胸分類按積氣位置分：游離氣胸、包裹氣胸（胸膜粘連）案胸內(nèi)壓力分：閉合性、開放性、張力性胸部損傷(胸部外傷)氣胸（Pneumothorax）概述氣體來源胸部損傷(胸部外氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性開放性張力性氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺

22、破口狀態(tài)肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續(xù)開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進(jìn)不出胸內(nèi)壓力負(fù)壓減弱負(fù)壓消失負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動(dòng),殘氣對(duì)流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點(diǎn)輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點(diǎn)胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補(bǔ)緊急減壓,引流/手術(shù)胸部損傷(胸部外傷)氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性開放性張力性氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/閉合性氣胸CXR返回胸部損傷(胸部外傷)閉合性氣胸CXR返回胸部損傷(胸部外傷)閉合性氣胸CXR胸部損傷(胸部外傷)閉合性氣胸CXR胸部損傷(胸部外傷)開放性氣胸CXR返回胸部損傷(胸部外傷)開放性氣胸CXR返回胸部損傷(

23、胸部外傷)Multiple ribs fractures with Chest open by a large wound胸部損傷(胸部外傷)Multiple ribs fractures with 張力性氣胸CXR返回胸部損傷(胸部外傷)張力性氣胸CXR返回胸部損傷(胸部外傷)血胸 Hemothorax血胸來自三系、預(yù)后相關(guān)肺血管出血血壓低可自止引流法治愈率 50%體循環(huán)出血血壓高難自止常需手術(shù) （ORT）心臟大血管出血壓力高管腔大出血兇猛迅速出現(xiàn)失血性休克循環(huán)衰竭必須立即破胸手術(shù)搶救（ ERT ）返回胸部損傷(胸部外傷)血胸 Hemothorax血胸來自三系、預(yù)后相關(guān)返回胸部損血胸：病理生

24、理循環(huán)系統(tǒng) 血容量喪失失血性休克（單純/進(jìn)行）呼吸系統(tǒng) 肺部受壓，通氣障礙胸腔積血 凝固極化感染血胸分期（下頁）胸部損傷(胸部外傷)血胸：病理生理循環(huán)系統(tǒng) 胸部損傷(胸部外傷)血胸分期出血期（急性血胸 ）早期單純（靜止）性血胸進(jìn)行（活躍）性血胸凝固機(jī)化期凝固期血胸（后期）機(jī)化期血胸（晚期）血胸感染膿胸胸部損傷(胸部外傷)血胸分期出血期（急性血胸 ）早期胸部損傷(胸部外傷)血胸分型類型的概念：?jiǎn)渭冃匝兀x，來源進(jìn)行性血胸，含義，來源，特征量的概念（不精確）少中大量 肋膈角園鈍-膈頂-肺門-上肺野血胸的計(jì)量 1500胸部損傷(胸部外傷)血胸分型類型的概念：胸部損傷(胸部外傷)血胸表現(xiàn)胸傷史癥狀

25、體征失血體征呼吸體征循環(huán)體征胸部損傷(胸部外傷)血胸表現(xiàn)胸傷史胸部損傷(胸部外傷)血胸 CXR急癥情況下，慎用表現(xiàn)肋隔角變化胸腔透光度變化氣液面位置、低位站位- 肋膈角、氣液面平臥- 脊旁溝、不易顯示單純血胸伴氣胸張力性血胸胸部損傷(胸部外傷)血胸 CXR急癥情況下，慎用單純血胸伴氣胸張力性血胸胸部損傷診斷實(shí)務(wù) 需要回答的問題急診期。是否血胸 診斷性穿刺早期。是否活躍出血（重點(diǎn)） 體征：HR、P、BP ，進(jìn)行性/反復(fù)性下降 化驗(yàn)：Hb Ct 進(jìn)行性降低 X 光：陰影 / 液面，進(jìn)行性擴(kuò)大 引流：200l3Hr 或 34ml/ （kg h) 后期。是否感染 時(shí)間長短 體溫有無 血象高低（紅白比例

26、：由500:1升到 100:1 ） 胸穿查常規(guī)及培養(yǎng)胸部損傷(胸部外傷)診斷實(shí)務(wù) 需要回答的問題急診期。是否血胸 診斷性穿進(jìn)行性血胸表現(xiàn)體征：血胸者血壓脈搏不穩(wěn)定，進(jìn)行性惡化化驗(yàn)：Hb, RBC, 進(jìn)行性下降檢查：X-Ray 胸腔液體/陰影范圍持續(xù)增大治療反應(yīng)：輸血輸液無法維持 / 或反復(fù)下降引流：200ml X 3Hr，34ml/ (kg. h)胸部損傷(胸部外傷)進(jìn)行性血胸表現(xiàn)體征：血胸者血壓脈搏不穩(wěn)定，進(jìn)行性惡化胸部損傷血胸治療指征胸穿指征： 小量，靜止性引流指征： 中量，靜止性手術(shù)指征： 大量、進(jìn)行性進(jìn)行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）膿胸引流纖維剝除（晚期）方法：剖胸探查、清

27、創(chuàng)引流電視胸腔鏡:凝固性血胸、感染性血胸胸部損傷(胸部外傷)血胸治療指征胸穿指征： 小量，靜止性胸部損傷(胸部外傷)胸 部 臟 器 傷肺部損傷心臟損傷胸部損傷(胸部外傷)胸 部 臟 器 傷肺部損傷胸部損傷(胸部外傷)肺部損傷的分類肺實(shí)質(zhì)損傷肺挫傷（以及ARDS）肺裂傷（以及氣胸）肺間質(zhì)損傷氣管斷裂支氣管斷裂胸部損傷(胸部外傷)肺部損傷的分類肺實(shí)質(zhì)損傷胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷意義：多為強(qiáng)大暴力，故常伴多發(fā)傷廣泛肺挫傷，死率14%40%。蔣耀光：成人5%25%特征：咯血胸片云霧狀斑片影嚴(yán)重者ARDS胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷意義：胸部損傷(胸部

28、外傷)肺挫傷發(fā)病機(jī)理與病理生理發(fā)病機(jī)理：強(qiáng)大暴力-胸壁下陷胸徑縮小胸壓增高-肺出血水腫減壓瞬間-胸內(nèi)負(fù)壓-肺重復(fù)損傷病理生理：ALI & ARDS肺挫傷-血漿與細(xì)胞滲出-創(chuàng)傷性濕肺順應(yīng)性- 彌散距離-換氣障礙-低氧血癥。損傷肺泡與正常肺泡混雜分布，氣壓傷保護(hù)性肺通氣胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷發(fā)病機(jī)理與病理生理發(fā)病機(jī)理：強(qiáng)大暴力-胸壁下陷胸肺挫傷：早期診斷胸傷史+表現(xiàn)+胸片浮動(dòng)胸壁提示肺挫傷三大特征：呼吸困難，咯血，濕啰伴隨癥狀：缺氧紫紺心速、低血壓胸片肺野斑點(diǎn)浸潤融合，或雙側(cè)大量浸潤胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷：早期診斷胸傷史+表現(xiàn)+胸片胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷治療處理并發(fā)癥呼吸窘迫征ARDS

29、, adult resp. distress syndrome診斷：呼吸困難換氣障礙的血?dú)猱惓Ｌ幚恚合蘧аa(bǔ)膠、利尿、激素、呼吸機(jī)深入討論連枷胸肺挫傷ARDS胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷治療處理并發(fā)癥呼吸窘迫征ARDS, adult r肺挫傷:治療肺挫傷治療，現(xiàn)未統(tǒng)一看法肺挫傷非單一病變，治療應(yīng)有所偏重。偏誰？連枷胸？ARDS？肺挫傷的本身？肺本身局限挫傷：無需特殊；合并傷威脅生命應(yīng)早處理廣泛挫傷：消除肺水、處理并發(fā)癥：低氧 /ARDS并發(fā)癥處理胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷:治療肺挫傷治療，現(xiàn)未統(tǒng)一看法并發(fā)癥處理胸部損傷(胸部肺挫傷：治療總原則有效止痛利于咳嗽清除氣道，早作氣切機(jī)械通氣：PEEP促復(fù)

30、肺張、改善供氧廣泛連枷胸?zé)o肺挫傷無需呼吸機(jī)補(bǔ)血容消肺水：限鈉保膠+強(qiáng)心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-濕啰，動(dòng)態(tài)調(diào)整肺泡消炎+激素活化胸部損傷(胸部外傷)肺挫傷：治療總原則有效止痛利于咳嗽胸部損傷(胸部外傷)呼吸窘迫綜合征 ARDSARDS是繼發(fā)性的特殊呼衰發(fā)于休克、重傷、感染、心肺再灌注過程傷后 48Hr 出現(xiàn)的急性呼衰換氣障礙的呼衰：進(jìn)行性呼吸困難，頑固低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，雙肺浸潤傷死者中 ARDS 構(gòu)成比1/3伴感染時(shí) ARDS 發(fā)生率 38%78%胸部損傷(胸部外傷)呼吸窘迫綜合征 ARDSARDS是繼發(fā)性的特殊呼衰胸部損傷(ARDS:主要病理生理（略）毛血管內(nèi)皮損傷，透性增

31、加，肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低。肺泡萎縮，彌散降低，換氣障礙。功能分流，肺毛細(xì)血管流經(jīng)時(shí)間縮短（正常0.7秒），肺泡靜脈血得不到充分氧合，加之支氣管阻力加大，肺解剖分流-靜脈血摻雜，導(dǎo)致肺氧儲(chǔ)減少。肺間質(zhì)與肺泡水腫：細(xì)胞積聚釋放氧自由基、蛋白酶、脂代產(chǎn)物肺泡毛血管透性增加。肺表面活性物減少或失活，肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮，肺水腫，出血，而產(chǎn)生大片肺不張。胸部損傷(胸部外傷)ARDS:主要病理生理（略）毛血管內(nèi)皮損傷，透性增加，肺表面ARDS治療機(jī)械通氣作用：呼吸支持、改善通氣，保證氧供。指征（ARDS出現(xiàn)心肺腦癥狀）：呼吸困難, 副呼吸肌肉活躍（肺）微循環(huán)障礙，四肢厥冷和紫紺（心）中樞抑制

32、，煩燥昏迷（腦）胸部損傷(胸部外傷)ARDS治療機(jī)械通氣胸部損傷(胸部外傷)ARDS:機(jī)械通氣方法間隙指令通氣（IMV）+ PEEPIMV- 鍛練呼吸肌PEEP-保肺擴(kuò)張保護(hù)性通氣：低潮氣 + PEEP既預(yù)防肺不張又減少 通氣肺泡傷 急性肺損傷ALI概念俯臥通氣。每2小時(shí)仰、俯臥交替臨床常見：背部啰音，呼吸音差俯臥：提高背部肺通氣，利于排痰，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，改善缺氧。其他：反比通氣，液體通氣等胸部損傷(胸部外傷)ARDS:機(jī)械通氣方法間隙指令通氣（IMV）+ PEEP胸部ARDS: 其他治療控制液量，排出肺水液體略欠，總量1月為慢性氣管支氣管斷裂氣管、支氣管損傷病人在渡過急性期、

33、進(jìn)入慢性期，逐漸發(fā)病部分病人傷后數(shù)年才診為氣管支氣管斷裂胸部損傷(胸部外傷)病理生理3因此，形成病程分期胸部損傷(胸部外傷)臨床表現(xiàn)外傷史車禍，擠壓、墜落傷，醫(yī)源傷史癥狀急性氣道梗阻，呼吸困難咳痰帶血?；驘o咯血但咳嗽無力管-肺不連：失氣槍咳嗽無力，失連續(xù)血痰難排張力性氣胸，縱隔/皮下氣腫完全性支氣管斷裂者尤為明顯胸部損傷(胸部外傷)臨床表現(xiàn)外傷史胸部損傷(胸部外傷)氣管損傷（tracheal injury）鈍傷頸暴力喉分離/氣管斷裂/軟骨環(huán)破壞胸骨折斷端后移胸內(nèi)氣管撕裂穿透?jìng)仡i氣管部分/完全斷裂合并頸椎、甲狀腺、食管、大血管損傷胸部損傷(胸部外傷)氣管損傷（tracheal injury）鈍

34、傷胸部損傷(胸部氣管損傷的臨床表現(xiàn)鈍性氣管損傷原發(fā)傷：胸骨骨折/頸部挫傷漏氣：咳喘、窒息、嘶啞、氣腫(頸/縱隔)出血：咯血穿透性氣管損傷原發(fā)傷道：頸胸傷道/彈道漏氣：吸吮氣體、氣腫(頸/縱隔)出血：咯血胸部損傷(胸部外傷)氣管損傷的臨床表現(xiàn)鈍性氣管損傷胸部損傷(胸部外傷)氣管損傷的治療緊急氣管插管,阻止墜積，恢復(fù)氣道斷端回縮，頸部低位橫切，鉗住遠(yuǎn)端插入插管困難，纖鏡引導(dǎo)血痰未盡，忌用肌松修補(bǔ)吻合管壁挫傷，切除 24 氣管環(huán)，再作吻合胸部損傷(胸部外傷)氣管損傷的治療緊急氣管插管,阻止墜積，恢復(fù)氣道胸部損傷(胸部支氣管斷裂（單側(cè)）分型型：主支氣管，裂口通胸腔，立即氣胸型：主支氣管，裂口在縱隔，無

35、氣胸難以早診。約占1/3無氣胸型：支氣管斷裂支氣管胸膜瘺、膿氣胸狗尾續(xù)貂胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂（單側(cè)）分型型：主支氣管，裂口通胸腔，立即氣胸胸支氣管斷裂診斷1 X線檢查縱隔氣腫頸胸椎側(cè)位，椎前透光帶，最早最可靠張力氣胸肺下垂征失去支氣管懸吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般氣胸，肺萎于肺門區(qū)氣影折斷CT支氣管角扭曲、氣柱中斷，管周積氣胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂診斷1 X線檢查縱隔氣腫胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂診斷2漏氣不止胸引持續(xù)大量溢氣；負(fù)壓吸引呼吸困難加重纖鏡定位確診和定位價(jià)值，治療主要依據(jù)，盡快鏡檢慢性斷裂病史回顧支氣管狹窄-肺炎-肺不張CXR-CT-纖鏡-碘油胸部損傷(胸部外

36、傷)支氣管斷裂診斷2漏氣不止胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的救治急救處置保持呼吸道通暢胸膜腔和縱膈減壓經(jīng)上述處理較小裂口1厘米，可漸停止漏氣而自愈否則手術(shù)治療首先需保持呼吸道通暢、糾正休克和緩解張力性氣胸。胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的救治急救處置胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的急診手術(shù)指征張力性氣胸，引流-吸引，缺氧加重插管通氣，張力性氣胸、皮下/縱膈氣腫加重胸腔引流持續(xù)大量溢氣。時(shí)機(jī)：及時(shí)開胸，尋找修復(fù)支氣管斷裂早期手術(shù)可迅速恢復(fù)生理功能，遠(yuǎn)期效好可免晚期瘢痕狹窄-感染-斷端回縮粘連胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的急診手術(shù)指征胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的手術(shù)步驟麻醉 麻醉前行胸腔閉式

37、引流。雙腔氣管插管開左胸可選細(xì)長單腔管直至右主支氣管術(shù)中保持呼吸通暢和供氧，觀察呼吸循環(huán)體位和切口 側(cè)臥斷裂側(cè)或氣胸側(cè)后外切口第5-6肋床進(jìn)胸胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的手術(shù)步驟麻醉 胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的修補(bǔ)吻合探查發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫，破口冒氣、鼓肺增多、捫及斷端縱切胸膜、顯露破口、斷端斷端修剪、修復(fù)吻合裂口斷端，間斷縫合/對(duì)端吻合，粘膜對(duì)齊吻合口處理避免扭曲、張力；帶蒂胸膜片包埋伴廣泛肺挫裂，肺葉/全肺切除胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂的修補(bǔ)吻合探查發(fā)現(xiàn)胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂術(shù)后治療保持呼吸道通暢及時(shí)排痰，氣管內(nèi)濕化和用藥肺不張，可行纖支鏡檢吸痰保持引流通暢，促進(jìn)肺復(fù)張抗生

38、素防治感染胸部損傷(胸部外傷)支氣管斷裂術(shù)后治療保持呼吸道通暢胸部損傷(胸部外傷)慢性支氣管斷裂的治療適時(shí)手術(shù)切除狹窄、重建氣道、使肺復(fù)張成功關(guān)鍵殘端顯露與游離肺能否復(fù)張吻合技術(shù)胸部損傷(胸部外傷)慢性支氣管斷裂的治療適時(shí)手術(shù)胸部損傷(胸部外傷)心臟損傷心肌挫傷和挫裂傷心臟破裂或心臟刀傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷胸部損傷(胸部外傷)心臟損傷胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷原因車禍、高墜等發(fā)生率車禍致胸閉合傷中，心肌挫傷達(dá) 16%76 %返回胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷原因返回胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥無癥狀、或心悸胸痛心絞痛近期并發(fā)癥：隱匿/致命性心律失常，潛伏23天心力衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)

39、癥：數(shù)天數(shù)年后出現(xiàn)心悸萎縮、壞死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘連胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷：診斷和監(jiān)護(hù)診斷方法心電圖血清酶學(xué) 心肌核素顯像TTE/TEE單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層監(jiān)測(cè)ICU內(nèi)監(jiān)測(cè) ECG、血流動(dòng)力學(xué)、酶學(xué)共 24hr。如為（ - ） 24小時(shí)后停監(jiān)測(cè)（ + ）作UCG或心肌核素，至確診或穩(wěn)定（ ? ）冠心病史者持續(xù)監(jiān)測(cè)，至酶學(xué)除外心梗胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷：診斷和監(jiān)護(hù)診斷方法胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療按照癥狀，對(duì)癥處理糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，作心包穿刺或劍突下開窗引流活躍出

40、血者，剖胸探查止血度過4072小時(shí)后，應(yīng)長期隨訪胸部損傷(胸部外傷)心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療胸部損傷(胸部外心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂)發(fā)生率心臟破裂 / 車禍傷=10%15%破裂部位最常見右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見（壁?。┐婊盥视倚钠屏?8%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回胸部損傷(胸部外傷)心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂)發(fā)生率返回胸部損傷(胸部外傷)心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂)警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容效果不顯著；胸管提示活動(dòng)性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影擴(kuò)大縱隔增寬者。均應(yīng)警惕。預(yù)后：鈍傷心破裂?，F(xiàn)場(chǎng)死亡，但存

41、活30分鐘以上者，快速診治可能存活。休克10分鐘內(nèi)救活者可完全康復(fù)，30分鐘以上者常遺留腦損害。胸部損傷(胸部外傷)心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂)警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容臨床表現(xiàn)心臟填塞 / 大出血（視心包完整與否）多發(fā)傷可掩蓋心臟傷剖胸手術(shù)（ERT / ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修補(bǔ)心臟心臟填塞者，先作心包開窗約10%的心臟破裂需體外循環(huán)修補(bǔ)心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂)胸部損傷(胸部外傷)臨床表現(xiàn)心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂)胸部損傷(胸部外傷)心臟刀刺傷 heart stab 銳器傷心臟破裂 penetrating rupture穿透性心臟損傷penetrating car

42、diac injury返回胸部損傷(胸部外傷)心臟刀刺傷 heart stab 銳器傷心臟破裂 pene致傷原因火器（貫通傷） 、銳器（盲管傷）醫(yī)源性損傷好發(fā)的穿透部位右室、左室、右房、左房、間隔、瓣膜胸部損傷(胸部外傷)致傷原因胸部損傷(胸部外傷)影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時(shí)間長短。心包裂口大小 引流情況出血速度心包填塞型失血休克型傷后時(shí)間長短 出血量亞臨床期(型) 臨床期 瀕死期(型)臨床型 = 傳統(tǒng)分型胸部損傷(胸部外傷)影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時(shí)間長短。臨床型 = 傳統(tǒng)臨床期表現(xiàn)心包填塞型：致傷物和致傷動(dòng)能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)心搏微弱

43、、動(dòng)脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動(dòng)能較大，心包裂口較大失血性休克。裂口不易凝塊阻塞，血液大量流入胸腔即使解壓控制出血，也難糾正休克，搶救成功率較低胸部損傷(胸部外傷)臨床期表現(xiàn)心包填塞型：胸部損傷(胸部外傷)補(bǔ)充分型 1：亞臨床期表現(xiàn)亞臨床型心臟破裂概念：時(shí)間短、表現(xiàn)輕意義：失察而延誤，放回而貽誤要點(diǎn)：避免失察、留下觀察、少去檢查、適時(shí)探查相關(guān)處理觀察劍突下探查胸部損傷(胸部外傷)補(bǔ)充分型 1：亞臨床期表現(xiàn)亞臨床型心臟破裂胸部損傷(胸部外傷亞臨床期劍突下心包探查術(shù)指征亞臨床型心臟刀傷方法手術(shù)室局麻下進(jìn)行 術(shù)后疑心包填塞監(jiān)護(hù)室內(nèi)床旁進(jìn)行胸部損傷(胸部外傷)亞臨床期劍突下心包探查術(shù)指征胸部損傷(胸部外傷)補(bǔ)充分型2：瀕死期表現(xiàn)瀕死型（ 瀕死 死亡）生命體征極其微弱、部分消失、剛剛消失刻不容緩已無時(shí)間送手術(shù)室相關(guān)處理分秒必爭(zhēng)ERT胸部損傷(胸部外傷)補(bǔ)充分型2：瀕死期表現(xiàn)瀕死型（ 瀕死 死亡）胸部損傷(急診室剖胸術(shù) ERT指征1（此點(diǎn)共識(shí)）胸心刀傷，瀕死 /重度休克 ( sBP70 mmHg ) 要點(diǎn)氣管插管、消毒切開，同時(shí)進(jìn)行切口選擇左四肋